我國公立醫院運營管理的內涵架構、模式與發展策略研究

符凌嘉，楊佳藝，向 晨，劉 一，張治國，2，沈麗寧

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430000；2湖北省衛生技術評估研究中心，湖北武漢，430000

公立醫院是我國醫療服務體系的主體,公立醫院改革發展近年來成為我國深化醫藥衛生體制改革的重點內容[1]。受基本醫療保險支付方式改革、藥品耗材零加成等國家政策影響,醫院主要收入來源減少為醫療服務收費和財政補助兩個渠道,但當前財政補償機制還有待完善,公立醫院收不抵支現象越來越普遍[2-4]。從數據上來看,根據國家衛生健康委2020年發布的《關于2020年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》和《關于2020年度全國二級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》,2020年我國業務收支結余為負的公立醫院有3207家,占公立醫院總數的46.7%,全國有20個省份醫療盈余為負,醫院收益問題凸顯。近3年公立醫院的運行情況已有所好轉,但公立醫院持續良性運營依然面臨挑戰[5]。亟須從粗放式的目標管理轉向精細化的運營管理,強化從內部管理要效益[6],以滿足外部對醫院考核的具體要求,促進醫院高質量發展。

2020年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《關于開展公立醫療機構經濟管理年活動的通知》,提出從國家層面倡導醫院開展運營管理相關探索,其目的是通過開展內部運營管理工作強化各類業務活動內涵經濟行為的內部控制和監管措施,提升醫院運營效益和精細化水平。同年,國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了作為公立醫院經濟管理年活動最重要的配套文件之一的《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》。該文件明確了公立醫院運營管理的概念及任務要求,指出公立醫院運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心,以全成本管理和績效管理為工具,對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱,是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。如何實際開展醫院運營管理是當前研究的重點,目前公立醫院運營管理實踐建設相關研究較多是針對某一醫院的實證分析,缺乏對不同成功經驗的總結[7-9]。部分研究報告了醫院運營管理建設的現有模式,但沒有說明不同模式的適用范圍以及與之對應的業務內容[10]。

本研究結合國內外醫院運營管理資料和政策文件,探究醫院運營管理的內涵架構;并借鑒不同醫院運營管理建設現狀和經驗,歸納提出統籌運營型、協調運營型、兼職運營型等3種國內公立醫院運營管理實踐模式;依據不同醫院運營管理建設水平,針對性地提出促進公立醫院運營管理發展策略,幫助醫院厘清運營管理建設思路,促進公立醫院高質量發展及現代化醫院建設。

1 我國公立醫院運營管理存在的問題

1.1 公立醫院運營管理的業務內容不明晰

醫院運營管理范疇十分廣泛,涉及與醫院戰略、財務、績效、信息等多方面關系,且醫院運營管理的內涵和外延仍在不斷發展。國外一些學者對醫院運營管理的重點和內容主題進行了探討,但還沒有形成完善的內容框架。Kc等指出醫院運營管理是將制造業和服務業的管理方法重新應用到醫療環境中,如關注容量大小、患者調度、以及流程改進[11]。Jha等通過文獻綜述確定了醫院運營管理研究的6個主要主題:服務質量、服務運營戰略、信息技術、服務調度、服務績效和其他。研究還指出大部分醫院運營管理實證研究是在發達國家進行的,需要在發展中國家和欠發達國家進行更多的研究[12]。目前國內公立醫院運營管理還處于探索階段,各醫院依據自身實際情況結合對政策的理解開展運營管理業務,業務內容還不明晰。不同醫院開展運營管理業務時側重點不同,有些醫院以財務分析為主,通過運營管理拓展財務管理的廣度與深度[13]。有些醫院構建運營管理評價指標體系,以監測分析指標變化,發現問題為主[14]。不同業務開展難度不同,需要進一步架構公立醫院運營管理的業務內容,以幫助醫院選擇最合適的業務開展。

1.2 公立醫院運營管理實際建設缺乏模式借鑒

目前已有許多醫院進行了醫院組織管理或運營管理模式方面的探索和創新。不同醫院受地域條件差異、經濟發展水平差異、醫院發展戰略差異等諸多因素影響,形成了不同的運營管理模式,如設立獨立的運營管理部門或者運營管理辦公室,設置專職運營管理人員或者由其他行政部門人員兼職[15]。梅奧診所作為世界一流醫院,實行“醫生-運營”合作模式,在組織上每一個科室都有醫生和運營主管,運營主管負責科室財務和運營[16]。四川大學華西醫院借鑒了長庚醫院經驗,率先成立了運營管理部,成為各科室及部門之間橫向協同的紐帶,緩解了傳統模式中縱向管理帶來的各自為政、溝通不暢等問題,成為國內公立醫院運營管理模式建設的先驅[17]。但如此完備的運營管理模式建設需要大量前期投資,對部分醫院來說投資收益低,也不符合部分醫院發展目標。目前國內醫院運營管理建設模式各有差異,缺乏從實踐角度對醫院運營管理模式進行歸納梳理,分析其優缺點以及重點業務內容,以幫助醫院在激烈競爭的醫療市場中選擇可復制、可擴展的運營管理模式,實現醫院經濟效益和社會效益的最大化。

