某醫院肺結核密接者結核感染篩查結果及其影響因素分析

劉瀟,熊濱,歐莉梅,胡前途,黃秋華,勞飛翔,梅仲秋

(廣西醫學科學院·廣西壯族自治區人民醫院a.感染管理科,b.傳染病與急危重癥救治研究所,c.重癥醫學科,廣西南寧 530021)

肺結核(pulmonary tuberculosis,PTB)是一種傳染性呼吸道疾病,也是世界上最致命的傳染病之一[1]。它每年奪走一百多萬條生命,并影響數百萬人,對家庭和社區造成巨大影響[2-3]。在全球范圍內,結核潛伏感染人群接近20億,2020年,全球新發結核病患者987萬(其中480萬人診斷為肺結核),發病率為127/10萬,我國是全球肺結核負擔最重的三個國家之一,2013年我國15周歲及以上人群結核分枝桿菌潛伏感染率為20.3%(95%CI:15.6%～25.1%)[4-5],WHO根據我國結核病信息監測系統結核病新發患者登記數以及我國死因監測系統監測點的結核病死亡數據等,與中國疾病預防控制中心的結核預防專家組共同測算分析顯示:我國2020年估算的結核病新發患者數為84.2萬(2019年為83.3萬),估算結核病發病率為59/10萬(2019年為58/10萬),在30個結核病高負擔國家中我國估算結核病發病數排第2位[6]。發展中國家醫務人員結核感染率約為54.0%[7],我國醫務人員結核分枝桿菌感染率為50%～70%[8]。為探討醫院工作人員結核病的流行情況控制、預防措施及影響肺結核流行的因素,本研究對某醫院2021年8月確診為肺結核的1名實習生的89名密接者進行了結核菌素試驗(purified protein derivative, PPD)和胸片(chest X-ray, CR)檢查,并對上述結果進行分析,旨在探討控制醫務人員中結核病流行的預防措施,分析可能影響流行的因素,防控結核病在醫務人員中蔓延暴發,確保廣大醫務工作者身體健康。

1 對象與方法

1.1 調查對象某醫院1名實習醫學生于2021年8月中旬出現咳嗽且痰中帶血癥狀,胸片提示右肺中上葉見多發斑片狀、結節狀密度增高影,邊界模糊;痰涂片顯微鏡檢查陽性,進一步行痰結核分枝桿菌培養陽性,確診為繼發性活動性肺結核[9]。結核密接篩查對象的納入標準[10]:與該患活動性肺結核的實習生同屋共宿者、同一辦公場所共事、經常見面接觸的朋友及在診斷前3個月至開始治療后14天內在封閉空間直接連續接觸8小時及以上或累計接觸達到40小時的其他人員,共89名,其中護工7人,醫生23人,實習醫學生28人,護士31人。

1.2 研究方法采用回顧性調查方法進行相關危險因素調查分析,調查內容包括密接者基本信息、接觸時長,將上述調查資料進行匯總分析。

1.3 檢查方法PPD試驗可作為篩查肺結核的方法,但不宜作為確診肺結核的診斷標準[11]。胸部X線檢查對肺結核的診斷仍具有重要意義[12]。PPD試驗:由醫院呼吸內科醫務人員進行。采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生產的結核菌素純蛋白衍生物,在受試者左前臂內側1/2處,消毒皮膚后皮內注射結核菌素純蛋白衍生物0.1 mL(5 IU),72小時后觀察并記錄。結果判斷以局部硬結平均直徑≥20 mm或<20 mm但伴有水泡或壞死為強陽性反應[13]。CR檢查:由醫院放射科行CR檢查。采用深圳邁瑞BigEye680E機型,杭州健培X光膠片,由經驗豐富的影像專業高級職稱醫師嚴格會診后診斷。繼發性肺結核胸部影像表現多樣。輕者主要表現為斑片、結節及索條影,或表現為結核瘤或孤立空洞;重者可表現為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等;反復遷延進展者可出現肺損毀,損毀肺組織體積縮小,其內多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張,或伴有多發鈣化等,鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘連,其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等[9]。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用例數和率描述,使用χ2檢驗,運用logistic回歸等統計學方法進行分析,以α=0.05為檢驗水準,雙側檢驗。

2 結 果

2.1 基線資料男性31名占34.83%,女性58名占65.17%;年齡最大為57歲,最小為19歲,平均(30.81±9.37)歲;人員類別中醫生23人,實習醫學生28人,護士31人,護工7人;封閉空間直接連續接觸8小時及以上者為0人,累計達到40小時者為89人,最長接觸時間為55小時,最短接觸時間為40小時,平均(42.63±3.32)小時。

2.2 PPD試驗結果活動性肺結核確診后1個月內對89名密接者進行PPD試驗,強陽性者5人,強陽性率為5.62%。其中男性密接者31人,強陽性者1例,強陽性率為3.22%;女性密接者58人,強陽性者4人,強陽性率為6.90%。女性PPD試驗強陽性率高于男性,但比較差異無統計學意義(P>0.05)。醫生密接者23人,強陽性者1人,強陽性率為4.35%;護士密接者31人,強陽性者2人,強陽性率為6.54%;護工密接者7人,強陽性者2人,強陽性率為28.57%。護工密接人員PPD試驗強陽性率明顯高于實習醫學生、醫生和護士。中專及以下密接者7人,強陽性者2人,強陽性率為28.57%;大?；虮究泼芙诱?6人,強陽性者2人,強陽性率為3.57%;研究生及以上密接者26人,強陽性者1人,強陽性率為3.85%,中專及以下學歷密接人員PPD試驗強陽性率明顯高于大?；虮究?、研究生及以上學歷密接人員。見表1?；顒有苑谓Y核密接者PPD強陽性與人員類別相關性分析發現,模型1(單因素logistic回歸分析)中兩者存在相關關系(P=0.033)。并且在模型2矯正了性別、年齡、接觸地點、接觸時長后兩者仍存在相關關系(OR=13.98,P=0.043)。人員類別可能是影響活動性肺結核密切接觸感染和流行的影響因素。見表2、表3。

