不同指征宮頸環扎術治療宮頸機能不全的療效分析

鐘 靜 藍柳冰

宮頸機能不全是指妊娠中期宮頸出現進行性、無痛性縮短擴張，最終造成羊膜囊膨出、胎膜過早破裂、妊娠中期流產等不良妊娠事件[1]。宮頸機能不全的病因目前未明確，可能與既往宮頸錐切術、機械性宮頸擴張、宮頸彈性纖維與膠原纖維缺乏、先天性生殖管道發育異常等有關[2]。目前臨床上對宮頸機能不全的診斷無統一規范標準，主要依賴病史、超聲檢查、體格檢查[3]。宮頸環扎術是治療宮頸機能不全唯一有效的方法。臨床中根據手術時機的不同，分預防性宮頸環扎、超聲指征宮頸環扎及緊急宮頸環扎。本次研究著重探究不同指征下宮頸環扎術治療宮頸機能不全的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月1日-2023年4月30日期間在我院行McDonald術的143例單胎妊娠孕婦的臨床資料，包括年齡、體質指數（BMI）、孕次、早產及流產次數、環扎孕周、分娩孕周、妊娠結局以及新生兒的結局。孕婦均接受電話隨訪至圍產期結束。根據不同的指征，分為預防性環扎組（59 例）、超聲指征環扎組（50 例）、緊急環扎組（34 例）。①納入標準：符合宮頸機能不全的診斷標準[4]；均為單胎妊娠；均行McDonald術；患者對本研究知情同意。②排除標準：宮內感染；多胎妊娠；規律宮縮；活動性出血；胎兒畸形；失訪者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術時機 ①預防性環扎術：既往有≥2次孕中期無痛性流產或早產史，或孕前已確診宮頸機能不全者。②超聲指征環扎術：孕中期陰超示宮頸進行性縮短，長度≤2.5 cm。③緊急環扎術：無宮縮時宮頸縮短、擴張（≤4 cm）和（或）羊膜囊凸出宮頸外口，排除絨毛膜羊膜炎征象。

1.2.2 術前準備 入院后監測孕婦生命體征，進行血常規、降鈣素原、C-反應蛋白、白帶常規等感染指標檢測，以排除生殖道感染可能；同時監測宮縮情況，若有宮縮，則給予宮縮抑制劑，待宮縮緩解后施術，術前30 min使用抗生素防感染。

1.2.3 手術方式 本研究均采用McDonald術式，具體操作步驟：麻醉成功后，取頭低臀高膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，充分暴露宮頸用聚丙烯環扎帶在盡可能靠近宮頸內口水平處，自宮頸1 點進針，11 點出針；10 點進針，8 點出針；7 點進針，5 點出針；4 點進針，2 點出針；在前穹窿處打結，松緊度以容1 尾指尖為宜（若為羊膜囊外凸者施術，術者在收緊環扎帶時，助手用濕紗塊保護外凸羊膜囊，將其輕柔回納）。

1.2.4 手術成功與失敗的標準 施術后若分娩孕周≥28 周，定為手術成功；若分娩孕周＜28 周，定為手術失敗。

1.2.5 術后管理及拆線時機 術后注意休息，保持大便通暢，術后根據宮縮情況，酌情使用宮縮抑制劑，宮縮緩解后24 h停藥；術后予抗生素預防感染治療，在術后24～72 h內復查血常規、C-反應蛋白、降鈣素原，如無特殊情況術后24 h停用抗生素。出院后定期復查白帶常規以及感染指標等。若孕期出現胎膜破裂、宮內感染、宮縮難以抑制等情況，則及時拆線；若晚孕時擬陰道試產者在孕37周扎線；若擬剖宮產，在剖宮產術中拆線[5]。

1.3 觀察指標 ①比較3 組妊娠結局及手術成功率。包含手術孕周、分娩孕周、延長孕周、分娩情況（足月、早產、流產）、手術成功率等。②比較3 組手術成功者新生兒結局。包含新生兒1 分鐘 Apgar評分、出生體質量、轉NICU率、產后42 天新生兒存活率等。

1.4 統計學方法 建立數據庫，利用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，正態分布的計量資料以（±s）表示，組間行Wilcoxon秩和檢驗或t檢驗，分類計數資料以n或（%）表示，組間行χ2檢驗或者Fisher確切概率法，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3 組孕婦的臨床一般資料比較 3 組孕婦的平均年齡、孕次、BMI、既往早產史比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。預防性環扎組孕婦中既往中孕流產史比例高于超聲指征環扎組及緊急環扎組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組孕婦的臨床一般資料比較

2.2 3 組孕婦妊娠結局及手術成功率比較 緊急環扎組孕婦的分娩孕周、延長孕周、足月分娩率、手術成功率均低于預防環扎組及超聲指征環扎組（P＜0.05），其手術孕周、流產率高于預防性環扎組及超聲指征環扎組（P＜0.05）。超聲指征環扎組孕婦的分娩孕周、延長孕周低于預防性環扎組（P＜0.05），而兩者間足月分娩率、早產率、流產率及手術成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組孕婦妊娠結局及手術成功率比較

2.3 3 組手術成功者新生兒結局比較 三組手術成功者中產后42 天新生兒存活率均為100.00%。緊急環扎組的新生兒1 分鐘 Apgar評分、新生兒出生體質量低于預防性環扎及超聲指征環扎組（P＜0.05），且超聲指征環扎組的新生兒出生體質量低于預防性環扎組（P＜0.05）；緊急環扎組及超聲指征環扎組的轉NICU率均高于預防性環扎組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組手術成功者新生兒結局比較

3 討 論

既往認為孕中期無痛性宮頸擴張、羊膜囊外凸至宮頸外口是難免流產。目前的觀點認為，經過臨床檢查，排除宮縮、感染、胎盤早剝等，若技術上可行時實行緊急環扎術是可獲益的，但其難度大，手術成功率低。本文回顧性分析顯示，對于行預防性宮頸環扎術的孕婦，其手術成功率最高，達89.83%，與李玉靜等[6]報道的預防性宮頸環扎手術成功率達81%～86%相當，因此需重視孕產史。超聲指征下宮頸環扎術的手術成功率為88.00%，略低于預防性宮頸環扎術，考慮與宮頸縮短或宮頸呈漏斗狀改變相關。目前陰道超聲成為測量宮頸長度的金標準，對于有早產高危因素者，在孕16～24 周時通過陰道超聲定期監測宮頸情況，避免不必要的手術。本研究手術成功率僅55.88%，相比于曾佳等[7]研究的手術成功率（66.67%）低，分析失敗的原因主要有：宮口擴張，羊膜囊外凸，潛在感染風險高。本研究緊急環扎組15 例流產，7例絨毛膜羊膜炎，故圍術期感染的控制對手術成敗十分重要，應重視抗生素的合理規范應用；術中羊膜囊回納時易發生胎膜破裂、手術應激或感染誘發宮縮最終流產。本研究發現預防性環扎組延長孕周最長，新生兒出生體質量最好，轉NICU率最低，與既往文獻報道一致[8]，且隨著醫療水平的進步，極早產兒救治成功率逐步提高。本研究中3組圍產兒存活率均達100%，故緊急環扎成功率雖不高，但同樣意義重大，在技術可行時仍可以爭取手術治療。

綜上所述，宮頸環扎術能有效延長孕周，改善妊娠結局，降低流產率，且預防性宮頸環扎產婦的妊娠結局最佳。