DNA錯配修復基因的遺傳變異/突變與腫瘤治療反應

湯紹梅 余紅平 魏慶義

作者單位：530021 南寧 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院1消化內科，2實驗研究部；27710 北卡羅來納州3美國杜克大學醫學中心腫瘤研究所

1 DNA 錯配修復（mismatch repair，MMR）：一把雙刃劍

在多步驟致癌過程中，DNA 損傷修復反應可以消除致癌物引起的DNA 損傷，但也可能導致腫瘤發生和/或癌變，這是由于腫瘤抑制基因或DNA 修復基因與癌基因之間的功能失衡，并導致DNA損傷固化，從而形成基因突變［1-2］。在癌前病變過程中，內源性和外源性接觸致癌物或基因毒性制劑會導致細胞周期延遲，從而使細胞有充足的時間去修復DNA 損傷，表明有效的DNA 修復對維持正常的細胞周期和生長至關重要［3］。分子流行病學的證據支持癌癥易感性這一觀點，即DNA修復能力是細胞遺傳所致癌癥易感性的決定因素之一。遺傳性著色性干皮?。▁eroderma pigmentosum，XP）患者有核苷酸切除修復基因缺陷［4］，遺傳性非息肉結腸癌患者有MMR基因缺陷［5］，以及乳腺癌患者有BRCA1和BRCA2基因缺陷［6］，這些都證明了個體DNA修復基因的缺陷可使癌癥發生增加1 000倍的風險［7］。DNA 修復缺陷和癌癥風險增加之間的病因學關聯證據也來自于散發性皮膚癌、肺癌、結直腸癌（colorectal cancer，CRC）和乳腺癌的分子流行病學研究［8-9］，這些研究結果表明個體擁有有效的DNA修復功能對維持正常組織的功能和降低突變固化以及隨后的癌癥發生發展都至關重要。但是，一旦腫瘤發生后，腫瘤細胞的DNA修復缺陷卻能使其逃逸靶向藥物的追殺，導致腫瘤進展。

有關該機制的研究開始出現于有hMSH6、hMSH2和hMLH1基因缺陷的腫瘤細胞可以通過逃逸藥效機制，引起對化療藥物的耐藥性。在人類，一個hMSH2/hMSH6 異二聚體（MutSa）可識別錯配DNA 以及插入和刪除，它還可以識別含有O6-的受損DNA 堿基對甲基鳥嘌呤、O4-甲基胸腺嘧啶或順鉑-d（GpG）加合物。hMSH2 還與hMSH3 形成異二聚體，且該復合物（MutSb）介導插入和刪除修復循環［10-11］。在hMLH1/hPMS2（MutLa）參與錯配修復功能中，hMutLa 蛋白與hMutSa 或hMutSb 形成復合物，并且指導該復合物啟動DNA 修復過程。通常，hMutLa-hMutSa 復合物會觸發G2-M 期停滯，隨后正常細胞中出現凋亡反應，此復合物發出了損傷信號級聯事件中的第一步。雖然這個級聯事件中所有的分子事件尚未闡明，但已知的是，作為這個級聯的一部分，p53在Ser-15和Ser-392位點被磷酸化［12］。例如，在某些類型的DNA 損傷后的G2 檢查點反應中，p53 的選擇性磷酸化可能是p53 對受損DNA 反應的部分信號，導致p53的激活和細胞周期進展。然而，具有hMutLa-hMutSb 復合物缺陷的細胞，在藥物治療時卻未能引發G2 檢查點反應。由此推測，細胞對此類DNA 損傷具有耐受性或寬容機制［13］，否則，這對于錯配修復能力強的細胞來說是致命的。臨床上許多治療藥物，例如鉑類藥物、氮芥、氯乙基亞硝基脲，以及部分治療如放射治療，其機制都是誘導DNA 損傷并導致細胞死亡。然而，任何DNA損傷修復的增加，例如鉑基化療誘導的雙功能DNA加合物的核苷酸切除修復［14］和烷化劑誘導的O6-烷基鳥嘌呤-DNA 烷基轉移酶的表達增加［15］，將有效降低這些藥物的抗癌作用。核苷酸切除修復增強的腫瘤對放療和化療有內在的抵抗力，導致腫瘤的持續生長和轉移［16］，而錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的腫瘤具有抵抗DNA 甲基化劑、5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）和放射治療，其可能通過這種寬容機制產生抵抗力［13］。

