一種立體定位系統在腦出血微創穿刺引流術中的臨床應用研究

劉國軍,楊君,陳恩琳,韋春梅,簡崇東,商敬偉,楊成敏,祝秋玉

(右江民族醫學院附屬醫院神經內科,廣西 百色 533000)

腦出血是一種常見腦血管疾病,解決腦出血所致損傷的方法就是盡快將血腫清除。目前可使用的方法包括開顱手術、微創手術(神經內鏡與小骨窗手術)、微創引流術和保守治療[1]。 微創引流術是利用CT平片確定穿刺平面及穿刺角度,在頭皮劃標志線進行錐顱鉆孔,將引流管置于血腫中心進行緩慢引流,與傳統外科開顱手術、小骨窗開顱手術或神經內鏡手術相比具有創傷小、操作簡單、手術時間短、再出血率低、顱內感染率低、恢復快等優勢,因此近年來被神經內外科醫生廣泛使用[2]。然而臨床實踐中發現,盡管在頭皮劃線能確定穿刺平面、穿刺點、穿刺角度,但實際錐顱穿刺置管時為徒手操作,穿刺平面和穿刺角度仍不易把握。因此本課題組開發了一種簡單實用、造價低廉、可重復使用的立體定位系統,術中對穿刺平面及穿刺方向可輔助進行立體定位。經過3年多的不斷完善,該立體定位系統可經過反復消毒而不變形,操作簡單,容易掌握。本文回顧總結了通過該系統進行65例微創顱內血腫清除術的準確性及術后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為右江民族醫學院附屬醫院神經內科于2019年7月至2022年7月收治的65例腦出血并行手術治療的患者,其中基底節出血49例,腦葉出血16例;其中男52例,女13 例;平均年齡為(57.92±11.62)歲。本研究經右江民族醫學院附屬醫院倫理委員會批準,所有患者簽署參與研究的知情同意書。適應證:①肢體肌力≤3級或伴有意識障礙;②腦葉出血≥20 mL、殼核出血≥20 mL、丘腦出血≥10 mL或小腦出血≥10 mL;③自發性(原發、繼發性)腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型。禁忌證:①患者或家屬不同意手術;②凝血功能障礙患者;③活動性腦出血并腦疝形成;④合并其他器官嚴重疾病或并發癥。

1.2手術方案 ①術前準備:按照術前CT平掃初步確定穿刺平面及穿刺點,應用直尺在頭皮上標出該平面上正中點、兩側點及穿刺點位置,在此四點處貼小鋼珠后進行標準CT掃描(經聽眥線即OM線),進一步確定血腫最大層面、穿刺點、穿刺角度及穿刺深度的準確性;②術前準備:應用手術枕固定患者頭部,用體位固定擋板固定患者身體,并調整高度使OM線垂直于水平床面,用劃線器在頭皮進行穿刺平面劃線,使之與OM線平行,并標出穿刺點與劃出穿刺角度;③手術準備:患者需要鎮靜,必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸。應用體位固定擋板固定患者身體使之達到手術要求的體位,消毒手術部位及鋪無菌透明手術貼膜;④手術過程:手術部位的穿刺點進行利多卡因局部麻醉,確定鉆孔平面、角度,應用電鉆或手鉆進行鉆孔,借助立體定位器(術前調整好寬度固定螺釘,調整角度到穿刺角度)反復核對鉆孔平面、角度,進一步確定準確無誤。鉆孔后應用立體定位器引導引流管置入到血腫中心位置,置管遠端距離血腫遠端0.5～1 cm。置管成功后拔出導絲,應用注射器進行血腫的抽吸,吸出量約為總血量的三分之一,術畢縫合固定引流管,加壓包扎,術畢復查頭顱CT;⑤復查CT后確定置管準確無誤后引流管口接套裝的延長部分,固定引流瓶,完成手術。 見圖1。

注:A.原理:確定血腫最大平面;B.原理:在血腫最大平面按照角度進行穿刺;C.應用劃線器進行劃線;D.應用立體定位器在頭皮標出角度;E.在穿刺點、穿刺平面兩側及正中貼小鋼珠進行CT掃描進一步確定核實穿刺平面、穿刺點及穿刺角度的準確性;F.立體定位器引導下應用電鉆錐破顱骨;G.立體定位器引導下置入血腫引流管;H.側臥位立體定位器引導下置入血腫引流管;I.注射器抽取約血腫體積的三分之一;J.術前標準位頭顱CT;K.術后頭顱CT;L.拔管后頭顱CT。圖1 手術過程

1.3觀察指標 ①日常生活活動能力評分:該量表包括進食、洗漱、如廁、穿衣、行走等方面,滿分115分,分數越低則活動能力越差;②格拉斯哥昏迷評分包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面,滿分15分,分數越低則意識障礙越重;③采用神經功能缺損(NIHSS)評分評價患者術前及術后3個月時的神經功能恢復情況,滿分42分,分數越低表示神經功能損傷恢復效果越理想;④記錄所有患者的術前和術后血腫大小;⑤置管距中心位置的偏離程度計算[3]:分別用A、B、C和D表示從血腫中導管中心到血腫4個方向邊緣的距離,置管距中心位置的偏離程度=[|A-B|/(A+B)+|C-D|/(C+D)]。

