杞菊地黃湯聯合通竅明目針法治療糖尿病視網膜病變的臨床觀察 *

吳 丹

（中國醫科大學附屬盛京醫院眼科，遼寧 沈陽 110000）

糖尿病視網膜病變（Diabetic retinopathy，DR）屬糖尿病常見的微血管并發癥，近年來發病率隨糖尿病發病率的上升而不斷增加。資料［1］顯示，2017 年我國糖尿病患者中有27.9%左右受到DR 困擾，其中有12.6%視力受損；而發病率逐年上升的同時，還有年輕化趨勢。DR通常分為非增殖期和增殖期2 個階段，非增殖期以眼底微血管瘤出現、硬性滲出、出血點等為主要表現，增殖期則以異常新生血管形成為特征。一旦發展到增殖期，很容易導致患者失明，故早期有效的治療尤為重要。目前，除控制血糖外，西醫針對DR 主要采用改善微循環、抗血管內皮生長因子等藥物［2］以及激光光凝術治療，但不良作用較明顯，效果不甚理想，亟需探索更好的治療方式。而中醫藥在辨證論治的指導下組方用藥，并有針刺、艾灸等多種特色療法，安全性高且有良好療效［3］，是DR 治療的研究熱點之一。本研究主要探討中醫經典復方杞菊地黃湯聯合通竅明目針法對DR 患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中國醫科大學附屬盛京醫院2020年3 月—2021 年7 月收治的非增殖期DR 患者98 例，按照隨機數字表法分為2 組，對照組和試驗組各49 例。對照組男29 例，女20 例；年齡45～76 歲，平均年齡（56.73±7.26）歲；糖尿病病程5～19 年，平均病程（11.84±3.65）年；病變分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。試驗組男30 例，女19 例；年齡46～74 歲，平均年齡（57.14±8.02）歲；糖尿病病程6～20年，平均病程（12.06±2.78）年；病變分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17 例。2 組臨床一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：（1）符合《糖尿病視網膜病變防治專家共識》［4］中關于非增殖期DR 的診斷標準，經熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診；（2）中醫符合《糖尿病視網膜病變中醫防治指南》［5］中肝腎陰虛型消渴病的診斷標準；（3）年齡40～80歲，非增殖期病變分期Ⅰ～Ⅲ期，空腹血糖＜7.8 mmol/L；（4）經醫學倫理委員會審核批準，患者自愿參與研究并簽署相關知情同意文件。

排除標準：（1）增殖期DR 患者；（2）血糖控制不理想者；（3）伴其他眼科疾病者；（4）合并全身感染、糖尿病急性并發癥等嚴重疾病者；（5）既往接受眼內手術者；（6）中藥過敏者。

1.3 治療方法對照組常規給予糖尿病教育，調節飲食、運動，維持血糖穩定，給予羥苯磺酸鈣膠囊（德國Klocke Pharma Service 公司，注冊證號H20140641，規格：每粒0.5 g）口服，每次0.5 g，每日3次。

試驗組在對照組基礎上予以杞菊地黃湯聯合通竅明目針法治療。杞菊地黃湯組方：熟地黃20 g，山藥、山萸肉、澤瀉各15 g，茯苓12 g，菊花10 g，枸杞子、牡丹皮各9 g，每日1劑，由煎藥室煎煮藥液200 mL，早晚餐后溫服，每次100 mL。通竅明目針法：第1 組穴位為合谷、風池、承泣及睛明，第2 組穴位為光明、球后、健明及翳明；2 組穴位交替使用，采用毫針根據各穴位的解剖學特點進行直刺或斜刺，避免損傷眼球，適度運針1～2 次，留針30 min，隔日1 次。2 組患者治療時間均為8周。

1.4 觀察指標（1）臨床療效：治療前后檢測患者視力，并參照文獻［6］評估中醫證候積分，制定療效判斷標準：顯效：證候積分降低70%及以上，視力增加3行及以上或恢復發病前水平；有效：證候積分降低30%～69%，視力增加2行；無效：證候積分不足30%，視力未提高甚至降低?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）FFA檢查：治療前后，檢測患者視網膜滲漏總面積及毛細血管無灌注區總面積。（3）光學相干斷層掃描（OCT）檢查：治療前后，采用德國海德堡Spectralis 型OCT 儀測定黃斑區視網膜平均厚度（CAT）、體積（CV）及中央區厚度（CST）。

