基于中醫臨床藥師規范化培訓模式的中藥師能力提升路徑探索 *

徐 熠 劉 靜 黃 瑾 徐玲玲 吳鐵軍 黃乾元 范 亮

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院藥學部，上海 200437）

隨著中醫藥事業的不斷發展，中醫臨床藥學服務的關注度也逐年上升［1］，為了加強中藥藥事管理、促進中藥合理用藥，早在6 年前上海就探索開展了中醫臨床藥師在職規范化培訓［2］。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院作為首批4 家中醫藥臨床藥師規范化培訓基地之一，已經連續為市內其他醫療機構培養學員40名。在醫療機構高質量發展的指導方針下，臨床合理用藥，愈發成為醫療機構內涵建設，提高診療質量的重要內容［3，4］。培養高質量的臨床藥師隊伍，成為建設合理用藥人才隊伍中重要一環。在臨床實踐中，大多數醫療機構都面臨中藥、中成藥合理處方率低，臨床藥師人才短缺的尷尬局面。如何提高中醫臨床藥師的理論功底、中醫特色、實踐能力，是規范化培訓基地教學中需要重點解決的核心問題。

1 中醫臨床藥師師資隊伍建設

師資能力提升，梯隊建設是臨床藥師培訓基地建設的重要基礎。目前上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院擁有中醫臨床藥師資質的藥師13名，中醫臨床藥師帶教師資6名。師資隊伍平均年齡42歲，高級職稱3名，占比50.00%；碩士以上學歷5 名，占比83.33%，均具有中藥學相關背景。帶教師資均具有10年以上臨床藥師工作經驗，其中2 名入選全國中藥特色技術傳承人才培訓項目、2名入選醫苑新星（臨床藥師）項目、1名入選校級課程建設項目、1 名入選校級臨床師資“優教”人才培養項目。

2 中醫中藥教學課程的實施

2.1 以中醫藥結合為導向構建師資教學體系師資教學方向有中醫血液專業、中醫呼吸專業、中醫腫瘤專業、中醫消化專業和傳統醫學專業5 個方向，每個方向由1名臨床中醫師和1 名中藥臨床藥師組成帶教組。結合實際課堂聽課、課下交流、訪談等方式，梳理其臨床中藥學教學經驗，從而形成一支既有專長、又符合學科特色的臨床中藥學師資隊伍。

2.2 培訓目標構建通過24 周的學習，培養出真正適應臨床?？埔?、能融入臨床、對臨床藥物治療方案提出建議、為臨床用藥制訂個體化用藥方案的合格中醫臨床藥師，以保障臨床安全、有效、經濟、合理的用藥。

2.3 以培養中醫臨床藥師藥學服務實踐技能為目標設計教學培訓課程采用點對點跟師抄方模式，適應臨床中藥師與醫生、患者的對話交流環境，熟悉用藥告知，了解臨床實際，并分科室進行藥學服務實踐與實訓教學培訓，有助于案例的收集與教學情境模擬開展。

2.4 培訓成果

2.4.1 中西醫診療常規知識顯著提高通過系統學習和培訓，了解所在科室常見疾病的發病機制、臨床表現、診斷要點及治療原則；掌握閱讀所在科室醫療文書（如病歷、相關檢驗、檢查報告等）的技能；熟悉所在科室常見疾病藥物治療方案的分析與評價，對患者藥物治療方案提出建議；學會制定所在科室常見疾病的臨床藥物治療監護計劃，并進行臨床藥物監護工作。這在培訓結業考核中得以體現。歷年來，學員在結業考核中的筆試考核成績平均值為80.29 分，較培訓前筆試考核成績都提高了20%以上。見圖1。其中，學員在所學習病種的治療藥物的使用如呼吸系統、消化系統中成藥、中藥的使用及相關的中西藥相互作用等方面有了明顯的提升。

圖1 培訓學員培訓后筆試平均成績增幅

2.4.2 中西藥物臨床應用評價和監護能力有所加強學員熟悉了常用中成藥和中草藥組方等基礎知識，具有在臨床實踐中發現、解決潛在的或實際存在的用藥問題的能力；學會教學藥歷的書寫，具有一定的口頭和書面表達能力，具有與患者、醫師及護理人員交流溝通的能力，能為醫、護、患者提供藥學服務。在培訓結業考核中，針對處方點評、醫囑審核、病歷用藥分析等題目，學員能夠建立臨床思維，對處方的合理性進行判斷，并結合患者實際情況，對醫囑中治療藥物的選用、使用劑量、配伍、療程等要素進行合理的評價，給出專業意見。對學員的中西藥物臨床應用評價和監護能力進行考核，從審方能力、臨床實踐、思維能力、藥學問診等方面進行評價。見表1。

表1 培訓學員中西藥物臨床應用評價和監護能力考核項目方案

24 周的中醫臨床實踐培訓后，對學員進行4 個維度的考核，發現學員在臨床實踐能力和藥學問診能力上表現優異，平均成績大于90分。見圖2。在思維能力方面，學員在對處方、文獻閱讀及案例進行分析時，能夠突出中醫藥臨床藥學監護的優勢和特色。針對不同患者，在中西藥聯用安全性、用藥評估、用藥教育、不良反應監護等方面，提出有中醫特色的個體化的監護方案；在中藥飲片、中成藥及經方等的應用上，學員能夠進行文獻挖掘，凝練自己的想法，與教師及時交流。在審方能力的培養上，學員由于工作背景和本身知識背景的差異，在前期的審方訓練中也顯現了一些問題，諸如中成藥的中醫診斷不熟悉、對藥物的相互作用尤其是中西藥聯用的相互作用不敏感等。通過對門診、住院部、靜配中心的中藥、中成藥、中藥注射劑的審方培訓，學員在審方能力上得到了提高，能夠發現處方問題、熟練掌握中成藥（中藥注射劑）中的高風險藥品等。

