基于達標理論的干預策略對慢性腎臟病患兒負性情緒及疾病預后的影響

黃瑞潔,羅秀狀,王正翹,農彩梅,梁英,薛毅,黃小玉

(1.右江民族醫學院 a.研究生學院,b.護理學院,廣西百色 533000;2.右江民族醫學院附屬醫院 a.護理部,b.腎內科二病區,c.兒內科二病區,廣西百色 533000)

近10年來,在世界范圍內慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)發病率呈上升趨勢,已經成為世界公共衛生組織聚焦的重要問題之一,全球CKD患者達8.5億,超過世界總人口數的10%[1]。中國CKD患者高達1.3億,居全球首位[2]。調查顯示[3],全球兒童CKD患病率為14.9/100萬～118.8/100萬,終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)為4.9/100萬～38.9/100萬,其死亡率為正常兒童的30倍,且呈上升趨勢[4]。CKD具有起病隱匿、病因復雜、癥狀多樣且遷延不愈的特點,由于疾病及診療的復雜性,常給CKD兒童帶來一系列生理、心理問題,給患兒造成嚴重心理壓力及負性情緒,影響疾病康復及效果。既往常運用于緩解CKD患兒負性情緒的護理模式有[5-6]:以家庭為中心的護理干預、信息感情支持干預、優質護理干預等。達標理論的核心是在共同目標下的人際之間溝通與互動,其基礎是護患共同參與健康行為,進行有效互動,以完成護理目標[7-8]。目前,達標理論已被應用于哮喘、肺炎、腫瘤等患兒的護理中,取得較好干預效果。本研究對CKD患兒實施基于達標理論的護理干預,取得良好效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料選擇2021年6月至2022年5月在右江民族醫學院附屬醫院收治的CKD患兒81例作為研究對象,按照隨機數字表法分成兩組,觀察組40例,對照組41例?；純杭{入標準:①符合美國國家腎臟基金會(NKF)腎臟疾病患者生存質量指南[9](KDOQI)診斷標準的2～4期CKD非透析患兒;②年齡6～14歲;③患兒主要照顧者知情同意且自愿參與本次研究。主要照顧者納入標準:①年齡≥18歲;②患者的家屬,承擔主要照顧任務且照顧時間最長;③意識清楚,無認知、溝通障礙;④知情同意,自愿參加?；純号懦龢藴?①合并惡性腫瘤、血液系統疾病等其他嚴重軀體疾病;②患有精神疾病或視、聽功能障礙;③中途行腎臟代替治療或死亡患兒;④研究過程退出本研究者。主要照顧者排除標準:①收取報酬者;②有認知或精神障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(YYFY-LL-2022-73),患兒及其照顧者均知曉本研究目的且自愿簽署知情同意書。兩組患兒及其照顧者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法對照組患兒入院時由責任護士為患兒及其家屬進行入院宣教,發放CKD健康管理手冊,添加患兒家屬微信及聯系方式。住院期間由責任護士進行常規口頭健康教育,包括飲食護理、用藥護理、心理護理。出院前對患兒及照顧者進行常規出院宣教,出院后每月末進行隨訪一次。觀察組在對照組基礎上實施基于達標理論的干預策略。

1.2.1 建立護理干預小組挑選10名具有豐富臨床工作經驗的醫護人員成立兒童CKD健康教育干預小組,包括2名護士長,2名副主任醫師,4名主管護師,2名研究生。2名護士長分別擔任課題組組長、副組長,負責統籌課題、干預方案的指導;副主任醫師負責評估病情、制訂治療方案;4名主管護師為教育護士,負責實施基于達標理論的干預策略及管理微信群;2名研究生負責出院后隨訪、資料收集、數據錄入及分析。