因此，DNA 修復功能在癌癥易感性中的作用和造成腫瘤患者的耐藥性差異是一把雙刃劍［7］，既為研究者帶來了挑戰，也有轉化研究的先機。更好地理解DNA修復功能在疾病病因學和癌癥治療中的作用，可以為癌癥研究提供更有效的防治信息和改善臨床治療的結果。

2 MMR蛋白的生物學及其編碼基因和dMMR的發展和機制

MMR 蛋白針對性地修復DNA 復制過程中產生的DNA 錯誤（例如點突變）。人類至少有7 種MMR蛋白，其中MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 這4 種蛋白在人類癌癥的預防和治療領域具有重要的臨床意義，這些蛋白質有相應的編碼基因（MMR基因）即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因［17］。這四種蛋白質排列成異二聚體，MLH1/PMS2 配對識別不匹配的核苷酸堿基配對并啟動修復，而MSH2/MSH6 配對充當核酸內切酶的位點［18］。

一種或多種MMR 蛋白功能喪失，即dMMR，可導致DNA MMR 能力受損，進而導致并累及整個基因組自發基因突變，最終影響許多基因的功能。那些參與正常細胞生長和分化的原癌基因的作用可能會被放大（即有多個拷貝數）或經歷增益進而功能突變（即產生癌基因），而抑癌基因的功能可能會受到損害，這會導致癌癥發生風險增加或促進腫瘤形成和發展。超甲基化是控制基因表達的生理過程，在細胞發育和分化過程中，基因組中的許多位點發生甲基化。但大多數位于啟動子的CpG 島通常是未發生甲基化，當啟動子序列發生超甲基化時，將會導致啟動子失活并關閉相應基因［19-21］。研究發現，MMR 蛋白功能喪失可能是由于MLH-1 啟動子序列發生了超甲基化［22-24］。

微衛星（microsatellite，MS）是指細胞基因組中以少數幾個核苷酸（多為1～6個）為單位串聯重復的DNA 序列，又稱短串聯重復。微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）是指在DNA 復制時由插入或缺失突變引起的MS序列長度改變的現象，常由dMMR 導致。當機體出現MSI時，MMR可修復上述錯誤，在MMR蛋白功能正常（proficient MMR，pMMR）的情況下，發生不穩定的MS基本被修復，保持微衛星穩定（microsatellite stability，MSS）或微衛星低度不穩定（MSI-low，MSI-L）的狀態；但是當MMR 長時間處于功能缺失狀態，MSS或MSI-L 無法維持，此時腫瘤基因組的編碼區所處的高突變狀態即為微衛星高度不穩定（MSI-high，MSIH）［25-28］。大部分情況下，dMMR 在臨床意義上等同于MSI-H?？傊?，MMR 蛋白是一種重要的基因組維護系統，可通過在DNA 復制新合成鏈中特異性去除錯誤摻入的核苷酸，修復發生錯位配對的基因，進而抑制異常細胞（包括癌細胞）的產生，有助于防止散發性突變的累積和腫瘤的發展。

