用QCA方法打開公共政策試點選擇的“黑盒子”
--中國城市公立醫院改革試點的政策科學邏輯

和經緯，范雨萌，蘇 芮

1香港科技大學公共政策學部，香港；2約克大學商業與社會學院，英國約克，YO105DD；3中山大學政治與公共事務管理學院，廣東廣州，510006

政策試點是中國國家治理策略體系的重要組成部分,是極具中國特色的政策制定方式。在其他國家和地區,以試點為主的政策試驗也是解決復雜政策問題的重要方式[1-4]。試點選擇是政策試驗機制的起點,也是試點方案有效性和可推廣性的基礎。公共政策試驗(policy experiment)借鑒了自然科學的試驗理念,但自然科學的試驗要求受試對象的隨機化(randomization)和試驗組-對照組的隊列比較,這在公共政策領域很難實現。因此,為了保證試驗結果對廣大非試點地區具有參考價值,試點單位的選擇尤為重要。如果試點單位具有代表性且試點效果良好,可以更好地促進國家層面的經驗總結和政策推廣。反之,如果試點選擇存在明顯偏誤或缺乏周密考慮,則難以為中央政府的決策提供有價值的參考。

在中國,政策試點融合了頂層設計和基層探索,試點的選擇過程是中央指導控制與地方主動選擇的結合。然而無論是在現實觀察還是學術研究中,關于試點選擇標準和影響因素的系統性知識仍相對有限。政府究竟是通過選擇基礎條件優越的地方以提升試驗成功的可能性?還是選擇多樣化的地點分布以保證經驗的代表性?中央政府在眾多地方單位中進行選擇的動機和考量是什么?在這一關鍵性理論問題上,學界存在較大爭議。正向抽樣論(the positive sampling thesis)的觀點主要來源于Shaoda Wang 和David Yang的新近研究,他們收集了中國過去40年進行的政策試驗的全面數據,發現80%以上的試點是中央政府根據地方經濟條件正向選擇出來的。換言之,中央政府明顯傾向于將政策試點放在經濟社會發展狀況比較好的地區,以確保改革的成功[5]。試點是一種公共資源,地方政府往往會積極爭取試點資格,并將此作為某種政績。一些經濟基礎好、改革經驗豐富的地區常形成良性循環,不斷獲得各種試點機會,成為所謂的“試點精英”[6]。正向抽樣論強調試點的目的在于創新,而另一種觀點則認為試點的目的是尋求代表性和示范效應。周望提出試驗單位要有機融合地域的代表性與試驗內容的典型性[7],試點的選擇是否具有代表性是影響示范效應的基本因素。如果解決的問題不夠典型,將使試點經驗的可借鑒性大打折扣[8]。一項創新若得不到推廣,就有可能造成“孤島”現象或“煙花”現象,從而失去其治理意義[9]。朱旭峰等指出,上級政府在選擇試點時通常會考慮下級政府在地域、經濟發展水平、財政能力、行政級別等方面的代表性,并在分批實施的試點過程中逐步調整方案[10]。

此外,學界還有一種觀點認為應同時兼顧正向選擇和代表性。如黃飚提出當代中國政府的試點選擇表現出“關系優先、兼顧公平”的特征,“關系優先”保證了風險可控,“兼顧公平”則是指中央政府能夠將地方經驗上升為全國政策[11]。王怡歡等人關于中國長期護理保險試點項目的研究發現,中央部委分別選擇了東部、中部和西部地區的財政強市[12]。綜上所述,相關研究結論的差異表明試點選擇的邏輯在現實中并非簡單的二元選擇。在中國這樣幅員廣闊、地域差異較大的國家,中央政府在謀劃推進政策試驗時的考量和邏輯必然非常復雜。本文希望在醫藥衛生體制改革的宏大背景下,闡釋我國中央政府如何在復雜的政策系統中通過多種試點選擇實現試驗性治理的多重目標。