1.2.2 制訂目標①充分掌握患兒身心狀況及病情嚴重程度。②制訂可行的護理目標。③緩解CKD患兒焦慮、抑郁和恐懼,提高患兒服藥依從性,減少并發癥的發生。

1.2.3 目標實施教育護士與患兒及其照顧者進行溝通,解釋緣由,取得信任,通過對患兒的護理評估,充分掌握患兒身心狀況及病情嚴重程度。小組成員根據患兒的護理目標制訂個性化的健康教育干預策略,再按照策略的內容進行干預。(1)認識疾病、戰勝恐懼?；純喝朐旱?天,教育護士進行認知干預,時長20～30 min。具體為:教育護士根據患兒的接受程度,采用兒童版健康教育圖冊、動畫科普視頻等形式對患兒及照顧者進行CKD疾病相關知識的講解,使患兒及照顧者了解疾病的病因、臨床表現、并發癥及治療等,提高患兒對疾病的認知程度,減少患兒對疾病的恐懼感。(2)鞏固疾病相關知識,樹立治療信心?；純喝朐旱?～3天,教育護士加強認知干預,時長20～30 min。具體為:①教育護士通過我問你答的游戲方式評估患兒對疾病的認知程度,重復講解答錯或遺漏的內容,加深和鞏固對疾病相關知識的印象。②心理干預。教育護士主動與患兒進行交流,耐心鼓勵患兒積極提出問題;根據患兒喜好播放兒歌或動畫片,一起觀看和互動,鼓勵其勇敢面對困難,對患兒積極的態度給予肯定。③充分調動社會支持源。向患兒介紹同病區內性格開朗樂觀、且治療效果良好的患兒,在交流中相互學習,相互激勵;動員家長、親朋好友關注患兒的心理狀態,鼓勵患兒家長充分利用社會資源,在經濟、情感、認知等方面得到更多幫助。(3)提升自護技能?；純喝朐旱?天至出院當天,教育護士進行強化護理,時長20～30 min。具體為:①用藥護理。使用兒童玩具與患兒玩過家家,扮演醫生和病人角色,以兒童的語氣向患兒介紹服藥治療的目的、方法及藥物副作用。對進入角色的患兒予以口頭獎勵及擁抱,再逐漸引導其由游戲角色轉換到實際中,并督促其按時服藥。②飲食護理。將提前錄制好的采訪視頻推送給患兒及照顧者,讓其觀看和學習其他患兒及照顧者的飲食護理心得,調動其對飲食管理的積極性;指導患兒及照顧者膳食選擇的技巧,并根據患兒飲食習慣制訂健康合理的飲食方案,讓患兒逐漸適應腎病飲食。③運動指導。根據患兒健康狀況及機體耐受程度,制訂合理的運動方案,包括運動方式、時間、強度、頻率及注意事項,指導患兒及照顧者實施該運動方案。④培養病情自我監測能力。指導患兒及照顧者監測和記錄體重、血壓、尿量的方法,若出現下肢突然疼痛、明顯水腫、皮溫偏高、皮膚潮紅或出現花紋等下肢靜脈血栓的表現,應立即就醫。(4)延續性護理方法。①組建兒童CKD健康教育微信群,教育護士每天在群中發公告,提醒患兒及照顧者按時服藥;鼓勵患兒及照顧者在微信群中互動,主動提出遇到的問題,小組成員根據問題給予幫助和指導;每周在群中推送一篇慢性腎臟病護理的相關文章或科普小視頻。②出院后每月進行一次電話隨訪,共3次,詢問患兒及照顧者是否按時服藥、是否每日對病情進行監測、并發癥發生情況及是否有需要幫助解決的問題,患兒出院3個月后提醒照顧者及時帶患兒回院復診。

1.3 觀察指標

1.3.1抑郁自評量表 (depression self-rating scale,SDS)、焦慮自評量表 (anxiety self-rating scale,SAS)SAS及SDS兩個量表均由ZUNG[10]編制,均由20個條目組成,均采用Likert 4級評分法,每個條目的選項分別為:沒有或者很少時間(4分)、少部分時間(3分)、相當多時間(2分)、絕大部分以及全部時間(1分),其中SAS中的第5、9、13、17、19項為反向計分條目,SDS中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20項為反向計分條目,粗分乘以1.25即為標準分,標準分越高,則表示個體焦慮、抑郁情緒越嚴重,Cronbach's α值分別為0.84和0.87。

1.3.2 慢性病兒童韌性量表(chronic illness children's resilience scale, CICRS)該量表由韓國護理學家KIM編制并由崔文香教授[11]翻譯,包括個性特征10個條目、應對方式12個條目、人際關系10個條目,總共32個條目,采用Likert 4級評分法,每個條目選項為:非常不贊同(1分)、不贊同(2分)、贊同(3分)、非常贊同(4分),評分值越高,則提示兒童韌性程度越高,該量表的 Cronbach's α系數為0.92。

