接納與承諾療法對重癥監護病房轉出患者創傷后應激障礙及創傷后成長的影響

蔣雅瓊,劉 穎,陳露露,顏妮雅,季建紅,吳 輝,薛莉莉

(1.江蘇省南通市第一人民醫院/南通大學第二附屬醫院ICU,江蘇 南通 226000;2.江蘇省南通衛生高等職業技術學校,江蘇 南通 226000)

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是重癥監護病房(ICU)常見并發癥,發病率為23%～64%[1,2]。PTSD的發生,也是誘發ICU后并發癥、增加重返ICU風險、影響患者預后的主要原因[3]。接納與承諾療法是一種植根于功能性語境主義和關系框架理論的語境認知行為療法,通過六個步驟(接納、認知解離、體驗當下、覺察自我、澄清價值觀、承諾行動)、兩個過程(接納與正念、承諾與行為改變),增強心理靈活性,達成治療身心疾病的目的[4,5]?；乇?、警覺、體驗是PTSD患者的核心癥狀,擺脫認知融合、減少經驗性回避,是治療PTSD的關鍵“靶點”[6,7]。本研究將接納與承諾療法應用于ICU轉出患者臨床干預中,分析其對PTSD及創傷后成長(post-traumatic growth,PTG)的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7月至2022年12月南通市第一人民醫院綜合ICU轉出患者86例為研究對象,納入標準:① 年齡≥18歲;ICU住院時間≥1 天;急性生理與慢性健康評分(APAHCEⅡ)<12分;② 經ICU治療,且符合ICU轉出標準者;③ 病情穩定、意識清楚者;④ 患者及家屬均知情同意。排除標準:① 既往合并精神疾病或認知功能障礙者;② 近3個月服用鎮靜鎮痛等藥物者;③ 近6個月有其他重大創傷事件者;④ 溝通交流障礙者。86例中男43例,女43例;年齡18～72歲,ICU住院3～10 天,APAHCEⅡ評分6～12分。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各43例,兩組患者性別、年齡、疾病類型、ICU住院時間、APAHCEⅡ評分、文化程度、家庭經濟狀況等比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組ICU轉出患者一般資料比較

1.2 方法對照組給予ICU轉出患者常規護理干預,包括轉出前后交接、生命體征監測、心理疏導與情感支持、家屬協作、并發癥預防等。觀察組在對照組基礎上聯合應用接納與承諾療法:①組建接納與承諾療法小組:成員包括護士長、ICU護士(3名)、?？撇》孔o士(5名),組織學習接納與承諾療法、創傷后應激障礙、創傷后成長等相關知識,結合ICU轉出患者特點,制定針對性接納與承諾療法方案。②干預時間與干預方式:干預時間從告知ICU轉出前1 d至轉入?？撇》科陂g(至出院),干預方式包括一對一(ICU期間)、團體(?？撇》?接納與承諾療法。每次干預時間:10～15 min(一對一干預),30～40 min(團體干預)。ICU轉出前干預1次,轉入至普通病房干預3～4次。③干預內容:A.接納:體驗ICU轉出前后疾病帶來的生理與心理變化,將體驗(如痛苦感受、自我形象紊亂、負性情緒)作為一個經驗客體,采用積極心態觀察接納。B.認知解離:遷移應激是ICU轉出者的一種生理與心理反應,焦慮/抑郁/孤獨會導致PTSD的積累,采用案例說法、正念訓練將遷移應激僅僅當作一種語言或文字,而并非PTSD事實。C.體驗當下:指導患者觀察ICU與普遍病房的環境改變,體驗入住ICU、轉出ICU前、轉入普遍病房的心理變化,不作任何評價并完全接納,增強融入當下的能力。D.覺察自我:采用正念訓練、情景轉移、案例說教等形式,幫助ICU轉出患者關注自我真實表現與感受,減少經驗性回避,完成從概念化自我到情景化自我的轉變,激發患者主體作用。E.澄清價值觀:采用激勵與暗示的方法,與患者一起構建一個近期與遠期價值觀,用以指導緩解患者PTSD、促進患者PTG。F.承諾行動:幫助患者制定緩解PTSD、促進PTG、減少重返ICU率的目標及行動計劃(如PTSD降低目標值、PTG增加目標值、重返ICU控制率),要求患者簽署承諾書,并通過護士指導、同伴支持、家屬監督等方式,督促患者履行承諾。

