介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案的構建與應用

楊春蓮,李玉芳,謝向榮,李天賜

(1. 皖南醫學院第一附屬醫院,弋磯山醫院導管室,安徽 蕪湖 241001;2. 皖南醫學院第一附屬醫院,弋磯山醫院心血管內科,安徽 蕪湖 241001)

經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR),是指經導管將組裝完好的人工生物瓣膜置入到病變的主動脈瓣處,替換原有的主動脈瓣,達到功能上完全替代目的的一種治療方法[1]。在我國,TAVR作為一種新興的心臟瓣膜置換方式,經過近年來的快速發展,已進入到嶄新而關鍵的階段,成為老年主動脈瓣疾病患者首選治療方案[2]。由于TAVR存在手術復雜、耗時長、并發癥兇險等特點,相關的護理工作也愈加體現出獨有的?？铺厣?。目前,對TAVR患者的術中護理配合大多還只是遵循一般的護理常規,流程不夠規范、全面且缺乏統籌協調,迫切需要構建一套適合我國國情的、專業的、以患者為中心的同質化護理方案,這也是每個介入護理人員面臨的重要課題[3]。本研究旨在探討介入?？谱o士主導的TAVR同質化護理方案的構建及應用效果,以期為提高主動脈瓣疾病患者護理質量提供參考,現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 依照手術時間分組,選取2022年5月至2022年10月于弋磯山醫院行經導管主動脈瓣置換手術的42例患者為對照組,其中男23例,女19例,平均年齡(73.17±8.31)歲;選取同質化護理方案構建后2023年1月至2023年5月于該院行此手術的43例患者為觀察組,其中男18例,女25例,平均年齡(72.28±6.56)歲。兩組患者在性別、年齡等基線資料上的差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,且均符合納入與排除標準。納入標準:①重度主動脈瓣狹窄或單純嚴重主動脈瓣反流;②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上;③存在外科手術禁忌或高危因素,如肝功能衰竭、極度虛弱等;④術后預期壽命超過1年,溝通、認知能力均正常,且知情同意。排除標準:①有其他嚴重合并癥,即使糾正了瓣膜病變仍預期壽命不足1年;②手術失敗或中途轉為開胸手術;③拒絕參與研究者。

1.2方法

1.2.1對照組干預方法 實施常規的經導管主動脈瓣置換手術護理流程,包括:①術前:巡回護士核對患者信息并安置體位,妥善放置儀器設備后,協助麻醉師實施全麻,同器械護士清點手術用物;器械護士整理無菌操作臺和洗瓣操作臺,協助鋪巾,穿刺置鞘、固定;②術中:巡回護士測量ATP值并推注肝素、填寫護理記錄單、及時補給所需的各種用物;器械護士協助術者完成植入臨時起搏器、瓣膜釋放、穿刺點縫合等操作,傳遞術中所需的各種用物;③術后:將患者轉運至ICU進一步治療,床旁交接手術情況;器械護士進行器械整理,將各儀器設備歸位,導管室終末處理。

1.2.2觀察組干預方法

1.2.2.1成立同質化護理方案管理團隊 團隊由12人組成,其中護士長1名、介入?？谱o士6名、心內科主任醫師1名、副主任醫師1名、麻醉醫師2名、影像技師1名。護士長擔任組長,負責統籌同質化護理方案的構建與實施過程;臨床醫師和麻醉醫師通過講解手術過程、配合要點、注意事項等內容,輔助2名護士整合和完善手術同質化護理方案,并確保其可靠性;2名護士負責制定同質化護理方案中質控和院感相關的內容,并負責監控每臺手術的質量控制和院感;另外2名護士和1名技師負責團隊會議記錄、專家訪談、數據的收集與整理,并對參與研究實施的人員進行培訓。

1.2.2.2同質化護理方案的構建 2022年10月至2022年12月,在團隊組長的帶領下,小組成員開展多次線上和線下討論會議,通過頭腦風暴法,提出經導管主動脈瓣置換手術護理存在的相關實踐問題,以“經導管主動脈瓣置換術”、“導管室護理”、“?？谱o士”、“TAVR/TAVI”、“同質化”為關鍵詞在主要數據庫中檢索近十年的相關文獻,通過對文獻的篩選、歸納、總結,同時結合臨床實踐,初步建立介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案。另外,在查閱文獻和小組討論的基礎上,編制半結構訪談提綱,采用半結構訪談法對導管室相關護理專家就該手術的術前準備,術中護理配合難點、要點等進行訪談,對方案提出修正和補充意見。最后,經過小組成員的不斷總結和改進,形成最終方案。見圖1。

