成渝地區雙城經濟圈醫療服務水平與新型城鎮化的協同性及障礙度研究

高明英，鮑祎鑫，魏 浩，蒲 川

重慶醫科大學公共衛生學院，重慶，400016

黨的十九大指出將“新型城鎮化”作為轉型發展重點,必須把新發展理念貫穿新型城鎮化發展全過程和各領域。新型城鎮化是以實現公共服務均等化為目標,堅持速度與質量并重的以人為本的城鎮化。截至2020年底,我國的城鎮化水平已經達到63.89%,城鎮化的快速發展伴隨著勞動力的頻繁流動,人口在遷移時會選擇生活環境更舒適、醫療服務更優異的城市[1-2]。因此,醫療服務作為重要的基本公共服務,既是短板也是瓶頸,在新型城鎮化進程中如何破解醫療服務供給不足難題已成為焦點[3]。在老齡化進程加快、疾病譜的改變以及人民健康素養提高等因素的持續作用下,居民醫療服務的需求不斷增長,但我國長期以來的“倒三角”醫療資源配置格局還未實現根本性扭轉,有限的醫療資源難以滿足居民對醫療服務的需求,問題日益突出[4]。

許多研究表明,新型城鎮化和醫療服務水平具有相互作用關系[5-10]。一方面,在其進程中,醫療資源逐漸向城市聚集,極大提高了城市社會資源的可及性[5];城鎮化的高質量發展對醫療衛生服務具有積極意義。通過協整關系發現,人口城鎮化對基本公共服務具有反向影響,經濟城鎮化、 社會城鎮化的發展對基本公共服務水平具有正向的影響[6]。另一方面,醫療資源的供給制約著新型城鎮化的發展規模、速度和質量[7]?！俺鞘胁　?、農業轉移人口無法公平地獲得醫療資源等問題,嚴重制約著我國城鎮化發展的質量[8]。實證研究表明,我國的城鎮化推動了經濟社會發展,提高了人民生活水平,但醫療衛生服務體系明顯滯后于城鎮化的發展水平,主要表現在衛生資源配置不合理、基層醫療衛生服務能力有待提高、醫療保障制度有待完善等方面[9-10]。因此,研究醫療服務水平與新型城鎮化的協同性與障礙度因素具有現實意義。目前,已有學者證明了醫療服務水平與新型城鎮化之間存在相互作用關系,但現有研究仍存在以下不足:一是多數學者傾向于把構成醫療服務水平與新型城鎮化兩系統的要素割裂開來進行探討,少有學者基于雙向影響的視角,對兩者的影響因素進行深刻剖析;二是大部分學者運用耦合協調度模型、空間自相關等方法對醫療服務水平與新型城鎮化的空間特征展開描述,鮮少以二者的耦合協調度為基礎,探究兩者交互作用關系的時空演變;三是國內學者對全國或各個省份有著豐富的研究,而少有學者關注國家重點發展城市群,尤其是處于西部內陸地區的成渝地區雙城經濟圈;四是對于衡量兩系統的評價指標體系還沒有統一的標準,需要結合實際情況進行研究[6-7,10-14]。

成渝地區雙城經濟圈位于“一帶一路”和長江經濟帶交匯處,是西部陸海新通道的起點,是我國西部人口最密集、產業基礎最雄厚、創新能力最強的區域,在國家發展大局中具有獨特而重要的戰略地位。因此,本研究選取“十三五”期間成渝地區雙城經濟圈(后簡稱“成渝經濟圈”)各區域醫療服務水平與新型城鎮化指標數據,構建評價體系。通過分析區域醫療服務水平與新型城鎮化耦合協調發展的時空動態變化及影響其協調的障礙因素,為“兩系統”協調發展提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究遵循系統性、科學性、可得行原則,在既往研究、政策分析和專家咨詢的基礎上[15-17],分別構建醫療服務水平評價指標體系和新型城鎮化水平指標體系,指標分為正向指標和負向指標。在醫療服務水平指標體系的構建上,主要參照2017年國務院印發的《衛生健康“十三五”規劃》、張霖等學者的研究和專家建議,基于衛生服務投入與產出兩個方面對醫療衛生服務進行評價,設置了每萬人口醫療衛生機構數等13個指標層[15-17]。在新型城鎮化水平指標體系的構建上,主要參考了2016年國家發展改革委等制定的《綠色發展指標體系》和2020年國家市場監管總局、國家標準委發布的《新型城鎮化品質城市評價指標體系》等政策文件以及熊興等學者的研究,從人口、經濟、社會、空間、環境及城鄉統籌度6個方面綜合考慮[18-21]。

