家庭式非藥物干預方案對學齡期患兒及其父母術前焦慮干預效果的Meta分析

鐘宇豪,蒙 藝,王曉蕾

(1.重慶工商大學 法學與社會學學院,重慶 400067;2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院 眼科,重慶 400038)

0 前言

手術是現代醫學治療的重要手段,然而手術伴隨風險與疼痛,所以對于很多患者,尤其是對兒童患者而言,手術是一個強烈的刺激源。術前焦慮就是一種患兒常見的術前應激反應。在手術前,患兒出現緊張和不愉快等焦慮情緒反應,表現出一系列消極行為,如躁動不安、哭鬧、依從性差等。嚴重的術前焦慮不僅會造成患兒在術前和術中緊張不安的狀態、影響正常的手術流程,還會導致患兒在術后出現一系列不良后果,如出現術后疼痛和負性行為改變等問題[1-2]。如何緩解患兒術前焦慮一直備受理論界和實務界的關注。目前,在臨床實踐中,患兒術前焦慮干預方案可以分為藥物干預和非藥物干預兩大類。早期研究發現藥物干預與非藥物干預效果相似,但是藥物干預存在藥物副作用和成本收益率低等問題,非藥物干預方案越來越受到重視[3-4]。

不同年齡段患兒的理解和邏輯思維等能力不同,非藥物干預方案需要對不同年齡段患兒進行針對性的制定和實施。在面對手術時,學齡期患兒容易表現出過度的焦慮以及哭鬧和拒絕配合的行為[5-6],故早期研究特別關注學齡期患兒術前焦慮的非藥物干預方案。當前研究發現,患兒父母在患兒手術前也普遍存在焦慮情緒,而且患兒父母術前焦慮水平與患兒術前焦慮水平正相關[7-10]。因此,一些研究者開始探究旨在同時緩解患兒及其父母的術前焦慮情緒并最終促進患兒身心健康的家庭式非藥物干預方案(non-pharmaceutical intervention for family,NPIF),但研究結果不太一致。有研究[11]發現,NPIF對學齡期患兒及其父母均有效;但也有研究[12]發現,NPIF對學齡期患兒有效,但對患兒父母的效果欠佳;甚至還有研究[13]表明,NPIF對學齡期患兒及其父母的效果均欠佳。

NPIF到底有效與否,當前還未有相關研究提供循證依據。本研究運用Meta分析方法,循證探索NPIF是否對學齡期患兒及其父母術前焦慮具有顯著的干預效果,期望能為后續學齡期患兒及其父母術前焦慮的有效干預和相關研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 使用中文檢索式(兒科/患兒/兒童/父母/家庭)&(手術焦慮/術前焦慮)在中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wangfang Data)、維普數據庫(VIP)3個中文數據庫,同時使用英文檢索詞(child/pediatric/parent/family)&(operative/surgical/surgery)&(anxiety/anxious)在PubMed、Science Direct、Embase、SAGE、Cochrane Library 5個英文數據庫,檢索NPIF對學齡期患兒及其父母術前焦慮干預效果的相關研究,文獻語言限中文和英文,發表日期自建庫以來截至2022年3月1日。為防止文獻的遺漏,對納入文獻以及相關文獻的參考文獻進行人工補充檢索。

1.2 文獻納入標準與篩選 由兩名研究人員嚴格按照納入標準獨立對文獻進行檢索,閱讀題目初篩,閱讀摘要復篩,閱讀全文三篩,以及補充檢索。兩名研究人員出現不同檢索結果,通過共同討論解決。納入標準:①納入研究目的為驗證NPIF對學齡期患兒及其父母術前焦慮功效的隨機對照實驗(RCT),且研究對象為5～13歲的學齡期患兒及其父母,排除精神障礙患兒及其父母;②納入干預設計為實驗組采用同時針對患兒及其父母實施的NPIF,對照組為常規護理,排除實驗組使用非藥物干預結合藥物干預或針灸等醫學治療方法的研究;③對于數據不全、無法獲得全文的文獻,以及研究結果為計數資料或等級資料而無法提取數據的研究不予納入。

