《二續名醫類案》痛經治療用藥規律研究

王佳紅,陳 珉,孫彩華

(1浙江中醫藥大學附屬第一醫院·浙江 杭州 310000;2杭州市富陽區中醫院·浙江 杭州 310000)

痛經是指婦女正值經期或行經前后出現周期性小腹疼痛,或者痛引腰骶,甚至劇痛暈厥的病癥,為婦科常見病,因其病因復雜、病程綿長、病情反復、根治困難,對女性的身心健康影響較大[1]。痛經影響了45%～97% 的經期女性,可以占到學校與工作女性缺勤原因的1%～3%[2]。目前,西醫治療痛經大多使用抗炎藥對其癥狀進行短暫控制,不僅藥物副作用大,且無法達到根治目的。而中醫中藥治療痛經療效佳,副作用小,臨床上有不錯的療效[3]?！抖m名醫類案》是對清代中期到新中國初期各家名醫醫案的收集匯總,凝聚了這段歷史時期各名醫名家對不同疾病的深刻認識和寶貴的臨床用藥經驗。筆者對《二續名醫類案》中治療痛經的有效方劑進行了總結和分析,以期能更好地傳承應用其用藥方法和組方思想,挖掘其核心藥對或藥組,為現代中醫治療痛經提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源 《二續名醫類案》中治療痛經的所有案例的有效首方共212 首,單味中藥共275 味。

1.2 數據錄入 將212 首方劑錄入Excel 2017表格,建立數據庫。因數據庫中存在產地、炮制不同等中藥別名,參照2020年版《中國藥典》和《中藥學》中的藥物命名進行標準化處理,如“橘皮”“新會皮”統一為陳皮,“金鈴子”統一為“川楝子”,“官桂”統一為“肉桂”等。因炮制方法不同而性味療效不同的則不統一命名,如“生地黃”和“熟地黃”。若出現《中國藥典》和《中藥學》中未記載的中藥則不予錄入。案例中出現的方劑加減時,通過藥智網[4]搜索后錄入,若一次案例中出現兩次的藥物,則只錄入一次。性味中“微寒”“微溫”“大熱”等統一為“寒”“溫”“熱”。

1.3 數據處理 通過 Excel 統計中藥使用頻數及性味歸經頻數,借助Cytoscape 3.7.2 的 CytoNCA[5]根據度中心性(degree centrality,DC)、介度中心性(betweenness centrality,BC)、接近中心性(closeness centrality,CC)3 項指標篩選出核心藥物,并對其進行網絡可視化處理。第1 次篩選大于節點DC中位數2 倍節點;第 2次篩選,3個屬性值均大于各自的中位數[4];使用IBM SPSS Modeler 18.0 的 Apriori 算法,設置支持度≥10%、置信度≥85%、最大前項數為2三個條件,進行關聯規則數據分析;通過SPSS Statistics 26.0對處方頻數前25 味中藥進行聚類分析。

2 結果

2.1 頻數分析

2.1.1 中藥功效分類 通過頻數分析,得到212 首方劑所有中藥共275 味,總使用頻數2 526次。使用頻次最高的前10 位,見表1。排名前3 位的中藥是補虛藥(663 次)、活血化瘀藥(454 次)、理氣藥(347 次)。

表1 治療痛經中藥頻次及功效分類

2.1.2 中藥藥物 排名前10 位的中藥累積用藥頻次是779 次,占全部藥物頻數的30.84%。其中使用頻次前3 位的中藥分別是當歸(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)。見表2。

表2 治療痛經藥物前10 位頻數表

2.1.3 中藥性味、歸經 將所有藥物的性味、歸經出現的頻次進行統計,見圖1,治療痛經的藥物主要以溫性藥物為主,以苦、辛、甘味為主,主要歸肝、脾二經。

圖1 中藥性味歸經統計圖

2.2 關聯規則 通過Apriori 算法建立模型,設定支持度≥10%,置信度≥75%,最大前項數2等條件,按支持度降序排列,取前10 位,見表3。關聯規則的支持度和置信度分別表示該規則(藥物組合)的頻率和強度。結果表示支持度最高的組合是當歸-白芍,其支持度達50%。其次是當歸-香附,支持度43.87%。而表中置信度最高的組合是當歸-川芎,置信度達到96.23%。

表3 治療痛經中藥藥組關聯規則分析

2.3 關聯規則網絡圖 通過 2 次拓撲學篩選,得到由 25 個節點和 1 090 條邊組成的核心中藥網絡,見圖2。其中節點越大、顏色越深、連線越粗,代表藥物間的關聯程度越高。結果得到當歸、白芍、香附、甘草、茯苓、丹參等核心藥物。

圖2 治療痛經中藥關系網絡圖

2.4 聚類分析 運用SPSS 26.0對頻次前25 味的藥物進行聚類分析,結果見圖3。根據中醫藥理論將其分為7類,第1 類C1：杜仲、續斷、砂仁、烏藥;第2 類C2：桃仁、肉桂;第3 類C3：丹參、茺蔚子、牛膝;第4 類C4：當歸、川芎、白芍、牡丹皮、生地黃;第5類C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、澤蘭、青皮;第6 類C6：陳皮、半夏;第7 類C7：甘草、白術、茯苓。