依據2021年中共中央、國務院印發的《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》,選取2016-2020年在規劃范圍內的成都、自貢、瀘州、德陽、重慶等16個地級市及行政區的面板統計數據為研究樣本。指標數據主要來源于2016-2017年《重慶市衛生和計劃生育統計年鑒》《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》,2018-2021年《重慶市衛生健康統計年鑒》《四川省衛生健康統計年鑒》和2016-2021年《四川統計年鑒》《重慶統計年鑒》。見表1-表2。

表2 新型城鎮化評價指標體系

1.2 研究方法

為使不同年份的數據具有可比性,在運用熵權法確定各指標權重時加入時間變量,并根據TOPSIS法逼近理想解的技術獲得評價對象的相對優劣,對醫療服務水平評價指數和新型城鎮化評價指數進行計算;運用耦合協調模型分析醫療服務水平與新型城鎮化的時空適配格局;運用障礙度模型,針對發展現狀找出制約醫療服務水平與新型城鎮化協同發展可持續利用的障礙因素;以耦合協調度為因變量,運用重心模型,分析區域內不同時段各個研究對象的空間作用合力點運動軌跡以及空間平衡結構。

1.2.1 熵權-TOPSIS法。其中X'hij為標準化后第h年區域i的第j個指標值,Wj為各指標權重,SEP+、SEP-為最優最劣解的歐氏距離,Ui為各對象的綜合評價指數,Ui的取值范圍在[0,1]之間,與理想解越接近,值越大,綜合發展評價就越高[22-23]。

Rh=(rhij)m*n,rhij=Wj*X'hij

(1)

(2)

(3)

(4)

1.2.2 耦合協調度模型。式中,C為系統耦合度,取值范圍在0-1,C值越接近1表示兩個子系統之間的耦合程度越高,U1為醫療服務綜合發展值,U2為新型城鎮化綜合發展值[24]。其中α和β為待定系數,本文中,醫療服務水平與新型城鎮化同等重要,取α=β=0.5。T為兩者的綜合發展指數,D為耦合協調度,取值范圍為[0,1]。

(5)

T=αF(X)+βG(Y)

(6)

(7)

把耦合協調階段劃分為3個區間與10個階段[25],見表3。

表3 耦合協調度區間劃分標準

1.2.3 障礙度模型。其中,Mhij為偏離度,X'hij為i城市j指標的標準值,Wj為因子貢獻度,hij與Hij分別為指標層、準則層的障礙度,其值越大則表明該指標對耦合協調的約束性越大[26]。

Mhij=1-X'hij

(8)

(9)

Hij=∑hij

(10)

(11)

(12)

2 結果

2.1 醫療服務水平與新型城鎮化的綜合評價指數

運用熵權-TOPSIS法計算出各指標的權重,并根據公式(4)分別計算出成渝經濟圈2016-2020年各區域醫療服務水平與新型城鎮化的綜合評價指數,即可得出其的演變趨勢圖。結果顯示,醫療服務水平子系統綜合評價指數除德陽和自貢較2016年略有下降外,其余區域在2016-2020年的變化趨勢相似,呈小幅波動上升趨勢。整體來看,成渝經濟圈醫療服務水平的平均綜合評價指數呈上升趨勢,2019年的德陽出現最低值(0.364),在2020年的成都出現最高值(0.580)。見圖1。

圖1 醫療服務水平的綜合評價指數演進趨勢

可由評價指數的變化趨勢將16個區域劃分為4個類型。變化趨勢為上升-下降-下降-下降,其中包括自貢、德陽和綿陽;變化趨勢為上升-下降-上升-下降,包含瀘州、南充、眉山、宜賓、達州、雅安、資陽;變化趨勢為上升-上升-上升-下降,分別包括遂寧和廣安;變化趨勢為無明顯規律,包括下降-上升-上升-上升趨勢的成都,下降-上升-上升-下降的重慶,上升-上升-下降-上升的內江以及上升-下降-上升-上升的樂山。

結果顯示,新型城鎮化子系統綜合評價指數除成都較2016年呈上升態勢外,其余區域在2016-2020年的變化趨勢相似,呈小幅波動下降態勢。整體來看,成渝經濟圈新型城鎮化的平均綜合評價指數為下降趨勢,成都在2020年出現最高值(0.782),達州在2018年出現最低值(0.247)。在此期間,成都與重慶的城鎮化綜合評價指數始終位于領先位置。見圖2。

圖2 新型城鎮化的綜合評價指數演變趨勢

根據變化趨勢,可將2016-2020年分為2個階段。第1階段(2016-2018年),2018年16個區域的綜合評價指數較前一年都出現了不同程度的下降。第2階段(2019-2020年),可劃分為2類,其中共有9個區域2020年的數值較上一年呈上升趨勢,7個區域2020年的數值較上一年呈下降趨勢。