1.3 納入文獻質量評價 兩名研究人員按照Cochrane偏倚風險工具獨立進行文獻質量評價。Cochrane偏倚風險工具從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、數據偏倚、發表偏倚和其他偏倚六個維度,對文獻進行評價[14]。本研究以“是/不清楚/否”三個標準對納入文獻進行評分,其中“是”計2分,“不清楚”計1分,“否”計0分。文獻質量總分為12分,0～4分代表文獻整體偏倚風險高,5～8分代表文獻整體偏倚風險中等,9～12分代表文獻整體偏倚風險低。依據納入文獻質量得分,對于整體偏倚風險高的文獻,本研究予以剔除。兩名研究人員出現不同評價結果,通過雙方共同討論解決。

1.4 資料提取 提取的數據包括:文獻標題、第一作者、發表年份和國家來源等文獻概況;患兒的年齡和研究對象的樣本量等樣本概況;干預措施與對照措施;測量患兒及其父母術前焦慮的量表;研究結果。

1.5 統計學處理 使用Excel對同一篇文獻的多個效應值進行合并處理[15]。使用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析,過程如下:①對研究結果進行異質性檢驗,如果I2<50%,P>0.1,表明研究間具有同質性,選擇固定效應模型計算效應值;如果I2≥50%,P≤0.1,表明研究間存在異質性,選擇隨機效應模型合并效應值。②依據選擇的效應模型進行Meta分析,對于連續變量資料的統計分析,研究間采用的測量工具相同,采用均數差(mean difference, MD);研究間采用的測量工具不同,采用標準化均數差(standardized mean difference, SMD)。③采用Z檢驗計算得出合并效應值,如果合并效應值的P<0.05,表示合并效應值具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征與質量評價

2.1.1 納入文獻的基本特征 檢索文獻8 969篇,初篩獲得1 142篇,復篩獲得217篇,三篩獲得14篇,補充檢索獲得2篇,最終納入本研究的文獻共計16篇[13,16-30],所涉樣本為1 305對學齡期患兒及其父母,根據提取的數據(表1所示),16篇納入文獻呈現如下特征:①研究類型。16項研究均為RCT;②研究國家。中國多于其他國家,中國文獻9篇(8篇中文,1篇英文),其他國家文獻7篇;③干預措施。實驗組在接受常規護理的基礎上,對學齡期患兒及其父母實施NPIF,其中6項NPIF[13,17,23-24,27,29]采用的是教育類干預措施,包括4項多媒體術前教育和2項手冊型術前教育;6項NPIF[16,18-21,30]采用的是游戲類干預措施,包括3項治療性游戲干預、1項玩具游戲干預和2項小丑療法;4項NPIF[22,25-26,28]采用的是混合類干預措施,包括3項術前教育結合心理干預的NPIF和1項術前教育結合童趣化環境布置的NPIF。④對照措施。對照組采用常規護理,納入文獻中有3項研究[19-20,27]的對照組除常規護理外,還采用父母陪伴式麻醉誘導(parental presence during induction of anesthesia,PPIA),但這3項研究聲稱PPIA在其醫院屬于常規護理,而且這3項研究對實驗組也實施了PPIA,故本研究將PPIA當作一種常規護理措施;⑤術前焦慮量表。對于患兒,運用耶魯術前焦慮量表較為普遍,9項研究使用這個量表的改良版或簡化版;對于患兒父母,使用量表比較多元;⑥研究結果。同時報告患兒及其父母的術前焦慮情況的文獻有8篇[13,18-22,27-28],只報告患兒的術前焦慮情況的文獻有8篇[16-17,23-26,29-30],無只報告患兒父母的術前焦慮情況的文獻;納入文獻中有5篇文獻[16,22-23,25,28]的患兒術前焦慮后測數據不只1個數據,而是多個數據,即干預結束時、手術日術前等待期間、進入手術室等待期間,麻醉誘導期間四個時段中兩個或以上時段的術前焦慮后測數據。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.1.2 納入文獻的質量評價結果 如表2所示,16篇納入文獻,2篇文獻呈現中等程度的總體偏倚風險,14篇文獻呈現低等程度的總體偏倚風險,所以16篇文獻保留進行Meta分析。

表2 基于Cochrane偏倚風險工具的納入文獻質量評估結果Table 2 Quality evaluation results of included literature based on the Cochrane risk of bias tool