3 討論

早在《金匱要略·婦人雜病脈癥并治》中有痛經的相關記載：“帶下,經水不利,少腹滿痛,經一月再見者,土瓜根散主之?！庇纱丝梢?張仲景認為運用活血祛瘀的方法可以治療少腹滿痛。而現代中醫將痛經主要分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、肝腎虧損、陽虛內寒、氣血虛弱、濕熱瘀阻6 種證型,其中以寒凝血瘀、氣滯血瘀證最多[3]。本研究中,中藥頻數統計結果顯示,275 味中藥,累積使用頻次2 526 次;其中補虛藥(26.25%)、活血祛瘀藥(17.97%)、理氣藥(13.74%)運用最多;由此可見,痛經的主要病理變化有氣血虛弱、受寒受涼、瘀阻經絡、氣血不暢,證實了現代中醫認為的氣滯血瘀證、寒凝血瘀證的病因最多。中藥藥物頻次統計分析得出當歸(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)在治療痛經中的頻率占比高。當歸補血和血、活血止痛、潤腸通便,是婦科調經常用藥。最早在《神農本草經》中記載：當歸味甘,溫……婦人漏下絕子……”,可見當歸治療婦科病的歷史悠久;現代研究表明當歸提取物、炮制品以及當歸中的含有的苯酞類、有機酸、多糖等各類成分,均具有一定的抗炎和鎮痛作用,且能治療多種炎性及疼痛性疾病[6]。白芍平抑肝陽、柔肝止痛、斂陰養血,可用于陰血虧虛及肝木乘土的月經不調及痛經,養血柔肝,血得以斂而生,至此濡養胞宮發揮止痛之效。香附行氣解郁、調經止痛,常用于肝氣郁結之月經不調、小腹脹痛,血中行氣,祛滯則通,通則不痛。四氣頻數統計表明,溫性中藥(43.01%)占比最高,溫性藥物能溫養氣血,而血得溫則行,得寒則凝,凝則不通,不通則痛。五味中以苦(32.07%)、辛(28.34%)、甘(27.15%)為主;苦能泄、能燥、能堅,具有瀉火燥濕堅陰之功效;辛能散、能行,具有發散、行氣、行血的功效;甘能補能和能緩,具有補益、和中、調和,緩和止痛等功效。歸經主要以肝(22.00%)、脾(20.31%)為主,其次是心(12.96%)、胃(10.52%)、腎(10.29%);肝主疏泄,主藏血,肝失疏泄以致氣機不暢、氣滯血瘀而痛;脾主運化,主統血,脾為氣血生化之源,脾失運化以致氣血不充、不榮而痛。因此肝脾和,氣血暢,血脈通,月事和。

根據關聯規則Apriori 算法與2次拓撲選擇后建立的關聯規則圖結果顯示,兩者均可見,當歸與白芍的支持度高,臨床對于血氣不足,氣血失調引起的痛經,經常二藥配伍,養血和血,補血斂肝,至此其營血充盈而止痛;其中常用中藥經典婦科方劑中當歸芍藥散、溫經湯、四物湯、八物湯等[7-8],均含有當歸、芍藥的配伍;當歸芍藥散最早出自《金匱要略》,《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之?！盵9]可見當歸芍藥散可用于治療肝脾不和的各種腹痛。方由當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎組成,具疏肝養血、活血化瘀、健脾利濕的功效,主治婦人妊娠、肝郁氣滯、脾虛濕勝、腹中癘痛。在方劑領域的關聯分析應用中,最值得使用者關注的關聯分析挖掘結果是支持度低而置信度高的藥對,這類藥對是最容易被忽視,而關系又最為密切的藥對[10]。因此,置信度最高的當歸-川芎也值得研究。

聚類分析中得到C1：杜仲、續斷、砂仁、烏藥;四者皆入腎經,具有補益肝腎,溫腎行氣的功效,對肝腎不足引起的腹痛有治療作用,可緩解經期腰酸等不適癥狀。C2：桃仁、肉桂;活血化瘀,溫中散寒,用于治療寒凝血滯引起的痛經。C3：丹參、茺蔚子、牛膝;三者共用可達到活血通經、涼血祛瘀,引血下行的功效。C4：當歸、川芎、白芍 牡丹皮、生地黃;五者共用可達到活血補血、涼血祛瘀之功效。C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、澤蘭、青皮;五者共用可達到活血通經、行氣止痛之功效。C6：陳皮、半夏;燥濕化痰、理氣健脾。C7：甘草、白術、茯苓;共用能健脾益氣、利水祛濕。由此可見,不同的藥物配伍針對不同的病因的痛經。

綜上,本次數據挖掘分析了《二續名醫類案》中中藥治療痛經的用藥規律及配伍特點,進一步證實了痛經病因主要以寒凝血瘀、氣滯血瘀為主,用藥上以溫經活血、補血祛瘀、行氣止痛為主。所用藥物多性溫,味苦辛甘,歸經多屬肝、脾經,并通過關聯分析得出支持度最高的藥對是當歸-芍藥,置信度最高的當歸-川芎,期望以此為臨床用藥配伍提供參考依據。