醫藥衛生體制改革是一項復雜的系統工程,被稱為世界性的治理難題。在我國,公立醫院改革又是醫改的重中之重。公立醫院既是我國醫療衛生體制中的頂梁柱、壓艙石,也是各種問題和矛盾的交匯處。廣為詬病的“看病難”“看病貴”問題也主要集中在公立醫院。歷屆政府都反復強調,醫改的深水區和硬骨頭就是公立醫院改革[13-14]。改革開放以來,醫療衛生領域的過度市場化讓政府在衛生籌資中逐步后退,公立醫院慢慢成為逐利主體,侵蝕了“公立”的本質[15]。因此,近年來“政府主導、回歸公益性”的呼聲愈發強烈。從醫療保障體系來看,雖然社會醫療保險覆蓋率較高,但其作為第三方的戰略性購買和科學控費功能還遠未發揮[16-17],我國醫療衛生服務距離實現價值醫療尚有很大的差距。此外,由于價格體系不健全和監督監察一度薄弱,醫藥領域的腐敗現象較為嚴重,既得利益龐大,客觀上助長了“看病難”“看病貴”的問題。重重難題之中,改革如何破局,無論是中央部委還是地方政府,都亟需探索新的改革路徑。

2009年初,《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出了公立醫院要“遵循公益性質和社會效益”的原則,但對于龐大的公立醫院系統,具體的改革方案尚不明確。改革任務繁重,面對錯綜復雜的問題和深層次的利益沖突,中央政府采取了邊試邊改的試驗性策略。從2010年開始分4個批次陸續進行城市公立醫院改革試點,前后涵蓋多達200個城市,約占全國地級及以上城市總數的60%。本研究采用清晰集定性比較分析(crisp-set qualitative comparative analysis, csQCA)方法,根據大量公開資料和統計數據構建了包括209個地級及以上城市的數據庫,其中包括103個試點城市和106個非試點城市。本研究通過文獻回顧并結合部分深度訪談,提出試點選擇影響因素的分析框架。研究發現,在醫療衛生政策領域,中央政府進行試點選擇考慮的主要因素有3個方面,即當地的社會經濟狀況、醫療衛生體系基本狀況以及在試點工作方面的經驗和積極性。通過定性比較分析,揭示了5種不同的試點選擇組態,即再接再厲型、取長補短型、一馬當先型、背水一戰型和以身作則型。本文還針對不同條件組合下的試點類型進行案例闡釋,以便更生動地展現每種試點類型的特定目的。研究表明,中央政府進行試點選擇時的行為模式不能簡單地用正向抽樣或者是追求代表性來解釋,而是呈現出多樣化的模式。試點作為試驗性治理的核心,發揮著多重治理功能。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究的目標樣本涵蓋中國大陸所有直轄市、副省級城市及地級行政單位(地級市、地區、自治州、盟)。由于數據可及性低,排除了新疆和西藏的城市,獲得了包含315個案例的初始樣本。隨后排除了88個屬于11個醫改試點省份的樣本。由于國務院在2015年和2016年指定了兩批共計11個綜合醫改試點省份,這些省份內的城市直接成為國家聯系的試點城市,與本研究分析的條件無關,因此剔除了上述省份的樣本。最后,由于缺乏關鍵解釋條件的數據,進一步排除了18個城市。最終樣本包含209個城市,其中103個為試點,106個為非試點。

研究中所有數據均來自公開資料。人均GDP、人口規模、人均醫療衛生支出和人均醫療保健消費的數據來源于官方統計年鑒。為了避免試點選擇與解釋變量之間的共時性影響,我們將時間變量提前1年,還原試點選擇前的條件狀態。因為最近一批公立醫院改革國家聯系試點城市名單是在2015年公布的,因此非試點城市的時間變量以該年度為準。

試點工作經驗的數據來自政府官方網站、谷歌和北大法寶數據庫。我們首先使用“國家級試點”“試點城市”“醫療衛生改革”等關鍵詞檢索確定符合條件的試點和相應的城市名單,然后對其余的城市逐個進行檢索。試點工作經驗收集的時間范圍上溯至公立醫院市場化改革肇始的1989年,該年份被廣泛認為是我國醫療衛生體制改革的重要節點。對于本研究中的試點城市,改革經驗是指從1989年至該市加入公立醫院改革試點前一年間的醫藥衛生和醫療保障領域試點工作。對于非試點城市,試點工作經驗時間跨度設定在1989-2015年。