1.3 觀察指標① PTSD[8]:干預前、干預后(出院時),采用PTSD量表評價,包括回避/麻木(7條目)、高警覺(5條目)、再體驗(5條目)等3維度共17個條目,每個條目1～5分,總分17～85分,分值越高,PTSD癥狀越嚴重。② PTG[9]:干預前后采用中文版PTG量表評價,包括個人力量(4條目)、人際關系(7條目)、新可能性(5條目)、精神變化(2條目)、欣賞生活(3條目)等5維度21個條目,每個條目0～5分,總分0～105分,成長水平越好。③觀察患者重返ICU率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示,比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(%)表示,采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICU轉出患者干預前后PTSD評分比較干預前兩組PSTD評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后兩組回避/麻木、高警覺、再體驗及總評分均低于干預前(P<0.05),且觀察組PSTD各評分及總分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ICU轉出患者干預前后PSTD評分比較 (分)

2.2 兩組ICU轉出患者干預前后PTG評分比較干預前兩組PTG評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);干預后兩組個人力量、人際關系、新可能性、精神變化、欣賞生活及PTG總評分均高于治療前(P<0.05),且觀察組PTG各項評分及總分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ICU轉出患者干預前后PTG評分比較 (分)

2.3 兩組患者重返ICU率比較干預期間,觀察組重返ICU 1例(2.33%),對照組重返ICU 6例(13.95%),觀察組重返ICU率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.547,P<0.05)。

3 討論

從ICU轉出被視為病情好轉的象征,但遷移信息交流的不對稱、從ICU突然轉出的安全缺失、對?？撇》孔o理質量的擔憂等各種因素的影響,ICU轉出患者多伴有遷移應激反應或PSTD,超過8%的ICU患者甚至存在終身PSTD的風險[10,11]。PSTD是機體受到嚴重威脅后、出現或存在的一種精神障礙,藥物治療只能暫時緩解PSTD患者癥狀,尋找有效的心理治療方法,一直是ICU轉出患者過渡期護理關注的焦點[12,13]。

接納與承諾療法以功能性語境主義為哲學背景,將心理事件視為個體與情境之間的互動,強調目標取向的有效性和實用性,并將價值觀視為評判有效的唯一標準[14]。接納與承諾療法以關系框架理論為基礎,認同“相互推衍性”、“聯合推衍性”、“刺激中轉變”的語言和認知的功能性語境模式[15,16]。以心理僵化為統領,將接納、認知解離等構建為一個六邊形心理病理模型,旨在擺脫心理僵化、減少經驗性回避、提高心理靈活性,明確價值觀,調整行動實現近期或遠期目標[17,18]。接納與承諾療法認為,PSTD與個體不愿意接受與體驗內心真實感受有關,如回避、警覺、體驗等是PSTD的核心癥狀,干預的關鍵在于減少經驗性回避,明確價值觀,增加情感投入,實現目標價值[19]。相關研究表明,接納與承諾療法能緩解癌癥幸存患者抑郁癥狀[20]、焦慮障礙患者焦慮癥狀[21]。本研究在ICU轉出患者常規護理的基礎上,通過組建接納與承諾療法小組,圍繞ICU轉出患者PTSD、PTG,制定接納與承諾療法方案,根據ICU轉出前后時間節點,實施4～5次接納與承諾療法。結果表明,觀察組患者回避/麻木、高警覺、再體驗、PSTD總分均低于對照組,說明接納與承諾療法能夠緩解ICU轉出患者PSTD水平。

PTG也稱應激相關性成長,是指個體從創傷事件中獲取的正性心理變化[22]。ICU轉出患者PTG與依戀回避、侵入性反芻呈負相關性,且促進ICU轉出患者PTG是一個痛苦且長期的過程[23,24]。接納的目的在于正視ICU轉出前后自身內在體驗的發生,將其作為一個客體容許其存在。認知解離目的在于將PSTD表現視為單純的語言和文字,降解對其相信與篤定程度,保持與PSTD癥狀表面的距離。有意識地體驗ICU轉出前后環境變化及心理活動,增強其適應心理與行為的靈活性[25]。覺察自我可使ICU轉出患者更加關注當下自身真實體驗,完成對自我評價的解離。澄清價值觀能夠指導ICU轉出患者行為取向,承諾做出行為改變能夠實現基于價值的生活[26]。一項納入13篇文獻、包括1061例乳腺癌患者的Meta分析表明,接納與承諾療法能夠提高乳腺癌患者心理靈活性,促進創傷后成長[27]。本研究中觀察組個人力量、人際關系、新可能性、精神變化、PTG總分高于對照組,這也是其重返ICU率2.33%低于對照組13.95%的主要原因。

綜上,接納與承諾療法有助于緩解ICU轉出患者PSTD水平,促進其創傷后成長,預防重返ICU事件發生。需要指出的是,本研究尚未對ICU轉出前后4次接納與承諾療法內容與方式進行分解,同時也缺乏對不同個體特征ICU轉出患者的比較研究,這均需要后續研究不斷完善。