“浸融”式項目教學法對麻醉科本科課程內容的解構與重構

許 敏 王莉珍 周 玲 魏 昕 高亞利

提高醫學本科生的臨床實踐能力是麻醉教學的重要任務，也是醫學生向醫生轉化的必經之路[1]?！堵樽韺W》是外科學分支下二級學科，與基礎病理生理有極強的聯系，同時又對臨床實踐技術要求較高。因此，如何設立符合真正臨床醫生平衡化、全面化知識體系的教學目標在本科生教學中尤為重要[2]。讓本科生切身處地的浸入到臨床手術麻醉場景中（知識傳授），習得良好的醫德醫風[3]（價值引領），并形成危急情境下高效的處理能力（能力培養），最終塑造健康完善的人格（情感共鳴），是麻醉教學的真正目標。麻醉學臨床教學不應該僅僅培養一個合格的麻醉醫生，還應當培養一個適應多臨床場景、知識體系全面的的臨床醫生。所以我們在使用“普適教材”的同時，也以培養一個擁有麻醉核心理念的臨床醫生為目標，采用“浸融”式項目教學法從而為新醫學的實踐和改革輸送合格人才。本文對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月-2023年5月在我院麻醉科進行學習的78 名醫生（實習醫生和規培醫生），其中男性47 人，女性31 人；規培學員62 人，實習醫生16 人。隨機分為“浸融”式項目教學組和傳統教學組，每組39 名學員。其中“浸融”式項目教學組實習醫生有7 人，規培醫生32 人；傳統教學組實習醫生9 人，規培醫生30 人。兩組學員在身份、性別構成方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組學員均自愿參加此次調查研究。

表1 兩組學員一般情況比較（例）

1.2 教學方法

1.2.1 傳統教學組 采取傳統教學方式教學。由麻醉教研室組織具住培資質的醫生開展教學，主要利用麻醉科電教室，依托五年制本科教材，常規講授麻醉科基礎知識，通過多媒體展示以及常規情景麻醉模擬操作，并按照臨床傳統在實踐中進行帶教。

1.2.2 “浸融”式項目教學組 采取“浸融”式項目教學。創設教學過程：在對臨床麻醉工作充分調研的基礎上，將典型工作任務中蘊含的思政主題、專業知識技能以及專業能力抽取出來，通過將其設定為一個個教學項目（如：麻醉方案的制訂、CPR的實施等）及創設一定的學習情境，將臨床麻醉實踐內容重構為4 大項目化學習項目（8 個小項）。學生在教師的指導下自主進行信息收集、計劃制定、方案設計、項目實施以及評價反饋。在臨床實踐中，教師充當指引者，學生相對獨立地完成教學項目。學生通過實施項目能夠了解并把握整個教學過程及每一個環節中的工作要求，學會運用已有知識、技能解決實際臨床問題。以“麻醉方案的制訂”這一臨床實踐項目為例，對教材中第三章“局部麻醉”、第四章“椎管內麻醉”、第五章“全身麻醉”、第六章“氣道管理”等四大章內容進行了整合與提取，布置了“不同手術選擇不同麻醉方法以及實施時的注意事項”這一開放式問題項目，讓學生在有效預習課本知識之后，將這些問題帶入臨床手術室，深入實踐地觀摩手術麻醉過程，并記錄學習情況。學生進入臨床后，就指導老師當天的手術安排，有序地觀摩適量的手術，常規的臨床麻醉方法，如：“超聲引導下的神經阻滯”“椎管內麻醉”“氣管內全麻”“支氣管內全麻”在每天的手術安排中都能觀摩到，且均有特征性手術對應，學生需要在觀摩過程中尋找規律，探索方法并形成知識體系。在臨床觀摩后緊跟一堂匯報課程，讓學生就自己觀察的知識及感想進行匯報，匯報內容不局限于麻醉方法的選擇，凡是可以形成知識體系的內容及學生的臨床感悟、心得體會等都可以進行匯報、交流、研討，從而尋求認同，產生共鳴，實現學生錘煉品格和臨床能力的融合培養。匯報時，指導老師需要即時發現問題[4]，改進措施，解決問題，形成教與學的閉環管理。

1.3 觀察項目 理論考試成績、實踐技能考核成績、學員對教學的滿意度評價作為計量資料。培訓結束后進行理論考核與實踐技能操作考核。理論考核采用統一出題筆試考核，總分100 分；實踐技能考核以帶教老師在工作中帶領進行臨床麻醉實際操作并評價的方式進行，包括術前評估（20分）、氣道管理（20 分）、麻醉管理（20 分）、麻醉復蘇（20 分）、人文精神（20 分），總分為100分。并由帶教老師對該生的整體印象予以滿分為100 分的總體評價。這些評價均由不知道分組情況的帶教老師打分，做為臨床能力綜合考核。滿意度評價采用問卷調查方式，分別從教學態度、教學內容、教學方法與教學效果及學生自我評價5 個維度進行，每個維度5 分，總分為25 分。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 18.0 統計軟件分析數據，各項觀察指標均符合正態分布，以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗方法分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員階段成績測試比較 兩組學員理論考核差異無統計學意義（P=0.664）；“浸融”式項目教學組學員實踐技能考核中的氣道管理、麻醉管理、麻醉復蘇及人文精神的體現均較傳統教學組學員有優異的表現，差異有統計學意義（P＜0.05），老師給予的臨床整體評價組間差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學員階段成績測試比較（±s，分）