1.3 公立醫院運營指標分析監測能力有待提升

醫院要實現精細化運營管理和高質量醫院發展,必須依托信息化系統支撐。從目前實踐來看,雖然大部分醫院已有較為成熟的醫院信息系統,但難以滿足運營指標的實時獲取、動態監測和智能分析等新要求,運營分析能力還有待提高,主要體現在以下幾點。①運營分析數據獲取有難度。部分醫院還缺乏對數據進行系統、全面、實時的綜合運營平臺,運營管理所需信息還沒有完全實現在系統上自動調取、統計和指標分析等功能[18]。運營人員需要從各個系統中調取所需數據,增加了運營人員的工作量。②運營分析指標實時監測分析難。部分達到一定規模的醫院已建設運營數據中心,可以利用信息系統對運營指標進行計算,但對于運營指標主要以靜態展示為主,忽視數據分析和動態預警機制,難以滿足醫院各級決策者的管理需求。③運營指標分析深度不夠。目前大部分醫院運營管理都在探索階段,開展運營分析工作有時候從是從數據到數據,缺乏對數據分析結果深度挖掘和智能分析[19]。同時在專業運營人才隊伍建設上也有所不足,未能發揮運營管理的實際效用[20]。

2 我國公立醫院運營管理內涵架構

公立醫院具有公益性和非營利性,主要為居民提供醫療健康服務[21]。服務運營過程是基于知識并有高水平的醫患互動,同時也伴隨著醫療用品和藥品的采購、補充和儲存即醫院供應鏈管理。因此醫院運營管理具有有形和無形服務的混合特征,這些特性使得醫院運營管理內容與企業運營管理有些不同,需要進一步明確內容框架,即厘清醫院運營管理核心重點以及可以開展的實際業務。組織的運營活動是把資源要素(投入)通過業務流程轉化為有形產品和無形服務的過程,運營管理本質就是對“投入-業務流程-產出”的價值鏈管理[22]。通過運營管理,將投入最大化轉化為顧客所需要的產品和服務,是一個勞動過程或價值鏈增值的過程。關注醫療服務價值鏈,從投入、業務流程、產出等3個角度剖析醫院運營管理的核心目的,并結合醫院內部運營特殊性和外部政策需求,分析重點業務,構建公立醫院運營管理的基本框架,如圖1所示。

圖1 醫院運營管理的基本框架

2.1 醫院運營管理的核心目標

從投入的角度看,業務活動需要資源保障,醫院通過投入醫務人員、醫療設備、藥品、信息、技術等資源要素來完成各項醫療服務,運營的目的是資源物有所值、物盡其用,充分發揮資源的效用。從業務流程的角度來看,運營的目的是改善業務流程和減少變異性,通過不斷尋找最有效和最理想的資源流動路徑,無論這些資源是實物還是信息流。變異性是指輸入和輸出的不一致性或分散性,變異性威脅著流程,因為它導致了不確定性、過多或過少的資源,以及不一致的結果。從產出的角度,構建合理運營管理指標體系以衡量產出效果,應用定量和分析技術來實現降低成本、提高質量、提高生產力、改進流程的目標。綜上所述,醫院運營管理的核心目標即利用運營管理的方法和理論,對醫院的資源要素進行合理配置、對業務流程進行控制優化、對醫療服務的效果進行合理評估和監測,并通過反饋信息不斷進行醫療服務價值鏈增值的過程。

2.2 醫院運營管理的業務框架

2.2.1 運營分析。公立醫院績效考核以及公立醫院高質量發展是宏觀政策對醫院的要求,運營分析則是對醫院內部運行狀況的切實衡量。外部考核指引運營分析重點,精益運營激發醫院高質量發展潛能,兩者相互影響、相互促進。運營分析是目前各醫院運營管理的核心業務,醫院依據自身發展戰略由粗到細、由面到點,逐級構建運營管理指標體系[23]。并對各個指標進行定期衡量、監測和動態更新,綜合運用管理學、經濟學、統計學等理論和方法,采用指標同比、環比、標桿對照等開展多維度的運營分析,剖析運營狀況、發現問題并提出可行對策。業務內容可以依據分析對象劃分為醫院運營分析、科室運營分析、醫療組運營分析、醫生運營分析等。

