我國鄉鎮衛生院適宜醫療服務能力研究

潘子晶，盧 珊，張 亮

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2中山大學腫瘤防治中心醫務處，廣東廣州，510060；3武漢大學政治與公共管理學院，湖北武漢，430072

新一輪醫藥衛生體制改革(以下簡稱“新醫改”)以來,“強基層”一直是政府衛生工作的重點。鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網絡的中心和樞紐,其能力水平高低直接關系到農村居民是否能夠得到滿意的基本醫療衛生服務。新醫改以來,政府對鄉鎮衛生院基礎資源的投入不斷加大,服務產出卻不理想[1],鄉鎮衛生院醫療服務利用量占農村醫療衛生服務體系的比例逐年降低[2-3]。大量研究顯示鄉鎮衛生院存在衛生人員數量不足、服務內容萎縮、患者滿意度與居民信任度下降等問題[4-6]。系統梳理既往關于鄉鎮衛生院醫療服務能力的研究后發現,造成鄉鎮衛生院醫療服務能力不足的原因可能在于忽視了農村衛生服務體系的系統性與復雜性[7-10]。農村醫療服務體系是一個復雜的自適應系統,包括鄉鎮衛生院在內的各個醫療衛生機構并非系統中獨立的“孤島”。

從系統的角度研究機構發展問題在社會科學領域已有探索,一個重要的理論基礎和工具便是來自于生態學領域的生態位理論[11-15]。生態位理論是生態學領域中用于描述生物物種在生物群落中地位與作用的核心理論[16]。生態位反映了某一物種在生態系統中占據的資源和條件之和[12-15]。生態位理論可用于研究物種間的對抗性關系(如競爭、捕食關系)和互助性關系(如合作、共生關系)。最初生態位理論主要應用于生態學研究領域,隨著學者們對生態位的認知與理解愈加深刻,生態位理論的應用范圍也逐漸從生態學領域拓展到經濟學、管理學、社會學等社會科學的研究中。社會競爭市場中的企業與自然生態環境中的生物物種存在諸多相似之處,因此生態位理論被廣泛用于企業競爭優勢分析、發展潛力評估和發展策略探討等問題的研究[17-18]。此外,生態位理論還被大量用于分析旅游資源分布與發展戰略、城市規劃、經濟評價、高校與學科發展等問題[19-22]。

近年來,醫療衛生領域的學者也關注到生態位理論,并將其應用于醫療衛生機構發展、醫院定位與競爭、醫療系統評價和醫藥行業發展等問題的研究[23-26]。醫療衛生系統涉及政府與市場、服務供方與需方以及醫療保險等多個系統參與者,不同的參與者在系統中具有各自的定位并相互聯系。本研究將利用生態位理論探究鄉鎮衛生院在農村縱向衛生服務體系中的適宜醫療服務能力。借助生態位理論,在縱向衛生服務體系中去探究鄉鎮衛生院的定位問題,或許能從一個全新的視角去審視歸納現有鄉鎮衛生院功能定位與能力發展中存在的不足,為提升鄉鎮衛生院醫療服務能力提出新見解。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2018年7-8月采用多階段抽樣方法確定樣本鄉鎮衛生院。首先按照地理分布和經濟水平,在我國東、中、西部各選擇2個樣本省份,分別為東部山東省、廣東省,中部湖北省、河南省,西部重慶市、貴州省;再在各樣本省份中根據區域經濟發展(人均GDP)高低程度分別通過隨機數表法抽取2個樣本市;隨后,按照區域經濟發展(人均GDP)高低在各樣本市隨機抽取兩個樣本縣(或縣級市);最后,在合計24個樣本縣(或縣級市)內,選擇各縣域內所有鄉鎮衛生院為調查機構。由于重慶市為直轄市,故直接抽取經濟水平較好和較差的縣(或縣級市)各2個。為保證數據質量,剔除部分數據未收集到或缺失嚴重的樣本,最終將23個樣本縣的370家鄉鎮衛生院納入研究。對樣本鄉鎮衛生院的基本情況(包括機構類型等基本信息、資源現狀和服務提供項目)進行問卷調查,所有問卷由熟悉機構基本情況的管理人員填寫。由于問卷調查有當地衛生行政部門配合,且課題組通過質量控制環節將少量不合格問卷返回鄉鎮衛生院讓其重新填寫直至問卷合格,故問卷回收率和有效率均為100%。此外,收集樣本鄉鎮衛生院以及鄉鎮衛生院所在縣域內所有縣級公立醫院2017年依據全國衛生資源與醫療服務調查制度要求上報的年報表。