3 單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNPs）在腫瘤發生和發展中的表型效應

SNP 在癌癥發生中的表型效應在散發性實體癌中仍然十分少見。 就文獻中有關MMR基因中的SNPs 與各種癌癥之間關聯的數據而言，錯配修復系統在控制遺傳完整性方面發揮著獨特的作用，但錯配修復功能在癌癥患者腫瘤組織里經常因遺傳突變、體細胞突變以及高甲基化而失活。然而，對MMR基因的遺傳變異的研究結果頗具爭議：有研究報道一些SNPs 被認為具有保護作用，也有研究報道它們有損害作用，仍需要進行深入的探討和研究SNPs 在人類惡性腫瘤中的作用及其背后的機制。癌癥作為一種復雜性疾病，特定的遺傳多態性盡管在不同惡性腫瘤的發展和治療中具有相同方向的作用，但是目前還不能直接斷定遺傳多態性是否總是發揮明顯的積極作用或消極作用。 最近強有力的全基因組學研究表明，癌癥發生風險確實受遺傳因素影響，如MMR基因的變異可導致CRC 的易感性不同［29］。有研究表明，MLH1rs1800734 或MSH2rs2303428 可能會影響不同惡性腫瘤的發展［30-32］，但尚無研究探討多個DNA 錯配修復基因SNPs 的協調作用及其相互作用的功能研究。值得注意的是，多個遺傳變異在一個個體中的協同作用可能是保護性的，也可能是損害性的。此外，DNA錯配修復基因的遺傳變異與環境的復雜相互作用以及癌癥發病機制中的微環境作用都值得進一步關注。

4 與腫瘤治療相關的MMR基因SNPs

既往研究表明，MMR 對抗癌治療中使用的許多藥物都有應答作用。例如，甲基化劑的細胞毒性主要由MMR 系統組件介導，其通過識別這些藥物產生的錯配并激活細胞周期停滯和細胞凋亡所致［33］。一項大型多中心研究對dMMR 的結腸癌患者使用氟嘧啶聯合或不聯合奧沙利鉑的數據進行了分析，結果顯示，dMMR 的結腸癌患者在初始治療期間就對5-FU 輔助化療產生耐藥性，而對奧沙利鉑化療比較敏感［34］，推測可能是MMR基因中的SNPs 改變了藥物反應的分子機制，從而改變患者對治療的反應性。對SNPs 的分析現在被認為是一種幫助腫瘤學家為每個病人制定更具體且個性化治療方案的方法，并為新藥研發提供重要信息。對特定藥物的不同反應不僅與臨床病理或環境因素有關，還與患者的種族起源和特定基因型有關［35］。

其他研究證明，MMR基因中的SNPs 在很大程度上可能改變癌癥治療的功效、毒性作用和預后結果。例如，MSH2rs2303428 T＞C 被發現與O6-鳥嘌呤治療和放療的不良反應和結果相關，與對照組相比，先前接受O6-鳥嘌呤烷化劑治療的急性髓系白血病患者中C 等位基因的存在明顯過高［36-37］?；熀驧MR基因的表達可能發生顯著改變。據MURATA 等［34］報道，術前化療與MLH1 表達降低之間存在很強的相關性，他們認為MLH1 的表達沉默可能是由化療誘導的啟動子高甲基化而產生。 因此，攜帶增強啟動子高甲基化SNPs 患者可能對治療方案產生不同的反應。MLH1 的表達降低會促進腫瘤進展，而啟動子的高甲基化與臨床分期和淋巴轉移有關。另一項研究也發現了SNPs 與CRC患者化療之間的關聯性［38］。該研究發現參與直接逆轉修復的O6-甲基鳥嘌呤-DNA 甲基轉移酶（methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）基因中的SNP rs1625649 G＞T 顯著降低了接受奧沙利鉑治療的CRC 患者的總生存期（overall survival，OS）［38］。