2.2.2 資源配置。供需匹配是基本的運營管理問題,與生產制造業不同的是,醫療服務行業的供應能力是不能被庫存的,且在短期內相對固定難以擴容,因此更需要關注需求和容量。資源合理配置要以全面預算管理為基礎,依據醫院實際業務需求配置資源,重點業務配置更多資源,努力達到“資源跟著業務走”“投入跟著規劃走”的目的[24]。同時人員配置和資源消耗應該與患者數量和工作量直接掛鉤,要持續關注需求隨時間的變化性,充分調控有限的醫院資源,對各項醫院資源實施優化再分配,實現醫療服務效率和效益最大化。從業務角度包括人力資源優化配置、空間資源規劃、床位資源配置、設備耗材管理、涉及醫院采購、庫存的供應鏈管理等。

2.2.3 流程再造。公立醫院業務流程涉及環節眾多,流程設計的合理性將影響業務開展的效率、效果和效益[25]。在高度結構化的組織中,業務流程往往是每個部門獨有的,沒有高度的跨職能或整合。多部門工作之間很少實現流程自動化。因此需要通過流程再造不斷尋找最有效和最理想的資源流動路徑,通過多部門協同配合,高層管理者參與等方式實現價值流優化,從而顯著提升工作效率[26]。

3 我國公立醫院運營管理模式梳理

運營管理模式是醫院開展運營業務的組織管理方式,不同的業務內容需要相適應的建設模式。本研究基于機構設置、隊伍建設、主要職能歸納提出統籌運營型、協調運營型、兼職運營型等3種我國醫院運營管理主要模式。見表1。

表1 我國公立醫院運營管理主要模式

3.1 統籌運營型

為使管理工作專業化,同時也增強各職能部門(科室)之間的橫向協同,醫院成立單獨的運營管理部門開展運營工作,最大程度激發內部效益。在隊伍建設上招聘專業的運營管理人才,建立集醫療、財務、運營、管理等多專業融合的職業化團隊,借助信息化平臺全面負責運營制度和流程建設、醫院運營分析、資源配置和業務流程再造等運營管理工作。并設置較多的運營助理,深入科室指導開展運營管理工作。如臺灣長庚醫院采取“醫管分工”的組織架構,醫療專業技術人員負責提升醫療專業水平,專業管理團隊負責經營管理和效率改進,同時派遣?？平洜I助理對接臨床科室,指導科室開展運營管理工作[17]。目前以統籌運營模式開展工作的醫院還有四川大學華西醫院、清華大學長庚醫院等。該模式下能充分發揮運營管理效果,達到促進醫療、教育、科研、預防等核心服務的效果提升,是目前比較完善的醫院運營管理模式。但該模式建設的前期成本較高,需要大量人力、資金的投入及信息化支持,并且需要在前期積累一定的運營管理基礎,才能較好的使運營模式“本土化”,實現高質量運營管理。

3.2 協調運營型

該模式下醫院以現有科室為基礎(財務部、經營管理部、衛生經濟管理科等)改建成運營管理部門,是依據政策要求和醫院發展戰略對原有科室的運營職能進行調整和優化。人員組成上主要從醫院的行政職能科室抽調選拔運管專員或助理,通過培訓和指導,組建運營團隊。經過針對性培訓后與各臨床醫技科室對接,分析運營現狀。該模式沒有建設龐大的運營管理隊伍,醫院依據自身需求開展業務,如運營分析、人力資源管理、設備管理、物料管理等[27]。如南方醫科大學南方醫院,將原有衛生經濟管理科改建成運營管理部開展工作,運營管理部門有數名專職運營助理負責制訂醫院運營管理制度和運營作業指導書等工作,同時在各臨床醫技科室各設數名兼職運營助理,定期分析科室的運行狀況。該模式開展運營管理工作節約人力成本,功能相對完備,能適應精細化管理的需要,跟科室保持緊密聯系的同時也能相對獨立,便于工作推進。但由于缺乏專業職業化的運營管理人員,理論知識比較單一,運營能力和經濟效益指標分析和管理能力還不足。相較于統籌運營型,對于運營問題分析的分析深度可能不夠,提出的建議對臨床工作的指導意義有待加強,對科學運營管理有一定的局限和制約作用。

