集束化護理干預對KOA患者全膝關節置換術后疼痛的影響

汪正婷 周 瑾 管 慧

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見骨關節病，是引起殘疾的主要原因之一。KOA患者經保守治療、基礎治療后癥狀未改善者接受人工全膝關節置換術（TKA），可有效緩解癥狀并保持關節的解剖與生物力學，但手術創傷大，術后疼痛明顯，對患者術后舒適度及早期康復訓練造成較大影響[1]。目前，有關TKA后疼痛的鎮痛方法較多，如使用阿片類藥物、關節局部鎮痛、患者自控鎮痛等，但鎮痛藥物的過度使用也會伴隨明顯的副作用與并發癥。因此，如何有效減輕KOA患者TKA術后疼痛是臨床關注的重點之一，也是縮短患者住院時間、行早期康復鍛煉的重要前提。集束化護理是指集合一系列有循證基礎措施的護理，具有綜合、針對、科學的特點。本研究以46 例KOA患者為例，觀察集束化護理對KOA全膝關節置換術后疼痛的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月-2022年7月收治的46 例KOA患者，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組23 例患者。觀察組患者中男6 例，女17 例；年齡47～82 歲，平均年齡（61.78±9.05）歲。對照組患者中男7 例，女16 例；年齡49～77 歲，平均年齡（60.00±8.77）歲。兩組患者術前的靜息與運動狀態的疼痛VAS評分、KSS臨床與功能評分差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審查同意且患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：膝關節骨性關節炎患者行人工全膝關節置換術的患者；美國麻醉學醫師協會（ASA）麻醉分級為I～Ⅱ級；年齡＞18 歲。②排除標準：伴精神疾患或語言障礙者；伴嚴重心肺功能障礙者；伴外周性、中樞性神經肌肉缺陷者；有肝臟或凝血功能障礙者；伴傳染性疾病、免疫功能障礙者；有酒精、藥品或毒品濫用史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施藥物鎮痛及護理干預，主要基于環境護理、飲食護理、并發癥監控等。根據三級止痛理念做好鎮痛管理，初期應用阿司匹林、吲哚美辛等非阿片類藥物；若患者疼痛無緩解，繼續使用曲馬多等鎮痛藥物；最后階段結合哌替啶強鎮痛。

1.3.2 觀察組 在藥物鎮痛基礎上聯合集束化護理干預，結合循證醫學理論，將近幾年有關集束化護理的研究資料及臨床開展集束化的護理經驗進行總結分析，了解集束化護理的相關流程、注意事項等，構建以科室護士長、高資歷護理人員、責任護士為主的護理工作小組，結合患者不同的病情特點、護理內容進行討論并分析護理過程中存在的主要問題，找出問題原因并提出解決性的對策，改善護理流程，促進護理水平的提高。①疼痛宣教：重視對患者及其家屬開展疼痛管理和教育講解，主要介紹對疼痛的認知、相關疼痛的評價手段及主要的緩解方法，提高患者對疼痛的認知，并正確認識術后的常見疼痛情況，保持其良好的心理情緒，減少疼痛對患者心理產生的負面影響；糾正患者對于疼痛的誤解，提高患者對止痛藥物的認識并提升其疼痛干預的依從性；另一方面護理人員也可就患者的傷口情況予以告知，給予一定的心理暗示以轉移其注意力。②冰袋冷敷：通過生物冰袋冷敷方式改善患肢疼痛，用毛巾將冰袋包裹放置到患者的膝蓋位置，避免接觸手術切口；放置時間控制在20～30 min，持續冷敷24 h以達到物理鎮痛效果。③心理疏導：患者術后出現疼痛情況時，護理人員應基于患者的實際情況通過聽音樂、看電視等方式緩解其緊張情緒，分散注意力；對于疼痛難耐者可通過催眠、呼吸放松法緩解疼痛，可調整其體位并結合有節奏的深呼吸，緩解痛感。④康復運動：膝關節骨性關節炎需要做好日常的防寒潮，多曬太陽，保證關節能夠得到更好的休息；鍛煉股四頭肌功能，增強股四頭肌的肌肉力量以減輕骨性關節炎的疼痛。⑤藥物治療：對于疼痛無法明顯緩解的，存在明顯疼痛且患者無法耐受可結合非甾體抗炎藥物口服治療，同時結合軟骨營養藥物，促進膝關節內部軟骨、半月板的功能恢復。⑥飲食指導：飲食方面禁食辛辣刺激類食物，戒除抽煙、飲酒等不良生活習慣，減輕骨關節炎術后的疼痛。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 于術前、術后24 h、術后72 h、術后1 周視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，VAS評分在0～10 分，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。記錄兩組患者靜息狀態與運動狀態的疼痛VAS評分。