1.3.3 服藥依從性量表(morisky medication adherence scale,MMAS-8)由MORISKY等[12]在2008年提出,該量表有8個條目,其中條目5為反向計分條目,第1～7個條目選擇“是”計0分,選擇“否”計1分;第8個條目選項“從不、偶爾、有時、經常、所有時間”采用Likert 5級評分法分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0分。8個條目滿分8分,按照得分將服藥依從水平分為三個等級,得分<6分為依從性低, 即差;6分≤得分<8分為依從性中等, 即良好;8分為依從性高,即好。該量表 Cronbach's α系數為0.81,重測信度為0.95[13]。

1.3.4 并發癥發生率主要觀察CKD患兒是否出現急性腎功能衰竭、感染、靜脈血栓。其中,患兒出現血肌酐水平平均每日增加44.2～88.4 μmol/L,即可診斷為急性腎功能衰竭;出現咽紅、體溫升高、白血細胞>10×109/L即可診斷為上呼吸道感染;出現尿路刺激征,2次晨尿細菌培養為陽性,即可診斷為泌尿系統感染;出現腹痛或腹瀉,連續2次大便培養為陽性,即可診斷為消化系統感染;下肢靜脈血栓通過靜脈造影結果進行診斷。

1.4 資料收集由2名小組成員負責資料收集,患兒基本資料通過查閱住院電子病歷收集,并發癥發生情況通過醫院門診病歷系統查閱相關檢查及檢驗結果收集;問卷資料分別于患兒入院當天和出院3個月后回院復診時面對面發放給患兒及照顧者,讓患兒及其照顧者共同填寫,填寫過程中負責人應用統一指導語詳細說明問卷填寫方法和注意事項,向患兒及照顧者解釋其不理解的條目,但不會使用具有誘導性的語言,完全由患兒根據其真實情況填寫答案。

1.5 質量控制為了確?；谶_標理論的干預策略順利實行,干預前以集中授課、案例討論等方式,對組員進行2次CKD相關知識、達標理論、干預策略內容的培訓,培訓結束后,考核合格為上崗標準。由2名小組成員負責收集一般資料、上傳“問卷星”并導出數據,核對信息以確保數據的準確性。

2 結 果

2.1 兩組干預后SDS、SAS及CICRS評分比較干預前兩組患兒焦慮與抑郁評分、韌性量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后兩組患兒焦慮與抑郁評分均低于干預前,觀察組患兒焦慮與抑郁評分低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.001);干預后兩組患兒韌性量表評分均高于干預前,觀察組患兒韌性量表評分高于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患兒SDS、SAS及CICRS 評分的比較(分,

2.2 兩組干預前后服藥依從性比較干預前兩組患兒服藥依從性比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后觀察組患兒服藥依從性(77.5%)高于對照組(56.1%),比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒服藥依從性比較[n(%)]

2.3 兩組干預前后并發癥發生率比較干預后3個月觀察組患兒并發癥發生率(10.0%)低于對照組(31.7%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 基于達標理論的干預方案可有效降低CKD患兒負性情緒CKD病程遷延,治療過程漫長,癥狀在短期內無法改善,加上疾病引起形體的改變,如身材矮小、浮腫、貧血貌等,讓患兒產生自卑、焦慮、抑郁、恐懼等心理,嚴重影響患兒對治療的信心,而患兒的情緒狀態對疾病的進展及預后密切相關[14]。本研究結果顯示,對觀察組患兒實施基于達標理論的護理干預3個月后,患兒負性情緒低于對照組,與相關研究結果一致[15-17]。分析其原因為:第一,基于達標理論的健康教育不同于傳統的健康教育,傳統的健康教育較少關注患兒及照顧者的接受能力,而達標理論采取護患共同參與的護理模式取代了傳統知識灌輸型的單向健康教育模式,彌補了傳統健康教育的不足。第二,教育護士根據患兒及照顧者的接受能力,采取動態、靈活的健康教育方式,利用視頻和動畫圖冊對感官的刺激作用,激發患兒的學習和模仿能力。有研究者將類似的可視音樂引導式護理模式運用在肺炎患兒中,發現該方法提高了患兒對疾病的認知,有利于緩解負性情緒,減少患兒對疾病及治療的恐懼,樹立戰勝疾病的信心[18]。第三,動員家庭、學校、社會等給予患兒關心、安慰和鼓勵,改善患兒緊張、焦慮、抑郁情緒,幫助其樹立戰勝疾病的信心。因此,采取有效的護理干預以改善CKD患兒的負性情緒,對有效控制病情及預后極為重要。