另一項研究關注了黑色素瘤患者在接受替莫唑胺和達卡巴嗪治療后MMR基因（MLH1、MSH2和MGMT）中SNPs發揮的作用，包括在5種黑色素瘤細胞系中的比較［39］。該研究觀察到攜帶SNP rs1799977 患者的MLH1基因表達下降，還發現了5 個新的MLH1SNPs，且這些SNPs的存在和MMR基因的啟動子甲基化被確定為黑色素瘤治療耐藥的主要原因。在接受R-CHOP21（利妥昔單抗、環磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）和鉑類藥物治療的B 細胞淋巴瘤患者中，與攜帶MLH1rs1799977 A/A 基因型的患者相比，攜帶A/G 或G/G 基因型患者的死亡風險顯著增加［40］。 該研究證明MMR 成分可以顯著調節多柔比星和鉑類藥物治療的遺傳毒性。

還有一項包括1 095 例病例和1 469 例對照的研究探討了MMR基因變異在CRC 發展中的作用［41］。該研究發現，攜帶MLH33'UTR 中rs108621（c.*3148A＞G）C/C 基因型的患者，在接受基于5-FU 的化療后，與具有C/T 或T/T 基因型的患者相比，其OS 顯著增加，而雜合子攜帶者的復發風險更高；攜帶MSH6rs1800935 C/C 基因型且未接受5-FU 的患者復發風險降低。在另一項研究中，同一研究小組成員比較了散發性CRC 患者腫瘤組織和鄰近黏膜組織之間的MMR基因的表觀遺傳機制和表達差異，結果觀察到不同位置的腫瘤，其基因表達水平不一樣：與直腸腫瘤相比，結腸腫瘤中MMR基因的表達水平更高，只有9%的腫瘤中MLH1基因甲基化呈陽性［42］。一項針對接受FOLFOX4（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）方案治療的CRC 患者的前瞻性研究揭示了MSH6中SNP rs3136228 在CRC 發展中的作用；MSH6rs3136228 可能與藥物毒性即3 級中性粒細胞減少有關；該SNP 可能影響非惡性細胞的MMR 活性，從而影響FOLFOX4治療方案的血液學毒性［43］。同一研究小組還表明，該SNP 位于MSH6的上游區域，似乎影響其與轉錄因子Sp1 結合，從而降低MSH6 的表達，影響MMR 效率［44］。在接受以5-FU為基礎的標準化療聯合劑量為5 040 cGy 的放療患者亞組中，也觀察到遺傳變異（尤其是MSH6基因中的rs3136228）與直腸癌新輔助治療之間的最強相關性，而21 個基因中的其他SNPs 沒有顯示任何顯著關聯［44］。

5 DNA MMR功能缺陷與腫瘤化療效果

近年來，隨著科技水平的提高以及精準醫學理念的引入，dMMR 導致的MSI 在腫瘤發生機制中的作用越來越受關注，該指標的鑒定在臨床治療手段的選擇中發揮著重要的指導意義。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結直腸癌臨床實踐指南及中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）結直腸癌診療指南均推薦MSI 和（或）MMR 蛋白檢測用于所有CRC 患者［45-46］。MSI 檢測對包括CRC 和子宮內膜癌在內的多種實體瘤患者均具有重要的臨床意義。

一項基于多個Ⅲ期臨床研究入組患者數據（n=570）的回顧性分析表明，Ⅱ/Ⅲ期CRC 患者存在MSI-H 可預測其接受5-FU 單藥輔助化療無效［47］。薈萃分析顯示，具有dMMR/MSI-H 表型的Ⅱ/Ⅲ期CRC 患者不能從5-FU 單藥輔助化療獲益，且Ⅱ期dMMR/MSI-H患者接受5-FU 單藥輔助化療生存期反而縮短［48］。相反，dMMR 子宮內膜癌患者可能對輔助放療有更好的反應［49］。對于Ⅲ期MSI-H 型CRC術后輔助化療，目前仍有爭議。NCCTG N0147研究發現，奧沙利鉑并未延長MSI-H CRC 患者的生存時間［50］。另一項薈萃分析指出，奧沙利鉑聯合5-FU可顯著改善MSI-H Ⅲ期結腸癌患者的OS，應作為Ⅲ期MSI-H結腸癌患者的標準術后輔助化療方案。該研究匯總了NSABP C-07和MOSAIC兩項臨床研究數據，確立了氟尿嘧啶類+奧沙利鉑作為Ⅲ期結腸癌患者的標準輔助化療的地位，但事后分析（post-hoc analyses）得出每項研究均未能證明奧沙利鉑對MSI-H/dMMR結腸癌患者的療效，考慮可能存在統計效力不足和未區分Ⅱ期和Ⅲ期結腸癌患者的問題［51］。