圖1 同質化護理方案具體內容二維碼

1.2.2.3同質化護理方案的實施 經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案構建后,于2023年1月至2023年5月實施。在方案實施前由組長制定詳細的方案管理制度,包括培訓與考核制度、監督制度、激勵獎懲制度等,小組成員必須經培訓考核通過后方可參與方案的實施。小組成員及時開展線下會議,對實施方案中遇到的問題和難點進行討論、協調與總結,從而不斷優化流程。另外,在同質化護理方案實施的整個過程中,要充分融入介入?？谱o士的核心能力,切勿只局限于常規護理配合,要充分體現出?？谱o士所具備的領導力、組織協調和管理能力、質控能力及觀察與判斷性思維能力等。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1手術準點開始率及手術敷料浸濕率 ①手術準點開始率:是指準時開臺的手術臺數占總調查臺數的比率,以早上09:00“針碰皮”為手術準點開始時間;②手術敷料浸濕率:包括手術醫生洗手衣浸濕、無菌操作臺浸濕、術野周圍無菌手術單浸濕(水漬面積超過25 cm2即為浸濕),手術間地面積水(超過10 mL即為有積水)。

1.2.3.2術前準備時間、手術時間、X線總輻射曝露量及患者滿意度 ①術前準備時間是指患者入導管室至“針碰皮”的時間;②手術時長指患者入導管室至出室的時間;③X線總輻射曝露量是指整個手術期間輻射的X線總量,統計自DSA報告,單位mGy(毫戈瑞);④患者滿意度通過自制問卷測得,調查患者手術期間對護理團隊的整體滿意度,滿分100分。

1.2.3.3手術期間不良事件 不良事件主要包括手術期間發生的針刺傷、管道滑脫、儀器設備故障、耗材污染以及皮膚壓力性損傷。以上所有數據資料由專人依據自制統計表、護理記錄單、影像資料、問卷等提取并匯總統計。

2 結果

2.1兩組手術準點開始率及手術敷料浸濕率比較 兩組手術準點開始率及手術敷料浸濕率比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術準點開始率、手術敷料浸濕率比較

2.2兩組術前準備時間、手術時長、X線總輻射曝露量及患者滿意度比較 兩組患者術前準備時間、手術時長、X線總輻射曝露量及滿意度比較差異均有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者術前準備時間、手術時長、X線總輻射曝露量及滿意度比較

2.3兩組患者圍手術期間不良事件發生率比較 兩組圍手術期間不良事件發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者圍手術期間不良事件發生率比較

3 討論

3.1實施介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案有利于提高手術準點開始率,降低手術敷料浸濕率 手術準點開始率是衡量醫院整體協作能力和運轉效率的主要標準之一,也是導管室效率管理的重要評價指標[4]。通過同質化護理方案的實施,解決了術前各項準備不充分、人員不能及時到崗、缺乏整體協調指揮的問題,將手術準點開始率提高20%以上。手術敷料遇水浸濕破壞了其阻擋防護功能,無法阻隔細菌,極易導致切口感染的發生[5]。通過二次更換穿刺包、鋪防水單、沖管液集中放置、鞘管下放置吸血棉墊等改進措施,有效降低了手術敷料浸濕率。這與胡娟娟等[6]的研究相一致,實施同質化的手術護理操作流程及有效的改進措施,能有效降低手術敷料浸濕率。

3.2實施介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案能夠縮短術前準備時間及手術時長,減少X線曝光量,提高護理服務滿意度 同質化的手術護理流程不僅規范操作,提高護士傳遞手術用物的準確率,更有利于提高患者滿意度和護士自信心[7]。通過同質化護理方案的實施,手術用物準備充分、定點定位放置,人員分工明確,重點環節突出,步驟清晰,能確保護士在高強度的工作下,準確、迅速的配合術者進行手術,使每一步操作都有章可循,有效減少主觀行為,從而縮短術前準備時間及手術時長。另外,手術過程中如何最大限度地減少電離輻射對醫務人員及患者的危害一直是需要面臨的重要難題[8]。同質化的手術護理操作流程,避免了不必要的術中透視,減少了電離輻射對醫護人員及患者不必要的傷害。

3.3實施介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案有利于減少圍手術期間不良事件的發生 運用同質化護理方案管理手術,能明顯提高工作效率和手術質量,減少失誤[9]。由于該手術存在穿刺點多、所需儀器多、耗材種類多、耗時長等特點,再加上醫護人員疲憊和操作不規范等主觀因素的加持,手術配合中無法避免的會出現各種差錯,不良事件發生率高達38.10%。通過同質化護理方案的實施,嚴格規范各項操作,包括規范穿刺,術中各類鞘管穿刺針、注射器針頭、縫針等銳器用后即棄或集中放置;各類管道標識醒目,妥善懸掛放置;儀器使用規范并定期保養維護;耗材精準傳遞,嚴格執行無菌操作原則;使用專用減壓墊,加強術中皮膚管理等措施,將不良事件發生率降低20%以上。

4 小結

實施介入?？谱o士主導的經導管主動脈瓣置換術同質化護理方案使該手術護理更規范化、專業化,提高了醫護人員手術配合熟練度和工作效率,對提高主動脈瓣疾病患者護理質量具有重要作用。由于手術量的限制,本研究樣本量少且為非同期對照試驗,因此,后續研究將繼續量化和完善同質化護理方案,同時擴大樣本量,開展多中心臨床研究,以期為提高主動脈瓣疾病患者護理質量提供更科學、完善的依據。