3.2 基于達標理論的干預方案可提高CKD患兒服藥依從性CKD患兒病情易反復發作,治療過程漫長,加之患兒年齡小,心智發育未完全成熟,對疾病自我管理能力差,對治療失去信心,缺乏自律性,從而降低服藥依從性,影響治療效果。故應該加強對患兒及其主要照顧者的健康教育,提高患兒的自我管理能力,指導照顧者對患兒進行監督,保證患兒按時按量服藥,提高療效。本研究結果顯示,對觀察組患兒實施干預后,服藥依從性提高至77.5%,而對照組提高至56.1%,兩組間比較差異有統計學意義,與周成等人的研究結果相似[19]。分析其原因為:本研究中,在提高觀察組患兒對疾病的認知程度和緩解其對治療的恐懼后,教育護士將健康教育滲透到角色游戲中,使空洞乏味的文字轉化為生動有趣的游戲方式,讓護理與快樂相伴,為患兒及其照顧者提供輕松、愉悅的護理氛圍,提高患兒的參與度,在游戲過程中再現治療情境,增強患兒適應力,適應住院環境,增強患兒對相關醫療操作的理解能力,達到提高患兒服藥依從性的目的。與張茂利等[20]情景游戲配合家屬互補式健康教育護理模式提高呼吸道患兒服藥依從性的結論一致。由此可得到啟示,在臨床工作中,從患兒的角度出發,用患兒感興趣的方式對其進行個性化的健康教育,可以使患兒由被動接受轉變為主動接受,大大提升了患兒的接受能力及自我管理能力,從而提高其服藥依從性。

3.3 基于達標理論的干預方案可有效減少CKD患兒并發癥的發生由于CKD患兒長時間服用激素類藥物和蛋白質等營養攝入不足等原因,導致患兒免疫功能及防御屏障功能降低,容易引起上呼吸道感染、泌尿系統感染、消化道感染及皮膚感染等,其發生感染的風險是正常人的3～4倍。研究發現[21],感染是導致CKD患兒發生急性腎功能衰竭的主要誘因。因此,防治感染可有效減少CKD腎功能急劇惡化的風險,延緩CKD進展[22]。另外,伴有全身高度水腫、嚴重的低白蛋白血癥或者嚴重的高脂血癥的CKD患兒容易因血管內皮細胞損傷、高凝狀態、血流動力學的改變而形成血栓,血栓栓塞是危及CKD患兒生命、影響預后的危重并發癥。據報道,先天性腎病綜合征患兒中約有10%合并血栓,而狼瘡性腎炎患兒血栓栓塞發生率高達25%[23]。本研究結果顯示,觀察組患兒并發癥發生率為10.0%,低于對照組的31.7%,與既往研究結果相似[24-25]。說明基于達標理論的干預策略可減少CKD患兒并發癥的發生,有助于改善CKD預后。究其原因為:第一,因CKD病程漫長,短暫的院內護理不能滿足患兒及照顧者的需求,將院內護理干預延伸到院外,使患兒在出院后能夠繼續獲得更多的護理指導,督促其養成良好的飲食習慣,改善其營養狀況,增強機體免疫力,減少發生感染的概率,且低蛋白飲食可通過降低腎小球內壓而降低腎單元高濾過率,減少尿蛋白流失,從而達到保護腎臟作用[26]。同時還幫助患兒養成良好的用藥習慣,有效控制疾病發展,減少腎臟的損傷。此外,在研究過程中通過指導患兒及其照顧者對病情進行監測,使其具備一定的自護能力,提高其對病情變化的警惕。第二,本研究為患兒提供適當的運動方案,運動不僅能提高患兒的機體抵抗力,同時能提高CKD患兒下肢靜脈血流速度,從而能達到安全、有效地預防下肢靜脈血栓形成的目的。由此可見,基于達標理論的干預方案可有效減少CKD患兒并發癥的發生,保證良好的治療效果和預后。

綜上所述,基于達標理論的護理干預主要是對CKD患兒進行有目的、有計劃的教育活動,同時調動患兒及家屬的參與性, 提高與患兒溝通的有效性,促進患兒更好地掌握疾病相關知識與自護技能,形成良好的健康行為習慣,從而有效降低患兒負性情緒,提高其服藥依從性,減少并發癥的發生。但本研究樣本均來自同一醫療機構,且樣本量有限,干預時間僅為3個月,其結果存在一定的局限性,將來可延長干預時間,開展多中心研究驗證結果。