改革積極性的數據主要收集自公開媒體報道。我們系統檢索了中國知網數據庫和報刊類數據庫,使用“醫療衛生改革”“醫療體制改革”“公立醫院”和“醫療衛生服務創新”等關鍵詞定位相關報道,只有包含改革舉措具體信息的報道被納入甄別。對于試點城市,我們檢索其被選為試點前5年內發表的報道。對于非試點城市,檢索2010-2015年間的新聞報道。由于對改革積極性的判斷具有一定主觀性,這部分的編碼工作由本文第二作者與第三作者共同進行,以盡量減少偏差。當出現分歧時,三位合作者進一步討論甄別,直至達成一致。

此外,案例分析中政府官員的發言和各政府部門的官方表態均來自政府官方網站,以及地方性日報、21世紀經濟報道等權威媒體報道。

1.2 研究方法

1.2.1 定性比較分析。定性比較分析 (qualitative comparative analysis, QCA)是由查爾斯·拉金提出的一種基于案例和集合理論分析的研究方法[18]。此方法能夠基于集合理論和布爾代數進行系統的案例比較,通過找出產生同一結果的多個原因條件組合來探索其因果復雜性[19]。本研究選擇QCA方法的原因包括兩個方面,一是QCA適用于中小規模樣本的分析,符合以地級市為研究對象的樣本規模限制;二是政策試點選擇的影響因素組合呈現多樣性,包括經濟基礎好、試點經驗豐富以及醫療衛生問題緊迫等不同類型的選擇原因。QCA假定導致某種社會現象的因果關系是復雜多元且非線性的,其運算結果也是以原因組合的形式來呈現。

1.2.2 變量選取。本研究的被解釋變量是某城市是否被選為公立醫院改革國家聯系試點城市。結合已有研究,我們構建了3個類別來解釋中央政府選擇地方試點時可能考慮的因素,分別是經濟社會狀況、醫療衛生體系基本狀況、試點工作經驗和積極性。確定解釋性條件數量時,QCA方法論文獻指出,如果理論上可能產生的組態數量超過實際案例數量,會出現有限多樣性的問題,而且過多的條件會造成不必要的邏輯余項。因為本研究共有209個案例,最多允許納入7個解釋條件。在反復測試了4至7種條件的不同組合之后,我們最終確定6個解釋條件。見圖1。

圖1 QCA分析中的解釋變量

經濟社會狀況包括一個城市的人均GDP和人口規模。前者反映一地的經濟實力,而經濟實力與衛生資源的分布呈正相關[20]。Wang等人的正向抽樣論就是建立在以人均GDP為代表的經濟實力上,因此我們假設這一因素會影響中央政策制定者對公立醫院改革試點城市的選擇。人口規模通常通過城市的常住人口數量來衡量。有研究指出,中國的衛生政策試點更有可能出現在人口較多的中心城市,以期解決改革的深層次問題并實現輻射效應[5]。但也有研究表明,醫改試點往往更傾向于選擇中小城市以控制改革風險[21]。因此,城市人口規模在試點選擇中的角色值得進一步探究。

醫療衛生體系基本狀況由政府人均醫療衛生支出和個人人均醫療保健消費兩個條件構成。政府人均醫療衛生支出體現了地方政府在醫療衛生服務方面的財政投入,可以用以比較不同城市之間政府的財政能力和醫療衛生支出意愿。研究發現,在特定政策領域財政能力強的城市更容易被選為試點[12],且財政能力越強的政府采取創新政策的意愿越高[22]。如果正向抽樣論成立,那么有理由推測中央政府在選擇試點時更青睞在醫療衛生方面財政投入更高的城市。人均醫療保健消費可以衡量當地居民就醫的經濟負擔。本研究采用醫療保健消費占城鎮居民總生活消費支出的比重作為指標,以反映該城市居民就醫的經濟負擔?！翱床≠F”一直是我國醫改試圖解決的核心問題,因此我們可以假設中央政府更可能將這一問題突出的城市選為試點。試點工作經驗和積極性類別包含先前的試點工作經驗和改革積極性。本研究將試點經驗定義為該城市在被選為公立醫院改革試點之前至少承擔過1次國家級醫療衛生試點工作。已有的試點經歷能夠強化相關城市與中央部委間的信息傳遞,借此形成的信息優勢常常影響政策試點的選擇偏好[23]。改革積極性是指在開展公立醫院改革試點前的5年內,該城市至少有1項醫療衛生領域的地方性改革措施。之所以選擇這一條件,是因為地方政府參與自上而下的改革意愿對達成積極的試點結果至關重要[24],而近期的地方創新舉措能夠體現地方政府進行醫改的積極性。本研究定義的地方性改革措施必須具備以下至少一項特征:為地方醫療衛生系統帶來重大變化、取得顯著成效、改革具有原創性和獨特性。