1.5 統計學方法所有數據采用SPSS 23.0 整理分析，計量資料以（±s）表示，組間比較予獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較試驗組的總有效率為93.88%（46/49），明顯高于對照組的75.51%（37/49），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組糖尿病視網膜病變患者臨床療效比較 [例（%）]

2.2 2 組患者FFA指標比較治療后，試驗組視網膜滲漏總面積及毛細血管無灌注區總面積均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組糖尿病視網膜病變患者FFA指標比較（± s，cm2）

表2 2組糖尿病視網膜病變患者FFA指標比較（± s，cm2）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對照組例數49試驗組視網膜毛細血管無灌注區總面積0.93±0.10 0.64±0.09 0.95±0.12 0.47±0.061）2）49時間治療前治療后治療前治療后視網膜滲漏總面積0.86±0.13 0.59±0.081）0.87±0.11 0.38±0.051）2）

2.3 2 組患者OCT指標比較治療后，試驗組黃斑區CAT、CV 及CST 均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組糖尿病視網膜病變患者OCT指標比較 （± s）

表3 2組糖尿病視網膜病變患者OCT指標比較 （± s）

注：與對照組治療后比較比較，1）P＜0.05。

CST/μm 266.54±15.02 260.17±10.64 267.39±17.15 252.46±12.191）組別對照組例數49試驗組49時間治療前治療后治療前治療后CAT/μm 284.36±27.48 271.82±15.63 286.18±29.22 260.16±20.351）CV/mm3 10.18±1.31 9.51±0.53 10.24±1.16 9.04±0.471）

3 討論

中醫統稱DR 為“消渴目病”，認為其應歸于眼科“云霧移睛”“血灌瞳神”“視瞻昏渺”等范疇。消渴多由氣陰兩虛、燥熱內生所致，氣陰日久則血行無力，陰虛年深則血脈不充，燥熱亦耗傷營血，使肝腎陰虛，肝血虧損無以養目，腎精有虧不可濡睛，發為本?。?］。正如《秘傳證治要訣及類方》所載“三消久之，精血既虧，或目無見”。治療當以補肝養腎、益精明目為主。

杞菊地黃湯源自清代《醫級寶鑒》，為滋腎養肝的重要方劑。方中熟地黃為養陰上品，補腎要藥，有填精益髓、滋陰養血之效，系本方君藥。山萸肉能補益肝腎、生津止渴，助熟地黃滋補腎陰腎水；山藥功擅補腎固精、益氣養陰，能助熟地黃滋陰補腎；茯苓可健脾滲濕，與山藥相配，健脾胃而生氣血，又能瀉腎中濁水，上藥共為臣藥。牡丹皮清熱涼血、散瘀活血、退虛熱，澤瀉泄熱利水，二者可防滋補之藥過于溫熱助燥；枸杞子有滋腎補肝明目之效，菊花能清熱平肝明目，上四者共為佐使。諸藥相合，共奏滋補肝腎、清肝明目之效［8］，直切肝腎陰虛之病機。

針刺是中醫治療DR 常用的特色手段，具有價廉、效優、安全等特點［9］。筆者本次采用通竅明目針法，選擇的第1 組穴位中，合谷穴有通經活絡之效；風池穴為陽維脈和足少陽之交會穴，能養血通經、清頭開竅、活絡明目；承泣穴為陽蹺脈、任脈及足陽明之交會穴，可疏風清熱、疏邪明目；睛明穴擅疏風泄熱、通絡明目；四穴相配主要發揮清熱通竅明目的作用，可治目赤腫痛。第2組穴位中，光明穴舒肝明目，球后穴清熱明目，健明穴調節視力、除障明目，翳明穴明目退翳安神，主要發揮退翳明目作用。2 組穴位交替使用，可達到通竅明目的效果。

本次經杞菊地黃湯聯合通竅明目針法治療的DR 患者，其視網膜滲漏總面積及毛細血管無灌注區總面積均明顯縮小，黃斑區視網膜厚度相關指標CAT、CV 及CST水平也降低，同時治療總有效率高于對照組，表明該療法可以有效減輕DR 患者眼底視網膜微血管病變，消除黃斑區視網膜水腫，改善癥狀，提高臨床療效。