1.4.2 膝關節功能評分（KSS） 記錄兩組患者術前及術后1 個月的KSS評分。KSS評分包括臨床評分和功能評分，滿分均為100 分，評分越高表示膝關節功能越好。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS 22.0 統學軟件進行分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者靜息疼痛VAS評分比較 術前兩組患者靜息狀態疼痛VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后靜息狀態疼痛均得到改善，其中觀察組患者術后24 h、術后72 h、術后1 周的靜息狀態疼痛VAS評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者靜息狀態疼痛VAS評分的比較（±s，分）

表1 兩組患者靜息狀態疼痛VAS評分的比較（±s，分）

組別 n術前術后24 h 術后72 h 術后1周觀察組23 1.13±0.31 3.57±0.61 3.19±0.54 2.24±0.31對照組23 1.23±0.34 4.05±0.70 3.66±0.63 2.50±0.40 t-1.042-2.479-2.717-2.464 P0.3030.0170.0090.018

2.2 兩組患者運動疼痛VAS評分比較 兩組患者術前的運動狀態疼痛VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后運動狀態疼痛均改善，其中觀察組患者術后24 h、術后72 h、術后1 周的運動狀態疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者運動疼痛VAS評分的比較（±s，分）

表2 兩組患者運動疼痛VAS評分的比較（±s，分）

組別 n術前術后24 h 術后72 h 術后1周觀察組23 1.27±0.25 3.72±0.69 3.35±0.63 2.45±0.43對照組23 1.34±0.28 4.26±0.78 3.89±0.76 2.74±0.45 t-0.894-2.487-2.623-2.235 P 0.3760.0170.0120.031

2.3 兩組患者KSS評分比較 兩組患者術前KSS臨床評分、功能評分均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1 個月的KSS臨床評分與功能評分均較術前升高（P＜0.05）。其中，觀察組患者術后1 個月的KSS臨床評分與功能評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者KSS評分的比較（±s，分）

表3 兩組患者KSS評分的比較（±s，分）

注：與術前比較，★P＜0.05

組別 n臨床評分功能評分術前術后1個月術前術后1個月觀察組23 54.23±8.31 91.66±4.12★ 42.14±6.58 72.55±5.09★對照組23 52.89±7.86 84.42±4.33★ 40.98±6.17 60.73±5.35★t0.5622.6000.6173.364 P0.5770.0130.5410.002

3 討 論

與其他骨科手術相比，TKA手術由于對皮膚及軟組織損傷較大、膝關節假體的植入、止血帶引起的缺血再灌注損傷、應激反應等各方面因素影響，術后膝關節疼痛明顯，使得患者無法在早期階段開展相關的功能訓練，可能對于膝關節的恢復產生不利的影響，對此，減輕患者術后疼痛是幫助患者盡早開始康復訓練、恢復膝關節功能的關鍵[2-3]。

本研究觀察組患者采取集束化護理干預，結果顯示與對照組常規護理相比，觀察組患者術后24 h、72 h及術后1 周的靜息狀態疼痛VAS評分及運動狀態疼痛VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示集束化護理干預在減輕患者術后疼痛方面更有優勢。膝關節置換術后的疼痛主要與截骨面、髓腔出血、應激反應、高張力血腫及關節周圍神經末梢聚集等有關[4]。良好的疼痛知識宣教有助于幫助患者提高對疼痛機制的認知，并提高對護理干預的依從性。生物冰袋冷敷是有效的物理鎮痛方式，能夠提高血管收縮能力，降低微血管出血癥狀，改善血管張力，并實現消腫與止痛作用，用于膝關節置換術患者也可完美貼合膝關節形狀，強化冷敷效果[5-6]。曾令烽等[7]研究認為，生物冰袋冷敷可造成機體局部低溫，從而減少白細胞遷移，減緩神經信號傳遞，產生局部、短期鎮痛作用。此外，生物冰袋能夠反復使用，直接采用冰箱冷凍方式，操作簡單，節約醫療資源。本研究中觀察組患者通過聽音樂、看電視、催眠、呼吸放松法等多種方式幫助患者轉移注意力，從而達到控制疼痛的效果，此研究重視了心理護理方式的作用和效果。而有研究表明[8-9]，心理狀態可影響機體植物神經機能，調控神經遞質釋放，從而影響機體疼痛。心理干預可提高患者對疼痛的耐受程度，但多次相同的干預內容和手段可能會對患者的情緒、心理產生不良影響，削弱心理干預的效能，與本次研究結果基本一致。

關節運動時疼痛會使主動運動和肌肉力量保持平衡與預防跌倒的能力都受到影響，增加了患者術后康復訓練的難度。本研究觀察組患者經集束化護理干預后疼痛減輕，膝關節康復訓練時間更早，訓練強度也相對更大，并提高了患者康復依從性，保證康復計劃的落實，有利于膝關節功能恢復，因此觀察組患者術后1 個月的KSS臨床評分與功能評分均高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，集束化護理干預可以顯著緩解全膝關節置換術后疼痛，使患者盡早開展康復訓練，從而促進膝關節功能恢復。