1.2.3 變量校準。按照QCA的分析要求,研究變量需要被校準成量化的隸屬度分數。由于本研究采用清晰集,因此將每個變量都轉化為二分變量,即1(完全隸屬)或0(完全不隸屬)。對于被解釋變量,試點城市被賦值為1,非試點城市被賦值為0。見表1。

表1 解釋變量的來源與賦值情況

1.3 統計學方法

通過R 4.2.2軟件中的QCA 3.18 和SetMethods 3.0 軟件包對條件進行必要性和充分性分析。必要性分析能夠判斷結果的產生是否需要任何條件必須存在[25-27]。必要性通過3個指標來評估:一致性、覆蓋度和必要性的相關度(relevance of necessity, RoN)。如果一致性得分達到0.9,則可認為該條件對于結果的發生是潛在必要的,并需進一步檢驗其覆蓋度和RoN。覆蓋度指的是產生某結果的案例在所有具有該條件的案例中的比例[28]。RoN能夠衡量該條件的潛在必要性是否具有現實意義,即一致性得分大于0.9是否由樣本選擇偏差等其他因素導致。RoN值越高,則必要性的相關度越高[29]。如果覆蓋度和RoN指標都高于0.5,則通常認為該潛在的必要條件是具有現實意義的[27]。

必要性分析的下一步是充分性分析,用來判斷當結果發生時總是存在的組態。初步分析結果由“真值表”呈現,包含所有邏輯上可能存在的組合和其相應的結果。下一步則是設定一致性閾值和頻數閾值來篩選進入后續分析的充分組合。按照慣例,本研究采用的一致性閾值為0.75,頻數閾值為2[27]。最終分析結果包含3種類型的解:復雜解、簡單解和中間解。每一種解均會產生導致同一結果的不同組態,各代表一個獨特的解釋條件組合。本研究采用中間解作為主要結果進行解釋。每個組態通過3個指標來評估:一致性、原始覆蓋度和唯一覆蓋度。如果一致性得分達到0.8,則可以認為該組態對結果的產生是充分的[27, 30]。原始覆蓋度代表能被該組態覆蓋的案例比例,而唯一覆蓋度代表僅能被該組態覆蓋的案例比例。組態中同時出現在中間解和簡單解的條件被視為核心條件,與結果的關系更為直接,而僅出現在中間解的條件被視為邊緣條件。從整體上看,解的總體一致性和總體覆蓋度代表了所有組態整體的可靠性和有效性。一般情況下,無論樣本量大小,建議最小一致性值為0.8[30]?？傮w覆蓋度沒有統一的衡量標準,因為它很大程度上取決于研究設計[29]。一般而言,小樣本的QCA分析總體覆蓋度水平較高,而大樣本研究通常較低[31]。

2 結果

2.1 解釋變量的描述性分析

研究中解釋變量分為經濟社會狀況、醫療衛生體系基本狀況、試點工作經驗和積極性3類,校準后的解釋變量描述性分析結果見表2。

表2 解釋變量的描述性分析結果

2.2 單一條件因素分析

結果顯示,解釋條件中沒有成為試點的必要條件。除了檢驗單一條件外,我們又進一步檢驗了是否存在結果產生所必需的條件組合(SUIN條件),且并未發現該組合。見表3。

表3 必要性分析結果

2.3 組態分析

結果表明,公立醫院改革試點選擇的邏輯呈現5種獨特組態。所有組態的一致性得分均高于0.8,表明每個組態對結果的產生都是充分的。解的總體一致性為0.88,體現了較強的解釋力?？傮w覆蓋度為0.54,表明這5種組態能夠解釋54%的試點案例。見表4。

