電針聯合潑尼松治療Duchenne型肌營養不良的臨床療效觀察

歐夢迪,汪昌,喻緒恩,,周潔,余亞運,沙從波,石永光

(1. 安徽中醫藥大學研究生院,安徽 合肥 230031;2. 安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院,安徽 合肥 230061)

Duchenne型肌營養不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)是一種致命的X連鎖隱性遺傳性肌肉疾病[1],患病率為1/5 000[2],臨床特點為進行性近端肌無力[3],是進行性肌營養不良癥中最嚴重的類型之一。DMD患兒因先天稟賦不足,精虧血虛,不能充分濡養肌肉筋骨,進而出現肌無力、肌萎縮,DMD的中醫研究相對匱乏[4]。發展至今,DMD的診斷相對容易,通過適當的臨床識別和基因檢測,可以實現早期診斷[5]。迄今,DMD尚無有效的治療方法,但其病情進行性加重,致死致殘率極高,因此尋找DMD有效的治療方法是臨床醫師亟待解決的難題[6]。眾多文獻研究表明,糖皮質激素可增加DMD患者的肌肉力量和功能[7],但單純激素治療,長期使用副作用明顯,可出現肥胖、身材矮小、血壓升高、血糖升高、骨質疏松、應激性潰瘍[8]、庫欣綜合征及股骨頭壞死等不良反應[9]。眾多中醫根據“治痿獨取陽明”的原則,在臨床開展針灸治療DMD并取得了良好的療效。而電針法是現代康復醫學與傳統醫學結合的產物,在眾多動物試驗中電針法可有效地改善肌肉萎縮,提升肌力。因此本團隊基于臨床長期探索,使用中西醫結合治療DMD[10]?，F將電針聯合潑尼松治療結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究選取2019年1月至2021年12月就診于安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院的住院明確診斷為DMD的患者,共28例,均為男性。參考《中國假肥大型肌營養不良癥診治指南》[11]的臨床診斷并結合進行性肌營養不良(DMD型)的臨床表現,現制定其西醫診斷標準:①臨床以對稱性進行性近端肌無力,小腿腓腸肌假性肥大,Gowers’征陽性等為主要臨床表現;②X連鎖隱性遺傳的家族史;③血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)明顯升高;④肌電圖示肌源性損害;⑤肌肉病理符合肌營養不良樣病理改變;⑥肌肉免疫病理示dystrophy-Rod區,C端及N端表達完全缺失,見圖1。本研究納入的患者均符合⑥或⑥加上述1個或幾個其他臨床表現?；颊呒氨O護人簽署知情同意書,本研究經安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院倫理委員會批準,倫理審查號:2018倫字(21)號。

注:A.表達完全缺失;B.dystrophin表達正常。圖1 肌肉免疫病理(×200)

1.2納入與排除標準 (1)納入標準:①經免疫組化檢測顯示Dys蛋白完全缺失;②能獨立完成4階梯試驗、10米步行測試、6 min步行距離測試的患者。(2)排除標準:①患兒病情危重,或合并嚴重心臟系統、呼吸系統、肝腎和血液系統等疾病者以及患有精神病者;②肌電圖提示以神經源性損害為主的患者;③免疫組化檢查Dys蛋白表達非陰性的;④有藥物、電針過敏史,或電針不能忍受及暈針者。(3)最終剔除與剝落:①患者或家屬依從性差,不能按照要求參與臨床試驗,出現不規范的使用藥物影響其療效判定者;②在治療過程中患者出現了不良事件或并發癥及非常規的生理變化,不宜再繼續參與試驗者;③自行退出者。

1.3治療方法 將符合納入標準的28例患者隨機分成兩組,電針聯合潑尼松治療(治療組)為14例,單純使用潑尼松治療(對照組)為14例。治療組給予電針聯合潑尼松口服治療,對照組采用單純口服潑尼松治療。參考《黃帝內經》及《經絡與腧穴》第九版(中國中醫藥出版社),并結合相關文獻報道[12-13]和本院名老中醫胡紀源、韓詠竹臨床經驗,選擇手足陽明經穴,上肢選肩髃(雙)、曲池(雙)、手三里(雙)、偏歷(雙);下肢選:髀關(雙)、伏兔(雙)、足三里(雙)、下巨虛(雙)。針操作方法取雙側肩髃、曲池、手三里、偏歷、髀關、伏兔、足三里、下巨虛,進行嚴格皮膚消毒后,以毫針刺入腧穴,進針深度根據患者年齡大小、體型胖瘦、穴位不同刺入8～15 mm不等,常規提插捻轉手法,得氣后接通電熱針儀,肩髃接正極、曲池接負極;手三里接正極、偏歷接負極;髀關接正極、伏兔接負極;足三里接正極、下巨虛接負極。波形設置為斷續波,斷波時長5 s,續波時長15 s,續波電壓為9 V,頻率為50 Hz,電流選擇40～50 mA,頻率為以患者適宜的耐受度及酸麻脹感為度,留針30 min,每日1次,連續治療7 d為1個療程。西藥治療:采用等效潑尼松劑量計算,藥物計量根據體重計算為,每公斤體重每天0.75 mg的服用量(0.75 mg/kg·d),每日分2次口服。連續治療7 d為1個療程。治療過程中密切監測患者電解質、心電圖及骨密度等。

1.4觀察指標及方法 ①一般資料:年齡、發病年齡、病程等觀察;②運動能力測試:兩組患者治療前后分別獨立完成10米步行時間、4階梯試驗及6 min步行試驗(6WMT)的患者進行運動能力測試,共計測量病人治療前后10米步行時間、4階梯時間及6WMT距離,采用電子表,由兩人計時,取平均值;③NSAA量表積分:采用NSAA對患者進行評分,見表1。