1.2 變量測量

1.2.1 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位。農村衛生服務體系可以視為由農村衛生服務生態鏈及行業外環境構成的生態系統,在這個系統內各機構在各自生態位置上發揮應有的作用,彼此間協調運作,如圖1所示。根據生態位理論,農村衛生服務體系生態系統的每一個構成要素可以被稱為“生態元”,各個生態元組成的生態鏈則形成整體生態系統。鄉鎮衛生院和縣級醫院承擔了農村絕大多數醫療服務工作,故本研究主要聚焦于縣鄉兩級機構間的相互關系,即鄉鎮衛生院與縣級醫院構成的縱向生態系統。

圖1 農村衛生服務體系生態系統

鄉鎮衛生院作為農村衛生服務體系生態系統中的一個組成部分,其生態位是指在確定的社會背景下,鄉鎮衛生院以其擁有的各類資源為基礎,通過資源配置與運作,實現對機構生存發展資源的獲取與轉化,從而在農村衛生服務體系生態系統中占據合適的位置。針對研究對象和研究問題的不同,應當根據具體研究情形去劃分和定義生態位維度。鄉鎮衛生院具有許多不同的服務功能(包括醫療服務與公共衛生服務),對每個功能維度的綜合評價可認為是對鄉鎮衛生院生態位的考量。由于要將鄉鎮衛生院置于農村縱向衛生服務體系中,從鄉鎮衛生院與縣級醫院的相互作用關系中探討鄉鎮衛生院的合適位置,而縣級醫院主要承擔醫療服務功能(承擔公共衛生服務功能很少),故從醫療服務功能維度出發討論鄉鎮衛生院在系統中的生態位才是合適的。鄉鎮衛生院的醫療服務能力生態位是指鄉鎮衛生院在醫療服務能力各相關生態元因子上占據的位置。

測量指標。根據生態位態勢理論,無論是自然界還是社會中的生物單元均具有“態”和“勢”兩方面的屬性[27],鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位可以從“態”和“勢”2個層面去測量?！皯B”是鄉鎮衛生院現有的醫療衛生資源與服務產出,反映鄉鎮衛生院在生態系統中的現有狀態;“勢”則指鄉鎮衛生院通過運行發展獲取更多資源并利用資源提供更多更好服務的能力。由于生態位是一個“相對”而非“絕對”的概念,因此反映生態位“態”與“勢”的指標應為農村醫療衛生服務系統中不同級別機構均占據的生態元。這些指標應是能夠量化,且標化后能體現鄉鎮衛生院之于縣級醫療機構的相對水平的指標。綜合以上考慮,“態”的評價指標主要從鄉鎮衛生院醫療服務產出與資源2個維度選取,醫療服務產出包括門急診人次數和出院人數2個指標,資源包括衛生技術人員數、床位數和萬元以上設備總價值3個指標;“勢”的指標主要從鄉鎮衛生院的籌資與管理維度選取,籌資有年醫療收入和財政補助收入2個指標,管理包括專職管理人員數和病床周轉率2個指標。采用歸一化方法對原始數據進行標準化處理。

計算方法。由于農村衛生服務體系中醫療服務的供給主要由鄉鎮衛生院和縣級醫院兩級機構承擔,為簡化研究,將農村衛生服務體系生態系統假設為由鄉鎮衛生院和縣級醫院2類“物種”構成。將每一個縣鄉兩級機構構成的縱向系統視為一個獨立的生態系統,并測算鄉鎮衛生院在該生態系統中的醫療服務能力生態位。依據態勢理論的生態位計算公式(式1)測量我國東中西部6省24縣內370家鄉鎮衛生院的醫療服務能力生態位。

(1)

其中,i,j=1,2,3,…,n;Ni指鄉鎮衛生院的醫療服務能力生態位;Si和Pi分別指鄉鎮衛生院的醫療服務能力的“態”和“勢”;Sj和Pj分別指鄉鎮衛生院i所處生態系統中任一機構j的醫療服務能力的“態”和“勢”;A表示量綱轉化系數為1。