表4 中間解的結果與典型案例

3 討論

3.1 我國公立醫院改革試點的選擇邏輯呈現為5種組態

3.1.1 再接再厲型的挑戰“破冰者”。第1種組態中包含高人均GDP、高人均醫療衛生支出(政府投入高)、低人均醫療保健消費(看病貴問題不突出)、中小型城市,其中前3個是核心條件。這種配置通常代表經濟發展水平高和擁有良好醫療衛生資源的中小規模城市。這些城市具有成為試點的良好社會經濟條件,也具備必要的基礎能力,從而使得試驗成功的機會更大。中央政府選擇此類城市旨在鼓勵通過創新來解決公立醫院改革中存在的各種問題,并尋找可推廣的解決方案。這些試點城市相對有能力調動現有資源,尋求公立醫院改革的突破口。因此,本文稱之為“破冰者”。

廈門位于我國東南沿海,是福建省最富裕的城市,但從人口規模來看卻屬于中小型城市。同時,當地居民就醫的經濟負擔較低,開展公立醫院改革的條件比較優越。在成為國家聯系試點城市之前,廈門在醫改方面已積累了不少成功經驗。它是全國首批建立起覆蓋城鄉的居民醫保制度的城市之一。它首創電子健康檔案系統覆蓋了全市95%的醫療機構。廈門市政府雄厚的財政能力保障了其對醫療衛生事業的高投入。正如時任市長所言:“廈門市政府肯定不會減少對公立醫院的補償和投入,反而,我們還將加大投入?！敝醒胝x擇廈門進行試點的原因在當時衛生部副部長的講話中得到了生動的體現。他強調,廈門已經積累了豐富的改革經驗,符合黨中央、國務院醫改方針政策和公立醫院改革思路要求。衛生部表示將繼續支持廈門的試點,并適時向其他城市推廣。他還強調,廈門作為中國經濟改革的先行者,應該具有創新思維,迎接更大挑戰。另一位副部長在視察時也指出,廈門公立醫院改革在過去幾年中取得了令人滿意的成績,中央政府寄予厚望,希望廈門能夠在其他改革方面做出大膽嘗試,為全國醫改提供新經驗。

3.1.2 取長補短型的短板“主攻手”。第2種組態包含高人均GDP、中小型城市、低人均醫療衛生支出(政府投入低)、有試點工作經驗,上述條件均為核心條件。與組態1類似,該組態中的城市體現出足夠的經濟能力和適度的人口規模,兩者都為醫改提供了優越的條件。且中小規模城市的試點往往被認為風險較低[32]。此外,本組態中的城市均有醫改試點經驗,但地方政府衛生投入偏低,導致支持公立醫院改革的資源不足。由于政策試點常常會有相應的財政配套資金及其他資源,可以彌補這一缺點,為該組態的試點城市加強能力建設、解決本地公立醫院改革發展中瓶頸創造條件[33]。因此,將這類城市總結為“取長補短型”。

珠海是廣東省經濟較為發達且人口規模適中的城市,人均GDP遠高于全國平均水平,但人口規模在全省位列后段。1996年,珠海被國務院選擇進行醫保支付改革試點。一方面,珠海是經濟實力雄厚的中小型城市,擁有不錯的改革基礎。時任廣東省衛生健康委副主任表示,珠海有良好的(公立醫院改革)試點條件,這個城市經濟實力在廣東不是最強的(所以有一定的代表性),但社會負擔也不重(因此進行試驗的風險較小)。一位當地官員指出,適度的人口規模有利于試點的設計和實施,因為“船小好調頭”。另一方面,當地政府在醫療衛生方面投入不足。據測算,政府財政補助僅能維持該市大型公立醫院15天半的運營。成為國家聯系試點城市后,珠海的改革重點集中在兩個關鍵領域,即規范藥品價格和調整醫院財政投入體系,這兩個問題不僅是當地突出的改革難題,在全國也具有普遍性。正如時任衛生部副部長所說,珠海被選為試點,為該市解決當地公立醫院改革的眾多問題提供了良好的機會。