基于多個隨機臨床試驗的結果，輔助或新輔助化療已成為Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者的標準治療。對一些輔助和新輔助化療隨機對照試驗的回顧性分析發現MSI-H胃癌患者的預后優于MSS 胃癌患者。一項納入4 項隨機對照試驗包括MAGIC（手術vs化療+手術）、CLASSIC（手術vs化療+手術）、ARTIST（手術+化療方案avs手術+化療方案b）和ITACA-S（手術+化療方案avs手術+化療方案b）個體數據的多中心薈萃分析顯示［52］，MSI-H 胃癌患者似乎沒有從化療中獲益，其接受單純手術預后反而更好。這些研究結果不得不讓人懷疑，dMMR/MSI-H 胃癌患者術后是否需要輔助化療。但是，在MAGIC 及CLASSIC 研究中，MSI-H患者占比均較小，而且在MAGIC 研究中，MSI 狀態的檢測標本采用術后標本，而不是活檢標本，意味著不可避免地丟失部分病理完全緩解患者的MSI 狀態，這會造成一定的分析結果偏倚［52］。因此，輔助化療在dMMR/MSI-H胃癌患者中的意義尚待充分闡明。另一項于2022年報道的薈萃分析結果顯示，dMMR/MSI-H患者與pMMR/MSS/MSI-L 患者相比，dMMR/MSI-H患者有更高的5 年OS 和無病生存期（disease-free survival，DFS）；而在dMMR/MSI-H 患者中，相比于單純手術，手術聯合輔助化療患者的5年OS和DFS均有顯著提高［53］。

6 DNA MMR功能缺陷與腫瘤免疫治療效果

突變表型使dMMR 細胞對許多常用的化療藥物（如順鉑和烷化劑）具有高度耐藥性［54-55］，這是因為活躍的MMR 系統可以識別化學物質，而dMMR 細胞已經失去了識別和/或處理化學誘導突變的能力，進而不能誘導細胞凋亡。這種耐藥表型特征給dMMR 患者帶來了巨大的治療挑戰。近年來，免疫治療已成為腫瘤治療的主要焦點，被認為是繼手術、放療、化療之后的第四大癌癥治療技術。研究報道dMMR/MSI-H型標志物存在于多種腫瘤類型里，比例排名靠前的腫瘤包括子宮內膜癌（17%）、胃癌（9%）和腸癌（7%）等，MMR 是細胞中負責糾正基因組復制過程中堿基錯配的維護系統，缺失這個系統的腫瘤細胞平均會產生上千個突變負荷，進而生成大量的腫瘤新抗原，這些新抗原被認為是免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs），特別是程序性死亡1（procedural death-1，PD-1）抗體和程序性死亡配體1（programmed deathligand 1，PD-L1）對抗腫瘤T細胞免疫應答增強的主要靶標，也是對免疫治療敏感的主要原因［56-58］。另外，dMMR 腫瘤可以通過調控Exo1 產生胞質DNA，激活腫瘤細胞的cGAS-STING 信號通路，并對免疫治療產生積極影響［59-60］。免疫治療并不直接攻擊腫瘤細胞，而是通過激活人體自身免疫系統來殺滅腫瘤細胞，因此，免疫治療可以應用于各種類型的腫瘤。dMMR 無論腫瘤類型如何，都對ICIs 具有高度反應性［56，61］，是目前預測實體瘤免疫治療療效最重要的生物標志物之一。2015 年，LE 等［56］在美國臨床腫瘤學年會上首次公布了KEYNOTE-016 研究，確定了dMMR/MSI-H是轉移性CRC免疫治療的分子標志物。