2.2 耦合協調度的時空演變

2.2.1 時序演變。根據計算得到的醫療服務水平與新型城鎮化子系統綜合評價值,運用耦合協調度模型測算成渝經濟圈16個區域2016-2020年的耦合協調度,據此分析醫療服務水平與新型城鎮化耦合協調度的時序演變。見表4。

表4 成渝經濟圈醫療服務水平與新型城鎮化耦合協調度

從整體來看,2016-2020年醫療服務水平與新型城鎮化的耦合協調度變動較小,呈現出波動變化態勢,處于磨合階段的初級協調狀態。具體來說,成渝各區域的耦合協調度中等偏上,介于0.57-0.83。且隨著時間的推移,域內初級協調區數量逐年增加。半數以上的區域在2020年的數值已超過0.6,達到了初級協調及以上類別,處于高水平耦合階段良好協調狀態的區域有且僅有成都。

2.2.2 空間演變。在時序分析的基礎上,從空間分布角度來看,各區域醫療服務水平與新型城鎮化的耦合協調度存在“西部>中部>南部>東北”的空間分布規律,差異逐步縮小,均衡發展趨勢開始顯現。隨著時間的推移,成都的耦合協調度一直位于領先地位,逐漸形成了以成都為核心的發展格局,而片區南部、中部部分區域耦合協調發展停滯,一直處于磨合階段的初級協調發展狀態。其中,位于東北部的達州,耦合協調度呈波動下降趨勢。

2.3 耦合協調度的影響因素

從主要障礙因子出現的頻率來看,制約成渝經濟圈醫療服務水平的障礙因子排序為:每萬人口衛生技術人員數(X4)>醫師日均擔負診療人次(X10)>病床使用率(X7)=每萬人口醫療衛生機構數(X1)。見表5。

其中,2016-2020年每萬人口衛生技術人員數逐年增長,但其總體增長率呈下降趨勢,在一定程度上阻礙了成渝經濟圈醫療服務水平的發展。診療人次是衡量醫療服務工作效能的重要指標,而多地的醫師日均擔負診療人次在2017-2020年出現了負增長。成渝經濟圈的病床使用率在研究期間出現了不同程度的下降趨勢,最低值為68.47%。每萬人口醫療衛生機構數是評估一個國家或地區衛生設施數量的指標之一,它反映了一個區域的醫療衛生資源是否足夠豐富,便于居民獲得醫療衛生服務。成渝經濟圈的每萬人口醫療衛生機構數增長緩慢,且超過半數區域在2020年呈現負向增長。

通過主要障礙因子出現的頻率來判斷,制約成渝經濟圈新型城鎮化發展水平的障礙因子排序為:人口密度(Y3)>每百人擁有公共圖書館藏書量(Y9)>第三產業就業人員比重(Y2)。見表6。

表6 2016-2020年新型城鎮化系統指標層主要障礙因子

成渝經濟圈的人口密度除了重慶和成都在逐年增加以外,其余區域均出現了不同程度的下降。每百人擁有的公共圖書館藏書量是衡量城市文化水平的指標,反映了城市居民閱讀需求與文化素質的情況。整體來說成渝經濟圈每百人擁有的公共圖書館藏書量在緩慢增長,但仍有個別區域出現了較大幅度的下降。第三產業的發展可以促進城市經濟的轉型升級,提高城市居民的生活水平,除了瀘州、德陽、達州和資陽的第三產業就業人員比重在研究階段的某個時期出現了小幅度的反向增長,其余區域均呈現上升態勢。

2.4 耦合協調度的重心變化

運用公式(11)(12)計算出成渝經濟圈耦合協調度的重心經緯度,并將所得重心坐標依次連接,得到如下的耦合協調度重心軌跡遷移圖。由圖可知,2016-2020年,成渝經濟圈醫療服務水平與新型城鎮化耦合協調度重心經緯度變化范圍在105.005°-105.025°、30.144°-30.156°,其中南北方向移動小于東西方向,遷移重心主要集中在資陽。從地理位置來看,資陽毗鄰成都與重慶,且成渝地區醫療服務水平與新型城鎮化基本圍繞成都與重慶這兩個核心城市發展,是“雙輪驅動”的發展模式。見圖3。