2.2 NPIF對學齡期患兒術前焦慮干預效果的Meta分析

2.2.1 NPIF對學齡期患兒術前焦慮的干預效果 納入的16項RCT均報告了NPIF對學齡期患兒術前焦慮的干預效果,樣本量為1 305。16項研究的異質性檢驗結果表明,各研究間存在異質性(I2=82%,P<0.00001),Meta分析采用隨機效應模型;16項研究使用的是不同的術前焦慮測量工具,Meta分析基于標準化均數差(SMD)。圖1所示的Meta分析結果表明,NPIF實施之后,實驗組患兒比對照組患兒體驗到更少的術前焦慮,兩組患兒術前焦慮的差異有統計學意義[SMD=-1.04,95%CI(-1.32,-0.75),Z=7.14,P<0.00001]。

圖1 NPIF對學齡期患兒術前焦慮的干預效果 Figure 1 Effect of NPIF on preoperative anxiety of school-age children

2.2.2 NPIF對學齡期患兒術前焦慮干預效果的亞組分析 對納入的16項NPIF按照干預措施進行亞組分析,結果如圖2所示:采用教育類干預措施[SMD=-0.93,95%CI(-1.50,-0.36),Z=3.19,P=0.001]、游戲類干預措施[SMD=-1.08,95%CI(-1.56,-0.60),Z=4.40,P<0.0001]、混合類干預措施[SMD=-1.13,95%CI(-1.56,-0.71),Z=5.18,P<0.00001]的NPIF均能夠有效地緩解學齡期患兒的術前焦慮,3個亞組之間的效應值差異無統計學意義(I2=0%,P=0.86)。

圖2 NPIF對學齡期患兒術前焦慮干預效果的亞組分析Figure 2 Subgroup analysis of the effect of NPIF on preoperative anxiety of school-age children

2.3 NPIF對患兒父母術前焦慮干預效果的Meta分析

2.3.1 NPIF對患兒父母術前焦慮的干預效果 納入研究中,8項研究[13,18-22,27-28]報告了NPIF對患兒父母術前焦慮的干預效果,其中孟喜軍的研究[28]未對患兒父母術前焦慮進行前測,故不將此研究納入Meta分析而僅進行描述性分析。納入Meta分析的研究共7項,樣本量為592。7項研究的異質性檢驗結果表明,各研究間存在異質性(I2=89%,P<0.00001),Meta分析采用隨機效應模型;7項研究使用的是不同的術前焦慮測量工具,Meta分析基于標準化均數差(SMD)。圖3所示的Meta分析結果表明,NPIF實施之后,實驗組患兒父母比對照組患兒父母有更輕的術前焦慮反應,且兩組患兒父母術前焦慮的差異有統計學意義[SMD=-0.58,95%CI(-1.12,-0.04),Z=2.11,P=0.04]。孟喜軍[28]在研究中實施混合類干預措施的NPIF,結果表明實驗組患兒父母的圍手術期焦慮得分顯著低于對照組患兒父母(t=2.184,P<0.05)。

圖3 NPIF對患兒父母術前焦慮的干預效果Figure 3 Effect of NPIF on preoperative anxiety of parents

2.3.2 NPIF對患兒父母術前焦慮干預效果的亞組分析 對納入的7項[13,18-22,27]NPIF按照干預措施進行亞組分析,結果如圖4所示:采用教育類干預措施[SMD=-1.32,95%CI(-2.47,-0.17),Z=2.25,P=0.02],混合類干預措施[SMD=-1.13,95%CI(-1.59,-0.67),Z=4.85,P<0.00001]的NPIF均能夠有效地緩解患兒父母的術前焦慮;采用游戲類干預措施[SMD=-0.12,95%CI(-0.61,0.38),Z=0.47,P=0.64]的NPIF并不能夠有效地緩解患兒父母的術前焦慮;3個亞組之間的效應值差異有統計學意義(I2=79.6%,P=0.007)。將與其他2組合并結果差異較大的游戲類干預措施組進行排除后,余下2組效應值的合并結果為SMD=-1.27,95%CI:-1.91～-0.63,Z=3.89,P=0.0001;此時,2個亞組之間的效應值差異無統計學意義(I2=0%,P=0.77)。

圖4 NPIF對患兒父母術前焦慮干預效果的亞組分析Figure 4 Subgroup analysis of the effect of NPIF on preoperative anxiety intervention of parents