表1 活動性肺結核密接者不同人口學特征PPD強陽性率比較

表2 主要變量和賦值方法

2.3 CR檢查結果89名活動性肺結核密接者均進行了CR檢查,結果顯示均無類似結核病變表現。

3 討 論

3.1 結果分析在此次結核事件中,89名密切接觸者接受PPD試驗,結果顯示強陽性5人,強陽性率為5.62%;胸部X線檢查89人均無類似結核病變表現。及時調查接觸者可以全面了解疫情傳播形勢,此次結核事件在醫院中沒有造成傳播。統計分析結果顯示,不同人員類別及不同文化程度密接人員PPD試驗強陽性率差異有統計學意義,護工密接人員PPD試驗強陽性率(28.57%)明顯高于醫生(4.35%)和護士(6.45%)。中專及以下密接人員PPD試驗強陽性率(28.57%)明顯高于大?；虮究?3.57%)和研究生及以上(3.85%)密接人員。通過單因素和多因素分析也發現,人員類別和PPD試驗強陽性在模型1(單因素logistic回歸模型)和模型2(多因素logistic回歸模型矯正了性別、年齡、接觸地點、接觸時長)中都存在統計學關聯。提示護工群體在密切接觸者中更易出現PPD試驗強陽性。護工的陽性率較高,分析原因可能有以下幾點:(1)醫務工作人員中大多數護工的學歷、醫學專業知識以及對疾病的防控技術和防范意識均低于醫生、護士,此研究中,中專及以下學歷人員均為護工,此結論與國內學者的研究結論相一致[14]。(2)護工崗位人員流動性很大,導致醫院相關培訓對其覆蓋不足,這些都增加了該人群的感染風險[15]。(3)護工的工作時長與醫生、護士相當,但是其與患者近距離接觸的頻率以及與患者接觸的時長要高于醫生、護士[14]。當出現呼吸道職業暴露時,其處理能力相對遲緩;通過調查分析發現,PPD試驗強陽性者5例都存在和繼發性活動性肺結核實習生在封閉空間直接連續接觸超過40小時的情況,2名護工為第三方物業人員,入職前未行結核相關篩查,但通過病史詢問并不存在結核病相關病史和癥狀,1名護士確認有結核病史,并進行過規范治療并不具有傳播性,另外1名醫生和1名護士接觸前有篩查陰性結果。故基本可以確定本次密切接觸者出現PPD試驗強陽性是和繼發性活動性肺結核實習生接觸引起。

醫務人員患肺結核后,對其密接者的篩查,可以盡早采取措施,保護易感人群。世界衛生組織終結結核病的戰略建議所有醫務人員都應通過系統篩查對潛伏性結核感染進行早期診斷[16]。本文分析結果提示護工在接觸繼發性活動性肺結核后更容易出現PPD試驗強陽性,所以對其加強相關防護措施培訓,做好預防工作,控制其傳播和流行極具現實意義。

3.2 結核病的防控措施(1)做好結核病發生后的處置工作:就結核病傳播而言,診斷具有顯著延遲性[17-18],發現并及時治療感染結核的接觸者對于防止結核進一步傳播至關重要。另外,通過此次事件也檢驗了醫院制訂的院內結核病例及密接人員處理流程是行之有效的。(2)醫療機構中結核流行的預防:研究表明,醫療機構結核傳播的下降與嚴格執行感染控制計劃有關[19-20],所有醫療機構都應制訂結核病感染控制計劃,旨在確保及時發現、治療疑似或者確診的結核患者,并采取空氣傳播預防措施。首先,對醫務人員工作環境進行結核病風險評估,同時加強呼吸道防護培訓,由于醫院的護工人群是高危人群中的高危人群,護工崗位人員流動性很大,且其對培訓的理解存在局限性,所以該人群的管理、培訓應更加細致、具體、高頻。其次,通過使用局部排氣通風(例如隔間)來控制感染源。最后,除了對醫務人員每年進行一次結核病篩查外,快速采取空氣傳播預防措施可有效減少肺結核在醫院內的傳播[21]。前兩個控制層面能最大限度地減少可能發生結核分枝桿菌暴露的區域數量,但并沒有完全消除可能發生暴露的風險,因此在暴露風險高的情況下使用呼吸防護設備可以進一步降低醫務人員接觸排放到空氣中的傳染性飛沫核的風險[22]。

根據本研究結果建議醫務人員要進一步增強責任意識和防控意識,嚴格按照相關法律、法規、制度、流程,加大對結核病的監管力度,特別是對院內的護工人群。同時建議教學醫院對新入院實習的醫學生進行結核相關的流行病學調查。院內感控人員應監測、發現及報告院內結核病例,協助疾病預防控制機構對本單位發生的結核病事件等突發公共衛生事件進行調查和處理,接受衛生行政部門的督促、檢查,積極開展結核病防治知識的宣傳教育。

3.3 不足和展望本研究對活動性肺結核密接者均進行了CR檢查和PDD試驗,但是由于人員流動和一些其他原因導致并未對所有密接者進行痰結核分枝桿菌培養。所以缺少對密切接觸者直接診斷肺結核的金標準(X線檢查和痰涂片同時開展),另外也導致流行病學調查未獲得全部人員的人口統計學信息,總結此次調查經驗,在今后調查研究時應保證數據的完整性。結核病防治工作任重而道遠,建立科學、合理的院內結核病例及密接人員處理流程是十分必要的。