表2 兩組學員階段成績測試比較（±s，分）

項目“浸融”式項目教學組傳統教學組tP理論測試成績86.641±4.777 86.154±5.081 0.436 0.664實踐能力成績術前評估15.333±1.364 15.180±1.412 0.49 0.626氣道管理15.564±1.334 14.103±2.222 3.5222 ＜0.001麻醉管理15.462±1.554 13.682±0.922 6.1164 ＜0.001麻醉復蘇14.333±0.838 13.795±0.978 2.611 0.011人文精神14.641±0.778 13.923±0.739 4.179 ＜0.001臨床能力綜合評價90.615±2.402 89.333±3.550 4.783 ＜0.001

2.2 兩組教學效果及滿意度評價比較 在教學滿意度的問卷反饋，“浸融”式項目教學組學員在教學態度、教學內容、教學方法、教學效果包括學生的自我評價這5 個維度的評分均高于傳統教學組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組教學效果及滿意度評價比較（±s，分）

表3 兩組教學效果及滿意度評價比較（±s，分）

組別n教學態度教學內容教學方法學生自我評價教學效果“浸融”式項目教學組394.641±0.4864.590±0.5714.667±0.4784.539±0.6004.718±0.456傳統教學組394.205±0.5714.051±0.6723.949±0.7603.923±0.7394.000±0.649 t 3.6333.9654.9994.0363.633 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

在傳統教學方法教學中，教師常規運用講解式教學，在現有?？票尘跋逻M行教授，介紹本專業的知識網格，具有專業局限性，深度足夠而廣度欠缺。同時傳統教學方法以教師為中心，學生參與度不高，感性認識不夠，代入感不強，無法引導學生獲得高質量的麻醉核心理念，也無法將所學瑣碎知識點形成知識背景，構建全面的醫學知識體系。所以本教研室秉承著以學生為中心，加強實踐[5]，加強問題導向[6]，以項目實施為基礎，以解決臨床問題為目標導向的教學理念，推進麻醉本科項目式教學改革，形成以PBL為基礎[7-8]的項目式教學，同時浸融式融入思政及人文教育內核。

在整個“浸融”式項目式教學的教案設計中有意識地增加“浸入點”，發現“動情點”，豐富“融合點”，對臨床麻醉的課程內容體系進行了解構與重構。在教學內容上，對本科教學著重采取了基于臨床實踐的大單元教學[9]，重新解構教材，突破章節限制，重新構建適合本科教學目標的學習項目。根據教學經驗及臨床經驗對課本內的章節內容進行了刪繁就簡，凝練出5～8 個適合本科學生的學習項目，包括“麻醉方案的制訂”“CPR專題”“局麻藥中毒的防治”“手術室危機處理”等內容。在這個過程中每一個觀測到的麻醉個案都是獨特的，教師需要在教學過程中適當融入思政及人文素材，以孕產婦行剖宮產為例，臨床常規的麻醉方案是椎管內麻醉，俗稱“半麻”，其優勢為藥物不直接進入血液，不透過胎盤屏障，對胎兒影響小。但是，臨床上常常遇見焦慮的“準媽媽”，從所謂的“過來人”嘴里聽到“傷腰”“頭痛”等各種偽科普，會對既定的麻醉方案產生誤解，此時就需要麻醉醫生以專業的知識“去偽存真”，緩解患者的焦慮。大部分臨床的實際情況是，患者會在麻醉醫生有效的人文關懷中，接受專業的意見。但是作為項目式教學，指導老師可以在此時進一步增加溝通的難度，如果患者強烈要求全麻，是不是就不能更改麻醉方案？患者的社會因素及情感需求是否就要被醫生的專業建議排除在外？顯然并不是。從這個臨床實踐的過程中，醫學生會反復變換患者、醫生、學生等多重身份去進行深度思考，從而得出符合實際的答案，而指導教師也不必在此過程中給出“標準答案”，充當指引者，拋出問題，引發思考，才是“浸融”式教育的方式方法。通過帶入臨床模式、講解實例、使用SP（標準病人）、集體匯報等多種方式，使得教學環境不拘泥與課堂形成多維度的課堂形式，讓學生沉浸學習環境，模擬臨床，獲得真切感受，交流研討，尋求認同，產生共鳴，才能真正實現學生錘煉品格和臨床能力的融合培養。本研究結果顯示“浸融”式項目教學組學生的實踐能力測試成績優于對照組。

本科教材的寬泛與普適也決定了知識點的分散與與臨床實踐脫節。解構與重構后的教學內容具有整合性：跨章節、多主題。實踐學習內容進一步具象化：可視、情景融入。在項目完成過程中讓知識從孤立走向整合，在匯報和交流中前后調用、重組重構、關聯生成，最終融會貫通。本研究結果顯示用“浸融”式項目教學可以大幅度提高學生學習興趣以及教學滿意度，教學創新能夠提高教學質量和效率?？傊?，“浸融”式項目教學對麻醉專業的臨床醫學教學有指導意義。