圖3 成渝經濟圈耦合協調度重心遷移軌跡

3 討論

3.1 成渝經濟圈各區域醫療服務水平差距縮小,新型城鎮化水平差異顯著

2016-2020年,成渝經濟圈總體醫療服務水平的綜合評價指數在0.491-0.517,呈現上下波動趨勢,上升幅度較小。醫療水平提升不顯著的原因可能是衛生技術人員作為重要的衛生資源,其培養過程具有長期性,居民傳統就醫觀念的改變也需要持續的宣傳教育。分區域來看,成渝經濟圈各區域醫療服務水平綜合評價指數均值在0.409-0.584,且差距減小,呈現出低水平均衡狀態。四川除達州和內江外的其他區域醫療服務水平均高于重慶。其中,人口相對集聚的成都平原經濟區和川南經濟區的衛生資源配置水平和醫療服務水平均較高,說明區域間的互動支撐不足,基層衛生服務供給水平不均衡,優質資源主要集中在經濟發展較好區域,存在馬太效應[28]。區域間醫療服務水平的差異也可能是由于居民平均健康水平的差異所導致。

2016-2020年,各區域新型城鎮化綜合評價指數均值在0.274-0.758,新型城鎮化水平差異顯著。成都與重慶新型城鎮化水平遙遙領先,而其他區域的新型城鎮化進程參差不齊。原因可能是區位的絕對優勢和基礎設施完善對生產要素產生的巨大虹吸效應,使成都和重慶在新型城鎮化發展過程中呈現出明顯的極化效應[29]。

2016年中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》指出要以農村和基層為重點,推動健康領域基本公共服務均等化,維護基本醫療衛生服務的公益性,逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異。結合2021年中共中央、國務院印發的《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》的要求,建議要通過加大衛生資源的投入、加強衛生技術人員培訓和建立健全各項管理制度來提高醫療服務水平。同時,要進一步優化醫療衛生資源配置,推動優質醫療資源下沉,通過醫聯體建設、中心城市三甲醫院異地設置醫療機構、政策支持等方式引導醫療資源向周邊輻射延伸。此外,針對新型城鎮化水平差距懸殊的情況,建議政府要充分理解新型城鎮化發展內涵,做到全面統籌協調發展,因地制宜地制定差異性政策,穩步推動各區域的新型城鎮化進程。

3.2 成渝經濟圈各區域醫療服務水平與新型城鎮化耦合協調度差異顯著,有待提高

2016-2020年,成渝經濟圈總體醫療服務水平與新型城鎮化的耦合協調度在0.665-0.696,各區域耦合協調度在0.573-0.821?？傮w來看,“兩系統”耦合協調度相對較低,且呈波動、小幅度下降趨勢,形成了以成都為核心的空間格局,表現出一定的地域性差異。耦合協調水平較高的區域多為“雙高型”,即醫療服務水平和新型城鎮化水平均較高,如成都、重慶和綿陽。但2020年,成渝16個區域中有14個區域耦合狀態尚處于磨合階段,未達到高水平耦合階段。

本研究為進一步分析影響耦合協調度的因素,使用了障礙度模型和重心遷移模型。障礙度模型的結果顯示,每萬人口衛生技術人員數、醫師日均擔負診療人次、病床使用率和每萬人口醫療衛生機構數指標是制約醫療服務水平的主要因素,說明醫療衛生的投入相對于醫療服務的產出對醫療服務水平的發展更為重要。此外,人口密度、每百人擁有的公共藏書量及第三產業就業人員比重指標是制約新型城鎮化水平的主要因素,說明人口城鎮化與社會城鎮化對新型城鎮化的發展水平更為重要。人口密度高低會影響到城市的空間布局、城市規劃、建設與管理等方面[30]。公共藏書量在一定程度上制約了城市文化軟實力的發展,進而影響新型城鎮化的發展。第三產業就業人員比重的變化與是否提供更多優質的服務,提高城市居民的生活質量,推動新型城鎮化的發展密切相關[31]。

從重心遷移的空間緯度來看,耦合重心與幾何中心逐漸趨合,成渝經濟圈仍是“雙輪驅動”的發展模式,形成了“重慶向西、成都向東”的發展格局。在醫療投入與產出、人口、經濟、社會和空間等方面,成都和重慶均表現出較為突出的優勢。在兩大核心城市的帶動下,進一步縮小了區域之間的發展差距,使其更加協調發展。各個階段的特征明顯,形成了“重慶向西、成都向東”的發展格局。

2016年中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中提出“共建共享,全民健康”的戰略主題,提出普及健康生活、優化健康服務。建議各區域要抓住機遇,實現醫療服務水平與新型城鎮化的共同進步。在新型城鎮化發展布局中,需恰當地處理好中心和周邊區域之間的關系,在增強成都和重慶能級的同時,也要注重中心和周邊區域在基礎醫療設施、衛生技術人員之間的交流學習以及醫療信息平臺等方面的共建共享。各區域應根據投入資源的冗余情況,優化醫療衛生資源配置[32],引進和培養一批高尖端醫療衛生技術人才,采用合理的醫療資源配置策略并制定更為優惠的財政、稅收等政策,從而提高各區域在城鎮化過程中的吸引能力。