2.4 發表偏倚及敏感性分析 使用漏斗圖檢驗NPIF對患兒和對患兒父母2項合并結果的發表偏倚,結果顯示2項合并結果的漏斗圖均存在部分不對稱,提示可能存在發表偏倚(見圖5和圖6)。另外,2項Meta分析結果均提示研究間存在較大異質性,所以本研究還對這2項Meta分析結果均進行敏感性分析,對2項Meta分析中的納入文獻分別進行逐一剔除,發現2項Meta分析結果均無本質性變化(P<0.05),說明2項Meta分析結果均較為穩健。

圖5 NPIF對患兒術前焦慮干預效果的漏斗圖Figure 5 Funnel plot of the effect of NPIF on preoperative anxiety of children

圖6 NPIF對患兒父母術前焦慮干預效果的漏斗圖Figure 6 Funnel plot of the effect of NPIF on preoperative anxiety of parents

3 討論

在臨床實踐中,NPIF逐漸成為學齡期患兒及其父母術前焦慮的主流干預方案,但NPIF的有效性卻飽受爭議。因此,本研究采用Meta分析方法,驗證NPIF的有效性。經過檢索和篩選,納入16項RCT研究。文獻質量評價結果顯示,納入文獻的質量較好,14篇低偏倚風險,2篇中偏倚風險。

Meta分析結果表明,NPIF的總體效應顯著,值得推廣實施。此外,各類NPIF的亞組分析結果表明,多媒體和手冊教育類NPIF,以及術前教育結合心理干預和術前教育結合童趣環境的混合類NPIF均能有效緩解學齡期患兒及其父母的術前焦慮,但是由治療性游戲、玩具干預游戲和小丑療法組成的游戲類NPIF只對患兒有效,對患兒父母的效果欠佳。

為了保障和提升NPIF的干預效果,在推廣實施前,應該注意以下幾個方面。第一,納入的教育類NPIF中,有2項[13,23]效果不顯著,原因可能是部分患兒對術前教育內容不甚理解。這種情況提醒我們,學齡期患兒雖然已經具備一定的理解能力,但5至13歲兒童的理解能力差異較大。因此,我們強調,術前教育的內容要與患兒年齡適配,游戲類NPIF的內容亦是如此。第二,納入的混合類NPIF中,有3項[22,26,28]為術前教育結合心理干預,其干預效果顯著。研究者指出術前教育提供手術相關信息去預防焦慮,心理干預提供應對和緩解焦慮的技能?？梢?術前教育結合心理干預的NPIF是術前焦慮的預防與治療措施,我們建議在臨床實踐中積極開展。第三,亞組分析結果表明,游戲類NPIF對患兒父母的效果欠佳。從干預措施來看,小丑療法較常見,但它對患兒父母的效果欠佳,而且成本較高。所以,我們不建議在臨床實踐中推廣小丑療法。第四,納入研究中,NPIF主要由醫護人員提供。但在現實中,醫護人員工作繁忙,一般無暇顧及患兒術前焦慮問題,NPIF其實難以推廣。在國家相關政策的推動下,醫務社會工作者開始進入醫院為患者及家屬提供專業服務,他們在促進患者生理康復、提升心理和社會支持等方面發揮著重要作用。所以,我們認為,引進醫務社工,由醫務社工實施NPIF,應該是一個彌補缺憾且經濟有效的辦法。

本研究存在兩點不足:一是納入研究存在發表偏倚的可能性,可能原因是納入文獻僅為中英文文獻;二是納入研究間存在較大的異質性,可能是受到不同測量工具、測量時間點和疾病類型等因素影響?；谘芯堪l現和不足,我們建議未來研究從如下幾個方面去豐富和完善相關理論。首先,大多數納入研究并未詳細且清晰地描述干預方案,導致難以開展驗證性研究,干預方案也難以得到推廣。所以,建議未來研究,干預方案要措施具體、對象明確、流程標準化。其次,患兒及其父母的焦慮水平會隨著手術時間的臨近而出現變化。所以,建議未來研究,在多個時段測量患兒及其父母的焦慮水平,從而全面分析其干預方案的效果。最后,納入研究中,僅有1項[13]使用定量結合定性的研究方法,而其他研究均僅為定量研究。然而,焦慮情緒是一種主觀感受,定性方法可以更全面和準確地理解焦慮,這是定量方法難以實現的。所以,建議未來研究,盡可能使用混合研究方法。