表1 北極星移動量表中文翻譯版(NSAA)

1.5實驗室指標 觀察患者治療前后血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)的差異性。

2 結果

2.1一般資料的比較 本次研究入組的DMD患者28例,均為男性患兒。兩組患者的發病年齡及病程差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 一般資料的比較

2.2運動能力觀察結果分析 兩組患者治療前的4階梯試驗、10米步行測試、6MWT的成績,經檢驗差異不具有統計學意義(P>0.05),說明兩組患者具有可比性。兩組患者經治療后4階梯試驗、10米步行測試均有明顯改善,治療前后差異具有統計學意義(P<0.01),而且治療組在對患者6MWT的成績有明顯改善,前后差異具有統計學意義(P<0.01),對照組在對患者6MWT驗的成績有所改善,但其差異不具有統計學意義(P=0.290)。治療后兩組進行比較,治療組在4階梯試驗、10米步行測試、6MWT的改善程度高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 4階梯試驗、10米步行時間、6MWT治療前后對比

2.3NSAA量表積分結果分析 兩組治療前NSAA積分差異不具有統計學意義(P>0.05),說明兩組積分具有可比性。兩組治療后NSAA積分均明顯上升,分別與治療前比較差異有統計學意義(P<0.001);經治療后兩組比較,治療組NSAA積分上升高于對照組,其差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 NSAA臨床癥狀積分

2.4血清酶學結果對比分析 兩組患者治療前的血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST差異均不具有統計學意義(P>0.05),說明兩組患者具有可比性;兩組患者血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST經治療后均有明顯下降,其差異具有統計學意義(P<0.01),并對治療后兩組間進行比較,觀察組的CK、CK-MB、ALT及AST值降低程度高于對照組,其差異具有統計學意義(P<0.05),而LDH兩組治療后的差異不具有統計學意義(P=0.152),見表5。

表5 血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST治療前后對比 單位:U/L

3 討論

DMD是最常見的兒童神經肌肉疾病,大約每5 000名新生兒中就有1名患有此病[14]。DMD的臨床特征包括運動功能發育遲緩,跳躍和跑步困難,青少年時期行動能力喪失,進行性心臟和呼吸衰竭。本研究報道的DMD患者發病年齡1～5歲,與先前報道的發病年齡一致[15]。在患有DMD的男孩中,行走異常是一種重要的臨床表現,對患者和家庭均具有重要意義?；顒邮侨祟愓Ｉ眢w機能的先決條件?；顒邮芟奘荄MD疾病過程的關鍵組成部分,并且活動可測量多個肌肉群的功能以及心血管活動,因此與活動相關的結果測量是仍能行走的DMD患者中最相關的終點[16]。有報道稱[17]6MWT對于尚未過渡到全職輪椅使用的DMD男孩是可行、安全、可靠的。與健康男孩相比,DMD患者的行走能力明顯受損[16]。研究表明,6MWT是DMD患者動態功能的綜合測量指標,DMD患者的動態功能受下肢力量下降、步態時生物力學效率低下、耐力下降和心肺狀態受損的影響[18]。4階梯試驗和10米步行試驗主要重點考察患兒的下肢肌肉爆發力,而忽視了對肌耐力的考察,6MWT在一定程度上可使研究者獲取研究對象下肢肌肉耐力相關數據[17-18]。有報道稱6MWT在預測DMD患兒運動能力的方面具有一定的優勢[19]。本組研究發現在4階梯試驗、6MWT試驗中,兩組患者均有顯著改善,但在10米步行試驗的前后對比中,治療組對患兒運動功能的改善明顯優于對照組,說明電針聯合潑尼松治療在提升DMD患兒下肢肌肉爆發力上有較好療效。NSAA是針對DMD患者的癥狀性量表,可根據患者的年齡的不同分組進行評分,再進行百分制加權,這樣可以盡量減少因年齡導致的誤差。

本研究28例患者血清酶學均有不同程度的升高,這與一些學者[20-21]報道基本一致,以肌酸激酶最為顯著,其他酶學指標包括CK-MB、LDH、AST、ALT也有輕到中度程度的升高,這些生化指標的異常有助于疾病的早期診斷,特別是CK值具有特異性,一般于4～5歲達到峰值后,隨病程進展逐年呈下降趨勢。本研究結果顯示,DMD患者經電針聯合潑尼松治療后,各項血清酶CK、LDH、ALT及AST值均有不同程度的下降,以CK降幅最為明顯,提示電針聯合潑尼松治療DMD可以促進受損肌纖維的恢復,降低因肌纖維破損而導致異常升高的血清相關酶學水平,且整體療效優于單純潑尼松治療組。

當DMD患兒為延緩病情進展而減少活動量時,長期臥床休息或后期因下肢肌肉發生病理性改變而失去獨立行走能力后,神經肌肉電刺激作用在神經肌肉組織,可以達到提高肌肉興奮性的作用,當被作用的肌肉組織接受合適的電刺激時,能夠促進肌肉的神經傳導,從而達到維持肌肉的基本形態的目的,緩解和改善肌肉萎縮的狀態。近年來研究表明,電針對于周圍神經不僅可以有助于損傷神經的修復,而且對其失神經肌肉也具有改善周圍組織微循環障礙、保護骨骼肌結構完整性的作用。針刺也可與機體發生即刻效應,以此影響局部循環即微循環血流動力學的改變[22]。

綜上所述,電針聯合潑尼松治療DMD具有較好的療效,不僅可以改善患者的運動能力,而且對肌肉耐力的提升有很大作用。