1.2.2 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度。鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度表示鄉鎮衛生院占據的資源與生態系統中不同級別醫療衛生機構的重疊程度。本質上,生態位重疊度反映的是不同級別的醫療衛生機構在同一資源上的競爭。研究中鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度具體指縣鄉兩級機構構成的縱向系統中,鄉鎮衛生院與縣級醫院醫療服務能力生態位的重疊度。研究中使用最常用的Pianka公式(2)進行測量[15]。

(2)

其中,Q12指處于農村衛生體系中的鄉鎮衛生院與縣級醫院間的醫療服務能力生態位重疊度;j=1,2, 3,…,k,其中k表示構建評價鄉鎮衛生院醫療服務能力的指標數 ;P1j、P2j分別表示鄉鎮衛生院與縣級醫院每個指標在歸一化之后的值;生態位重疊度在[0, 1] 范圍內取值。

1.3 統計學方法

應用Stata 14.0對數據進行處理,采用描述性分析方法對不同省份鄉鎮衛生院的基本情況,以及縣鄉兩級醫療機構在服務產出、資源、籌資與管理4個維度指標上的相對情況進行比較。利用方差分析對醫療服務能力生態位及生態位重疊度的差異進行檢驗。為進一步探討醫療服務能力生態位與重疊度的關系,尋找適宜能力生態位范圍,采用Lowess方法對生態位與重疊度的關系進行擬合。

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院基本情況

對370家鄉鎮衛生院的基本情況進行描述性分析。中部湖北省與河南省鄉鎮衛生院的醫療服務量較高,重慶市鄉鎮衛生院門急診人次數最低,而廣東省住院人數最少;湖北省鄉鎮衛生院的衛生技術人員數和床位數最多,山東省鄉鎮衛生院的萬元以上設備總價值最高。中部湖北省與河南省鄉鎮衛生院的醫療收入較其他省高,但是東部山東省與廣東省鄉鎮衛生院的政府補助最高。各省鄉鎮衛生院管理人員數普遍較少,其中廣東省平均每家鄉鎮衛生院不足1位專職管理人員。見表1。

表1 鄉鎮衛生院基本情況

2.2 縣鄉兩級醫療服務相對情況

從醫療服務產出、資源、籌資與管理4個維度對比各省縣鄉兩級醫療服務總體情況,分析鄉級醫療服務相對于縣級醫療服務的水平。由于表中所列數據為各層級總量,不同省份樣本縣的人口數量存在差異,故僅作縣鄉兩級間的縱向比較。服務產出上,除河南省外,其他5省鄉級門急診人次數均小于縣級,其中山東省鄉級門急診人次數僅為縣級的21.4%;住院服務利用上各省均以縣級為主,但縣鄉兩級出院人數的比例在各省間存在較大差異。資源上,各省鄉級均與縣級存在差距,但差距大小不同。山東省3類資源的縣鄉差距最大,鄉級衛生技術人員、床位數和萬元以上設備總價值分別僅達縣級的23.5%、27.6%和10.7%?；I資上,各省縣級醫療機構收入來源以醫療收入為主(約占90%),鄉級醫療機構則主要由財政補助,其中廣東省鄉級醫療機構的財政補助收入占比高達75.8%。管理上,各省縣級醫療機構管理人員均多于鄉級,其中山東省鄉級管理人員數僅為縣級12.8%。見表2。

表2 縣鄉兩級醫療服務相對情況

2.3 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與重疊度

2.3.1 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位。被調查的370家鄉鎮衛生院中醫療服務能力生態位的平均值為0.129,相對于縣級醫院醫療服務能力生態位的平均值(0.871)處于較低水平。鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位最高為0.366、最低為0.021。結果顯示,山東省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位的平均值最高(0.153),意味著與其他省相比,山東省鄉鎮衛生院的相對醫療服務能力最高;廣東省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位的平均值最低(僅為0.089)。方差分析結果提示各省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位存在顯著性差異(F=13.66,P<0.001)。見圖2。

圖2 各省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位分布注:陰影箱體上下邊線分別代表上四分位數和下四分位數,中間橫線代表中位數;散點代表異常值。下圖同。

對各樣本縣鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位的均值進行方差分析,結果顯示,各樣本縣鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位同樣存在顯著性差異(F=15.66,P<0.001)。各省內不同縣鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位也存在較大差異,其中湖北省J縣(0.206)生態位為K縣(0.102)兩倍多,貴州省U縣(0.231)生態位為T縣(0.097)兩倍多。