圖2 培訓學員中西藥物臨床應用評價和監護能力4個維度考核結果

3 體會

3.1 突出培訓重點 強化個性化培訓模式由于半年的學習期有限，根據前期借鑒西醫臨床藥師培養模式及中醫臨床藥師培養實踐總結的經驗，逐年對培養模式的個體化進行探索。授人以魚不如授人以漁，在教學中開展了以問題為導向的教學模式（Problem based learning，PBL），以自主的學習方法為主，增加臨床實踐時間。

學員本身知識背景不同，7 名具有高等醫藥院校的中藥學或藥學碩士學歷，33 名具有本科學歷，以往在藥學部門從事中藥工作涵蓋中藥調劑、中藥制劑及管理等。其中副主任藥師1 名，主管藥師17 名，藥師22 名?；貙W員中，2名曾從事社區全科臨床藥師工作，1名已完成社區基地規培。輪轉順序對于既往臨床參與度小或者臨床知識欠缺的學員影響較大，因此，在正式開始培養前對學員基本情況以及學員對于基地學習的需求進行深入了解，在學員分組以及安排輪轉順序時充分考量，爭取學習效果的最優化。

以呼吸與危重癥醫學科（PCCM）咳喘藥學服務門診項目為基礎，開展以中西醫結合為特色的咳喘藥學門診與醫生聯合門診工作。中醫臨床藥師與中醫師一起開展中醫藥聯合門診，對患者進行中西藥的用藥教育。學員在培養過程中充分學習相關藥學服務方法及有關臨床知識，便于今后多種中藥臨床服務的開展。

3.2 克服培訓難點 重視中西醫臨床藥師培訓區別

3.2.1 理論學習中醫理論是指導臨床醫生、藥師用好、評價好中藥飲片、中成藥的重要前提［5］。針對學員中醫理論的薄弱環節，設計跟師抄方、跟師查房、跟師隨訪，跟隨上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院著名中醫周永明教授、許玲教授、王振偉教授、方盛泉教授學習針對血液系統、肺部腫瘤、呼吸系統、消化系統的相關疾病的中醫診療思路。在各系統疾病的學習過程中既要了解西醫的診斷要點，同時還要掌握中醫辨證論治的要素。既要懂得儀器檢查、實驗室檢驗指標的臨床意義，同時還要掌握望、聞、問、切的基本概念和功用。在診斷學的學習上，要體現中醫藥理論指導特點，懂得西醫的病和中醫的證的異同。既要以現代醫學指南、臨床路徑為基礎，還需要進行古代文獻閱讀，運用整體觀來看待疾病的發展。同時不能忽視中藥飲片單味藥、藥對、經方、時方等的現代藥理學研究與臨床應用研究。

3.2.2 處方點評中藥處方點評與西藥處方點評審核的內容方向一致，但根據中醫藥處方的開具特點，其主要審核內容包括中藥處方的格式，臨床診斷（病、證），處方的理法方藥，處方處藥物的君臣佐使，每張處方中單味中藥的劑量、總味數、總劑數等。實踐中發現，學員在審方、點評理論、技能方面都存在明顯的不均衡。例如，中藥飲片處方是要審核特殊飲片煎煮的方法，先煎、后下、包煎、濃煎，這對于有中藥飲片調劑基礎的學員來說是簡單的。但當他們審核西藥處方時，抗菌藥物是針對陽性菌還是陰性菌，是時間依賴性還是濃度依賴性，配伍之間何時協同、何時拮抗，這些就需要補課，在課程設計時，需要重視。中成藥的處方點評也是一大難點，說明書信息不全、所含飲片不公布劑量，甚至一些保密方組成未知，都造成點評的困難。在培訓中由簡入繁，大家一起學習，將所要學習的疾病涉及的西藥、成藥、方劑作為重點學習內容，逐一列出藥品的所有信息，全面系統地了解、討論藥品的特點，才能有效構建藥品選用的脈絡圖。

3.2.3 用藥教育中藥不同于化學藥品，臨床使用形式多為辨證論治條件下的配伍湯劑，除附加醫囑外，并無固定的使用說明書以供患者閱讀。根據不同的中藥處方，臨床藥師需對患者進行個體化的用藥教育。

3.2.4 用藥監護中醫臨床藥學除了加強對患者的藥物服用指導、為住院患者建立藥歷、為患者提供用藥咨詢、關注特殊人群用藥情況外，還需注重炮制品種選擇、用藥安全性監護、中西藥聯合使用評估、患者用藥教育應結合中醫體質個體化差異等；為醫師提供中藥不良反應及中西藥配伍禁忌等信息，幫助醫師合理使用中、西藥物。

在藥學服務轉型發展的推動下，藥師轉型面臨著越來越嚴峻的挑戰，而中藥師在轉型過程中的能力提升需要適合的培養路徑。該路徑的形成對師資教學水平的要求、基礎知識結構的調整、藥學服務相關實踐技能培養、中西藥交叉學習能力培養都有一定的要求。轉變傳統培養模式，將中醫藥特色的藥學服務理念融入中醫臨床藥師能力培養路徑，提高中醫臨床藥師培養水平，推動中醫臨床藥師培養體系的構建，可以為我國中醫臨床藥師培養提供借鑒。