3.3 兼職運營型

該模式未設置專職的運營管理部,但明確牽頭部門,較多為財務相關部門牽頭承擔運營管理工作。運營管理人員由其他部門兼職,一般為財務部門、醫務管理部門、醫院辦公室等。工作開展方式為由指定部門主導,與院辦、醫務處、護理部、人事處、績效辦等其他涉及運營管理的職能部門協作,以項目管理的方式實現對醫院的運營管理。如浙江省臺州醫院成立運營小組,通過護士長團隊、臨床醫療財務人員的組合式開展運營項目實踐,并根據醫院年度戰略運營以及日常運營確定的優先改進項目[28]。在該模式下醫院可以迅速開展運營管理工作,集中力量解決某一管理問題,開展工作效率較高。但由于缺乏統一的管理部門,職能比較分散,容易出現職能交叉問題,橫向部門之間的溝通成本較高。員工精力有限,兼職運營的方式工作時間不能保證,工作壓力大,運營管理工作質量受到一定影響。

4 我國公立醫院運營管理的發展策略

4.1 以國家政策為指引,因地制宜開展醫院運營管理工作

每個醫院的發展戰略、運營特點和發展水平都不同,運營管理建設不能“一刀切”。要從醫院戰略以及業務需求出發,選取合適的運營管理建設模式,構建符合本院實際的運營管理體系[29]。醫院不同階段的目標定位本身就具備了多樣性和綜合性,因此在總體建設思路上建議所有業務開展均要以宏觀政策層面要求為指引,并結合自身醫院發展戰略以及實際條件開展運營管理工作。若醫院之前缺乏運營管理基礎,建議采用兼職運營模式,以運營分析為重點,初步構建醫院運營管理組織架構,形成運營管理相關指標體系,以收集數據、計算指標、分析問題、優化流程為主,不斷積累運營分析經驗。在積累一定的經驗后轉型為協調運營型,成立單獨的運營部門,這也是目前較為常見的開展模式,進一步明確職能職權和規范運營流程[15]。通過不斷強化運營能力,引進專業人才,拓展業務,建設統籌運營模式,不斷優化運營工作流程,完善醫院運營體系,實現醫院高質量運營建設。

4.2 以業務類型為導向,自上而下逐層分解醫院運營管理業務

不同類型的業務對于策略制定的要求也有所不同,建議將運營管理業務開展思路上為戰略層、戰術層、作業層3個層級[30],建議自上而下分,逐層分解。戰略層主要聚焦于醫院的遠期管理目標,要實時把握宏觀政策動態,聚焦于管理體系的構建,確定好運營管理工作機制,厘清職能。戰術層主要以醫院階段性目標為導向,聚焦于公立醫院績效考核指標體系,開展以問題為導向的運營分析,如重點關注年度人均業務量、床位周轉率等指標提升并制定運營策略等。作業層則是以具體問題為導向,開展運營管理工作,具有短期性、靈活性、針對性等特點,并具備較高的可操作性。如某醫院?？平洜I助理采用Mini-衛生技術評估方法對科室申請的抗磁專用麻醉機進行分析評估,包括基本情況和技術維度、患者維度、醫院維度和經濟維度的分析[31]。

4.3 重視運營管理能力提升與創新,提升精細化運營管理水平

《公立醫院高質量發展促進行動(2021-2025年)》中指出要提升運營管理水平,確保醫院管理科學化、規范化、精細化。在面對全新發展的時代,醫院內部構建信息化的平臺已經成為了一種必然的選擇,醫院運營信息化平臺建設有利于醫院內部的持續性發展。醫院信息化建設必須要融合醫院運營管理理念和流程,整合醫院已有的信息資源,要能實現從醫、教、研、防各核心業務系統中抽取運營與支持運營管理的相關核心數據,實現業務管理和運營管理的充分融合[32]。建立數據倉庫,運用各類運營管理工具建立基于數據循證的醫院運營管理決策支持系統,能夠充分發揮數據的價值。

在當前公立醫院高質量發展大背景下,培養具備創新思維、開拓能力的新型管理人才,組建一直高素質專業化、職業化的運營管理人才隊伍,是保障醫院順利開展各項精細化運營管理工作的前提[33]。在未來人才團隊建設上,為進一步提升業財融合水平,團隊成員要兼顧管理和醫療背景。在選取專業運營管理人才時,要向專業復合型方向發展。同時,選拔對運營管理工作感興趣的臨床醫護人員成為?？七\營助理(兼職),幫助職業運營管理人員對接臨床工作,保證各項運營管理工作深入臨床解決實際問題。