2.3.2 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度。被調查的370家鄉鎮衛生院中,醫療服務能力生態位重疊度存在明顯差異,最高為0.766,最低為0.099。重疊度越高提示鄉鎮衛生院與縣級醫院在農村醫療衛生服務體系生態系統中的相似度越高,二者的競爭也越大。各省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與其所處農村衛生服務體系的縣級醫院醫療服務能力生態位的重疊度如圖3所示。重慶市各鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度的平均值最低(0.328);而廣東省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度的平均值最高(0.523)。方差分析結果提示,各省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度存在顯著差異(F=33.82,P<0.001)。

圖3 各省鄉鎮衛生院與縣級機構平均醫療服務能力生態位重疊度

進一步細化分析各樣本縣鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度,結果顯示,各縣生態位重疊度間存在顯著差異(F= 21.81,P<0.001),其中山東省B縣的鄉鎮衛生院與縣級醫院醫療服務能力生態位的重疊度最低(0.209)、廣東省G縣最高(0.530)。

2.4 生態位與重疊度的擬合

將所有鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與重疊度進行散點圖Lowess擬合。結果顯示,鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與重疊度的關系呈“U”形曲線,即重疊度隨生態位升高而先降低后上升,只有鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位在合適的生態位區間(即圖中“平臺”區)內,其與縣級醫院間的重疊最小。圖4中,“平臺”區左端點(即隨著生態位從最小值升高,重疊度由降低轉為上升的“拐點”)對應的生態位和重疊度分別為0.087和0.367、右端點(即隨著生態位從最大值降低,重疊度由降低轉為上升的“拐點”)對應的生態位和重疊度分別為0.228和0.386。見圖4。

圖4 鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與重疊度的擬合

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院醫療服務能力在“態”與“勢”指標上的表現欠佳

結果顯示,鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位的平均值為0.129,與縣級醫院醫療服務能力生態位平均值(0.871)的差距較大,且鄉鎮衛生院在“態”與“勢”指標上的表現不佳。2009年新醫改實施以來,農村逐步健全了以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為主體、村衛生室為基礎的三級醫療服務體系。研究發現,盡管新醫改以來鄉鎮衛生院的絕對能力有了一定的提升,但是其醫療服務能力與系統定位下的功能目標間仍有較大差距,鄉鎮衛生院需要繼續加強醫療服務能力建設[4,6,28]。服務產出上,除河南省外,其他5省鄉級門急診人次數均低于縣級,且山東省縣級門診服務人次數是鄉級機構近5倍,遠達不到世界衛生組織推薦標準(即基層醫療衛生機構就診人次不低于80%)。研究顯示,新冠疫情期間居民在基層醫療機構就診的占比增加,但隨著疫情逐步得到控制,居民衛生服務利用習慣也逐漸恢復原有狀態[29]。國際大量研究已證實強有力的基層醫療衛生服務有利于促進人群健康和健康公平[30],因此我國基層醫療服務產出亟待提高以扮演好居民健康“守門人”的角色。從資源來看,縣鄉兩級間的差距明顯,大部分省份鄉級衛生技術人員僅縣級的一半?；I資情況方面,縣級醫療機構主要依靠醫療收入,大多數省份縣級機構醫療收入占85%以上,而鄉級醫療機構主要收入來源于財政補助。以財政補助收入為主的籌資模式不利于提高機構的主觀能動性,容易造成“大鍋飯”的現象,阻礙鄉鎮衛生院的發展。管理上,縣鄉兩級機構管理人員也存在較大差異,在資源既定的基礎上,如何更有效地利用和管理資源、增強競爭力、提升服務績效則顯得尤為重要。生態位態勢理論中,“勢”是獲取更多資源并利用資源促進服務的能力?！皠荨敝械墓芾砟芰κ钱斍拔覈鶎俞t療服務能力研究和實踐中常被忽視的能力,《柳葉刀》雜志曾發表的一篇針對中國新醫改早期評價的文章指出,我國醫療衛生機構動態能力的缺失導致政府投入無法有效轉化為產出[31]。動態能力正是利用資源提高服務績效的能力,主要由管理能力體現。