1.4統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析,數據方差不齊或不服從正態分布,采用M(P25～P75)表示,采用配對的Wilcoxon檢驗進行比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術前和術后3種評分的比較 術后患者的日常生活活動能力評分和格拉斯哥昏迷評分均比術前有顯著提高,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后神經功能缺損(NIHSS)評分較術前顯著改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后3種評分的比較

2.2手術前后血腫體積比較 術前CT測得血腫平均體積為48.05(38.65～59.79) mL,術后24 h復查CT顯示顱內血腫平均體積為21.31(17.54～32.23) mL,血腫清除平均體積為26.74(21.11～27.56) mL,配對的Wilcoxon檢驗的Z=-6.955,P<0.05,說明改良手術對血腫起到清除的作用。術后48 h血腫體積為11.95(6.96～17.42) mL、術后72 h血腫體積為8.64(5.90～10.82) mL、拔管時血腫體積為7.48(5.48～9.64) mL,與入院時比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3準確度評估 65例患者中有59例一次置管成功,所有引流管尖端均在血腫中,管身的側孔充分與血腫接觸,并且引流管沿著血腫長軸進行引流。置管距中心位置的偏離程度為(0.42±0.29)。

3 討論

腦出血占全部腦卒中的20%～30%,是急性腦血管病中病死率和致殘率最高的類型[4]?，F在部分青年由于缺乏健康意識,生活方式不健康,吸煙、飲酒、肥胖比例不斷增加,腦出血患者數量也逐漸增加[5]。如何降低腦出血所導致的病殘率,減輕家庭、社會的負擔,增強患者在患病后的日?；顒幽芰?是臨床醫生、患者、家庭和社會都在思考的問題[6]。腦出血后腦損傷主要源于腦實質內急性血腫形成及血腫擴張引起腦組織破壞和移位,以及繼發低灌注損傷、血腦屏障破壞、細胞凋亡、炎癥反應和血腫毒性成分的釋放等[7]?？焖偾宄[是減少腦損傷的主要方法,手術入路的合理選擇是減輕手術過程對腦組織損傷關鍵[8]。從傳統的開顱手術到近年開展的微創手術都是為了去除血腫,而微創對手術入路腦組織的損傷較傳統開顱手術要小[9]。

在高血壓性腦出血(HICH)患者的手術中,精準定位及微創操作為提高總體療效提供了有力的保障。目前大部分腦出血引流術的定位是在CT引導下在頭皮表面劃線定位,然后進行徒手穿刺,此方法確定是穿刺平面和角度不易把握。微創引流術除了常規的CT引導下立體定向錐顱鉆孔,其它方式的定位也有學者研究。3D-Slicer作為一款新興可視化軟件,可通過優化手術入路,實現術中精準定位,還可準確獲取血腫體積,指導治療方案的實施[10-11]。3D打印導板技術也用于輔助微創穿刺術治療自發性腦出血,能夠更精準地進行血腫穿刺,臨床療效更優于傳統方式,且能使微創穿刺術盡可能達到治療均質化[12]。但是,上述兩種穿刺方法需要醫院或科室專門配備有高性能計算機操作系統及相應軟件,而且操作過程復雜,定位時間較長,難以在基層醫院開展[13]。

本課題組通過3年多的不斷完善,根據空間立體定向原理,研發了一種立體定位系統,包括手術枕、體位固定擋板、劃線器和立體定位器(帶角度刻度)。該系統制作較易,造價低,操作簡單,容易在基層推廣使用。手術枕可對患者的頭部、頸部進行高度調節以達到手術要求,還可有效固定患者頭部,從而可使得患者穿刺平面標準穩定的垂直于水平面,進而提高了顱內血腫微創穿刺的準確度。額部入路時應用水平背部支撐擋板,避免頭肩部術中下壓變形。顳部或枕部入路時“L”型背部支撐擋板,維持患者手術時側臥體位。立體定位器為不銹鋼材質,按照頭部外形設計成單板,其兩側下腳各固定一可進退的螺絲,以固定到穿刺平面的兩側,此兩側兩點與穿刺點共三點確定穿刺平面;該平面/單板有角度刻度尺,頂端有固定螺絲的滑槽,調整螺絲,使引流管置入角度和術前確定角度一致時固定螺絲。該立體定位系統結構簡單、使用靈活,定位準確,可適用于任何部位的顱內血腫穿刺,實用性強。通過3年多臨床的不斷實踐,本課題組發現該立體定位系統也存在一定局限性:穿刺時需要手術助手抓握住定位器,以免定位器移位影響穿刺準確性;穿刺過程中,頭皮不能移位否則影響定位角度。

在對65例患者進行微創穿刺時,90.77%的患者一次置管成功,置管距中心位置的偏離程度為(0.42±0.29),意味著引流管尖端均在血腫中,說明該定位系統定位準確。術后24 h、48 h、72 h和拔管時血腫體積與入院時比較,差異均有統計學意義,說明通過該定位系統置管后,引流效果非常好。術后患者的日常生活活動能力評分和格拉斯哥昏迷評分均比術前有顯著提高,差異均有統計學意義;術后神經功能缺損(NIHSS)評分較術前顯著改善,差異均有統計學意義,說明通過該定位系統微創引流后,腦出血后腦損傷相關癥狀得到明顯改善。

綜上所述,該定位系統應用于各個部位的腦內血腫引流術,簡單易用的操作技術將促使更多的神經內外科醫生開展微創血腫引流術,以期達到促進患者康復,減少后遺癥的目的。