一項Ⅱ期臨床試驗用抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療41例進展期轉移瘤患者，發現dMMRCRC患者的免疫相關客觀緩解率（objective response rate，ORR）和20周無進展生存（progression-free survival，PFS）率分別為40%（4/10）和78%（7/9），但在MSS CRC 患者中未觀察到ORR（0/18），其20 周PFS 率為11%（2/18）［61］；在dMMR 非CRC 患者中也獲得了類似的結果。這些觀察結果清楚地表明，dMMR 腫瘤患者從ICIs 治療中獲得了臨床益處［61］。該研究組繼續進行更大隊列的臨床試驗，涉及12 種不同腫瘤類型的dMMR 患者（n=86），結果基本相同，即ORR 為53%（46/86）和21%（18/86）的患者達到完全緩解，進一步證實dMMR 狀態有利于ICIs 治療［56］。這一結論得到了其他臨床試驗［62-67］的支持，也得到了許多使用各種缺失MLH1 或MSH2 的動物模型研究的支持［57-58］。而帕博利珠單抗是最早在dMMR/MSI-H 腫瘤領域開展研究的PD-1抑制劑，并在多種MSI-H/dMMR實體瘤中獲得了非常好的臨床療效［61］。2017 年，帕博利珠單抗獲美國食品藥品管理局（food and drug administration，FDA）批準用于dMMR/MSI-H 實體瘤的治療，成為FDA批準的首款不依據腫瘤來源，而是依據生物標志物進行區分的抗腫瘤療法。2022 年，KEYNOTE-158 研究中dMMR/MSI-H 子宮內膜癌患者（n=90）的長期隨訪結果發表，結果顯示ORR達48%，且達到緩解的患者中有68%緩解長達3年及以上，中位PFS 為13.1 個月，3 年和4 年時OS 率達到平臺期，為60%［68］。帕博利珠單抗為dMMR/MSI-H 晚期子宮內膜癌患者帶來了長久的深度緩解，近半數患者可以獲得客觀緩解，約2/3的患者緩解持續時間長達3 年以上，且未發現新的不良事件，提示其安全性可控［68］。Ⅱ期開放標簽KEYNOTE-164 研究證實了帕博利珠單抗治療既往經治、不可切除局部晚期或轉移性dMMR/MSI-H CRC 患者的有效性和良好安全性［62］。在最終分析中，隊列A（既往接受過≥2 線治療）患者的ORR 為32.8%，中位OS 為31.4個月；隊列B（既往接受過≥1 線治療）患者的ORR 為34.9%，中位OS 為47 個月［62］。2023 年9 月，基于KEYNOTE-158 和KEYNOTE-164 研究結果，帕博利珠單抗在國內獲批用于不可切除或轉移性dMMR/MSI-H 成人晚期實體瘤患者，其中包括既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康治療后疾病進展的CRC 患者，以及既往治療后疾病進展且無滿意替代治療方案的其他實體瘤。