3.2 鄉鎮衛生院保持適宜的醫療服務能力有利于系統優化

結果顯示,鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位與重疊度呈“U”形關系,重疊度隨生態位升高而先降低后上升,當生態位取值在0.087-0.228時,重疊度最小。根據生態位理論,物種生態位重疊度越小,生態系統整體狀態越優[14-16]。低生態位高重疊度的鄉鎮衛生院可能是由于鄉鎮衛生院水平較差無法發揮應有作用,導致縣級機構搶占了原本屬于鄉鎮衛生院的資源;而高生態位高重疊度的鄉鎮衛生院則可能是由于鄉鎮衛生院相對縣級醫院醫療服務能力較強,縣鄉兩級機構間產生競爭導致兩級機構間的重疊度較高。與既往研究測量評價并比較全國各地鄉鎮衛生院“絕對”能力不同的是[6,9,28],研究將鄉鎮衛生院置于農村衛生服務縱向體系內,考量的是鄉鎮衛生院相對于縣級醫院的“相對”能力。鄉鎮衛生院能力太弱的話,難以起到健康“守門人”與服務體系“網底”的作用,本應在鄉鎮衛生院接受診療服務的常見病、多發病患者會流失到縣級機構,患者流失進一步弱化鄉鎮衛生院服務能力,使其逐漸失去功能,然后造成更多患者流失。惡性循環之下鄉鎮衛生院的發展將舉步維艱,分級診療形同虛設。鄉鎮衛生院能力太強的話則可能開展多于其功能定位要求開展的服務,朝著醫院化道路發展的鄉鎮衛生院不僅不符合農村衛生服務體系對其功能定位的要求,也會因為與縣級醫院提供同質化的服務而產生不必要的資源浪費。尤其是在當前縣域醫共體建設廣泛開展過程中,政策制定者、醫保支付方和縣鄉兩級醫療機構(尤其是縣級醫院)應當格外注意鄉鎮衛生院與縣級醫院的協調發展以及鄉鎮衛生院醫療服務能力的適宜水平,只有當鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位處于合適位置(即0.087-0.228)時,縣鄉兩級的重疊摩擦才最小,更有利于農村衛生服務系統整體優化。

3.3 不同地區縣域鄉鎮衛生院醫療服務能力差異顯著

結果顯示,“縱向”來看,鄉鎮衛生院相對于縣級醫院的醫療服務能力較弱,但“橫向”比較鄉鎮衛生院時發現不同鄉鎮衛生院醫療服務能力也存在差異。不同縣域鄉鎮衛生院的醫療服務能力生態位均值差異顯著,其中最低的G縣僅為0.067,最高的U縣則為0.231;而各縣鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位重疊度也存在較大差異,最低的B縣僅為0.209,而最高的H縣則達到0.646。我國幅員遼闊,不同地區社會經濟發展水平差距較大,區域社會經濟發展水平會影響區域醫療衛生發展水平,從而導致不同地區基層醫療衛生機構服務能力的差異[31]。從6省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位分布來看,中部地區兩省鄉鎮衛生院醫療服務能力生態位高于東西部地區省份,表明中部地區鄉鎮衛生院在其所處的系統中發揮了更大的作用;而東、西部地區鄉鎮衛生院生態位較低使得在既定農村衛生體系中,基層承接能力不足,理論上應該在鄉鎮衛生院解決的常見病、多發病則會轉移到縣級機構,惡性循環之下被削弱的鄉鎮衛生院位逐漸在其體系中“消失”,分級診療則形同虛設[32]。分類管理作為解決鄉鎮衛生院發展不均衡的問題一直是一個有效手段,中心鄉鎮衛生院與一般鄉鎮衛生院的設置兼顧了區域資源分布與需求差異等問題。農村衛生體系是一個整體系統,相對于縣級醫療機構,鄉鎮衛生院的醫療服務能力不論是過弱還是過強,都會導致農村衛生體系整體效率下降,無法滿足農村居民的醫療服務需求。針對低生態位類型鄉鎮衛生院需要采取能力提升措施,從而彌補其在農村衛生體系樞紐的缺位;針對高生態位類型鄉鎮衛生院則需要評估是鄉鎮衛生院醫療服務能力過強還是縣級醫院能力較薄弱,通過理順縣鄉兩級醫療衛生機構的關系從而帶動體系能力提升;針對中生態位型鄉鎮衛生院,則應該從體系整體上優化資源投入與配置。