3.1.3 一馬當先型的創新“排頭兵”。第3個組態是高人均GDP、大型城市、有試點工作經驗、改革積極性強的結合。在這個組態中,絕大多數城市要么是中國最富裕的城市(如北京、上海、深圳),要么是省會城市(如杭州、武漢、長沙),它們都擁有龐大的人口和較強的經濟實力。盡管由于改革的高風險和復雜性,這些城市在實施大規模系統性醫改方面面臨更大的困難,但它們大多有較強的改革積極性,并在開展各種國家級試點方面積累了不少經驗。這些特點使它們有能力克服改革過程中的障礙,中央政府選擇這些城市的主要目的是鼓勵它們百尺竿頭更進一步,激發更強的改革動能。這些城市大多是地區的經濟或政治中心,具有較強的輻射帶動能力,可以作為以點帶面的橋頭堡[34]。因此,我們將這類試點城市總結為 “一馬當先型”。

上海作為我國最大的城市,經濟發達、人口眾多,優質醫療資源富集。它在各種醫改試點中積累了豐富的經驗,在成為國家聯系的公立醫院改革試點之前也貢獻了很多地方性的創新政策。例如,著名的“申康模式”就代表了公立醫院法人治理結構改革的重大突破,為其他省市提供了啟發和借鑒。上述優勢使上海成為探索公立醫院改革新模式的理想地點。當時的衛生部領導指出,強有力的地方積極性是試點工作的關鍵考慮因素,積極性強的城市更有可能被選為國家試點。另一位部委領導也強調,中央政府希望上海通過這一輪公立醫院改革試點,為全國提供更多新經驗。

3.1.4 背水一戰型的逆勢“突圍者”。與人均GDP較高的前3種組態不同,第4種組態包括人均GDP低于平均水平、人均醫療衛生支出低(政府投入低)、人均醫療保健消費高(“看病貴”問題突出)、有試點工作經驗和改革積極性低等特征。除了政府投入低以外,其他條件都是核心要素。這表明,這一類城市的醫療衛生體系存在突出問題,但缺乏強有力的改革動力。一方面,它們經濟欠發達,政府財力有限,當地居民的“看病貴”問題比較突出。此外,這些城市過往也沒有明顯展現出推進醫改的積極性。中央政府選擇它們作為試點,主要是為了施加一定的壓力來激勵當地政府推進改革。換言之,該組態的試點選擇更像是中央政府鞭策加壓的工具,并賦權地方解決醫療衛生領域的棘手問題[35]。因此,我們將這一組態稱為“背水一戰型”。

寶雞地處西北腹地,是陜西省一座中小型城市。它的總體經濟發展水平雖處于全省中游,但人均GDP仍遠低于全國平均。當地政府在醫療衛生方面的投入較低,人民群眾就醫的經濟負擔卻相當高。寶雞市政府有限的財力極大限制了對醫改的必要投入。2003年以來,當地政府對公立醫院的財政補助不增反降。2007年,中央政府選定該市為城鎮居民基本醫療保險試點。2010年,市政府承諾預留5000萬元投入醫改,但最終的實際投入只有2000萬元。分管副市長坦承,西部地區城市在醫改的財政投入方面存在嚴重困難,迫切需要中央政府的支持。事實上,寶雞市并沒有申請全國城市公立醫院改革試點,而是由省政府“點將”。成為國家聯系的試點城市為寶雞市政府提供了“直面困難”的外在動力。陜西省分管科教文衛的副省長一再強調,寶雞市政府各部門都要認識到公立醫院改革的復雜性,面對困難必須迎難而上,切實解決困擾醫改的深層次問題。