盡管dMMR 狀態可以作為ICIs 治療的預后預測因子，但約50%的dMMR腫瘤表現出原發性和獲得性耐藥，其機制尚不明確。有研究表明，cGAS-STING 通路的功能喪失可誘導損傷干擾素信號或抗原呈遞過程，其阻礙T 淋巴細胞的啟動和激發，并減少腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）［59］。一項在小鼠模型開展的研究表明，在MLH 缺乏的腫瘤細胞中，cGAS 或STING 表達的缺失會減少腫瘤浸潤的CD8+T 淋巴細胞，并通過減弱干擾素信號傳導抑制ICIs治療效果。來自7例接受抗PD-1治療的MLH1缺乏的腫瘤患者的臨床數據顯示，cGAS 或STING 的低表達與較差的生存率相關，這表明cGAS-STING 信號通路的缺失是dMMR腫瘤對ICIs治療產生耐藥性的原因［59］。另一種可能的耐藥機制是由于JAK-STAT 信號通路的改變，該信號在調節免疫應答中起重要作用［69-70］。2016 年，ZARETSKY 等［71］分析了4 例對抗PD-1 治療產生耐藥性的黑色素瘤患者的活檢樣本，發現其中2 例患者JAK1/JAK2 存在功能缺失突變，導致對IFNγ 缺乏反應。也有研究表明，WNT 信號通路的激活可能導致T細胞被腫瘤排斥，致使TILs減少［72］。然而，耐藥機制的臨床前和臨床數據仍然缺乏，因此未來亟待開展更多的研究以克服和改善腫瘤耐藥性。

7 小結

MMR 系統在DNA 修復中起著至關重要的作用，而DNAMMR基因（例如MLH1、MSH2、MSH3和MSH6）中的遺傳變異與不同癌癥的發生風險有關，故這些遺傳變異在今后的研究中值得關注，但主要問題之一是缺乏可以提供證據的功能研究，即特定遺傳變異的功能及其最終的致病性。顯然，大多數致病性遺傳變異可影響DNAMMR基因組調控序列，這對基因的正確表達發揮著重要作用。相較于結構變化，這些調控序列的變化更多或同等地參與了相關修復蛋白基因的復制和翻譯，具有致癌或抑癌作用。另一個值得關注的是腫瘤異質性。已有GWAS 研究表明，遺傳變異與腫瘤分期或級別相關。GWAS 研究的作者大多并沒有關注特定遺傳變異的可能機制，如調控DNAMMR基因功能的機制?，F有研究的結果表明，DNAMMR基因中的單個SNP可能會導致散發性腫瘤易感性和腫瘤進展，還可能影響癌癥患者對治療的反應。DNAMMRSNPs 之間的相互作用僅在相對較小樣本的研究中開展，因此在這個領域亟需進一步研究并可能會產生重要的結果。另外，需要考慮不同DNA修復途徑蛋白之間廣泛的相互作用，以評估DNA損傷反應的相關風險，而了解這些相互作用也可用于多種惡性腫瘤的預后評估和療效預測判斷。對dMMR生物學的詳細了解對指導腫瘤學家選擇傳統化療和新型免疫療法等治療方案至關重要。

目前，MMR 或MSI 檢測結果不僅在臨床上廣泛應用于CRC、胃癌、子宮內膜癌等腫瘤的預后判斷和輔助化療療效預測，還在以PD-1 單抗為代表的免疫治療上具有重要指導意義。其中，dMMR/MSI-H CRC患者通常具有良好預后，且dMMR/MSI-H Ⅱ期CRC患者不能從5-FU 輔助治療中獲益。但是，在“高風險”MSI-HⅡ期CRC 患者中，是否進行術后輔助治療呢？在Ⅲ期CRC 患者中，MSI 狀態似乎不太影響化療方案的選擇，一個相關且實際的問題是：對于不適合接受奧沙利鉑的Ⅲ期MSI-H型CRC患者，我們是應該單獨使用5-FU 還是卡培他濱？盡管免疫治療顯示出良好的臨床效果，但約有50%的dMMR 腫瘤患者效果仍較差，其相關機制研究正在開展，并需要將基礎研究結果轉化為臨床應用。

基因組學研究的不斷深入和基于大數據的新方法、新技術的應用，使腫瘤診治更加精準有效。雖然基因組學技術能夠實現更全面的腫瘤分子生物學表征分型，但也給數據解釋和臨床應用帶來了新的挑戰，未來希望能夠開展全球合作，以獲得足夠數量的患者來闡明許多未解之謎。