3.1.5 以身作則型的區域“領頭羊”。第5個組態包括低人均GDP、中小型城市、人均醫療衛生支出高(政府投入高)、人均醫療保健消費高(“看病貴”問題突出)以及以往有試點工作經驗。除中小型城市外,其他均為核心條件。該組態覆蓋的案例數量最少,包括經濟社會欠發達的云南和甘肅兩個省份的4個中小城市。與組態4一樣,該組態中的城市表現出經濟發展水平低和“看病貴”問題顯著。然而,當地政府在醫療衛生投入方面具有較強的擔當,還擁有一定的試點經驗--這兩者都是進行公立醫院改革的積極因素。中央政府選擇這4個城市的目的主要在于探索經濟欠發達地區公立醫院改革的可能路徑,并為其他西部地區的改革提供可以參考借鑒的方案。因此,我們將這一組態總結為“以身作則型”。

慶陽位于甘肅省西北部,經濟發展水平遠遠落后于全國平均水平,當地居民就醫的經濟負擔是全國平均水平的兩倍。但值得注意的是,慶陽的政府人均醫療衛生支出略高于全國平均水平,也有醫改試點的經驗,是2010年首批實施國家基本藥物制度的試點城市之一?？傮w來說,與其他欠發達西部地區相比,慶陽的試點條件相對較好。2011年,慶陽首次入選甘肅省級公立醫院改革試點城市。此后又在增加政府財政投入、提高醫療保障待遇、加強基層醫療能力建設等方面做了不少工作。慶陽醫改的表現得到了甘肅省政府的高度肯定,被認為“為省級改革鋪平道路”,省政府希望慶陽市未來能夠為全省醫改提供更多可以借鑒的經驗。

3.2 政策試點選擇的多元邏輯有助于實現多重治理目的

在大型政策試點工程中,中央政府究竟如何選擇地方試點?這不但是決定試點經驗可推廣性的實踐問題,更是政策科學研究的重大理論問題。雖然既有研究已經揭示了上級政府在試點方案設計和選擇方面享有很大的自主權[36],但是試點選擇的邏輯究竟為何,尚有理論爭議?！按硇哉摗闭J為,政策制定者應該對試點地區的社會經濟、財政能力和地域代表性給予關注,以便最大限度地發揮試點經驗的示范作用。而“正向抽樣論”則認為,政策制定者在多種動機的驅動下,往往選擇條件好的地區進行試點,讓改革成功的可能性最大化[5]。本研究通過將QCA方法與闡釋性案例相結合,試圖在中國大陸醫改的場景下回答上述理論問題。上述兩個論點在本研究中都得到了一定的印證,說明在地區間情況差異巨大且改革問題非常復雜的情境下,中央政府尋求政策解決方案時既不是拘泥于地域或者經濟發展水平的絕對代表性,也不是機械性地選擇條件好的地區,而是存在多樣的考量。

首先,試點選擇絕不是簡單的線性決策,本文揭示了多種邏輯同時發揮作用。我們找到了支持正向抽樣論的部分證據,樣本中有 53%(103 個試點城市中的 55 個)的城市人均 GDP高于全國平均水平。在醫療衛生改革的場景下正向抽樣的邏輯并不難理解,畢竟醫改需要相當的財政投入才有解決體制機制沉疴的條件。因此選擇這些條件較為優越的城市,更有可能在實質性改革上有所斬獲。我們的QCA分析結果顯示,人均GDP和衛生財政投入是5個組態中的關鍵條件。與此同時,我們的研究結果也為“代表性論”提供了部分支持。一些試點城市既不是經濟發達的城市,也不是大城市(尤其是組態4和5),但它們同樣面臨的醫療衛生領域的突出問題。中央政府通過“國家級試點”這一身份可以創造一定的政治壓力,激發欠發達地區的改革動能。在問題倒逼之下,如果地方政府產生危機意識,更有可能積極采取行動,尋求體制機制的突破。

本文與最近的其他研究相呼應[24, 34, 37-38],再次證明政策試點是一種多功能的治理工具,能夠服務于多重治理目的。我們闡明的5種獨特組態體現了醫療衛生政策場景下政策試點形式和動力的豐富性。一方面,試點可以作為一種激發創新的手段,將地方性經驗吸納為國家政策,為全國性方案提供智慧。另一方面,試點也可以作為刺激地方改革的導向性工具,為試點單位帶來必要的外部期望和政治壓力。我們研究展現出來的多重試點樣態并不必然互斥,反倒恰恰生動地展示了大國決策者在復雜性適應系統中進行政策求解的豐富治理模式。