邱模炎教授運用“調補分化”法改善慢性腎衰竭合并PCI術后患者腎功能臨床經驗

宋雨衡，張翠芳，邱模炎，欒 潔，浮金晨，樓立理

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京市朝陽區孫河社區衛生服務中心，北京 100053；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；4.北京市昌平區中西醫結合醫院，北京102208；5.江蘇鳳凰科學技術出版社，江蘇 南京 210009）

慢性腎衰竭患者心血管疾病病死率占其總病死率的44%～51%，是心血管疾病的最高危人群［1］。從疾病發病危險因素的角度而論，蛋白尿與腎小球濾過率下降均是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┌l生的獨立危險因素［2-3］。從患者死亡因素的角度而論，心血管并發癥已成為慢性腎衰竭患者的首位死亡原因［1］，腎功能減退的患者心血管病死率明顯高于普通人群，且相當一部分患者在進入終末期腎病之前就已病死于心腦血管并發癥［4］。冠狀動脈支架植入術（PCI）是治療冠狀動脈粥樣硬化血管阻塞的有效手段之一，對于已經采取了PCI的患者而言，慢性腎臟病患者行冠脈重建術后冠脈再狹窄的發生率顯著高于普通人群，且手術的遠期效果與腎功能相關［5］。除此之外，行冠狀動脈支架植入術前往往需要行冠脈造影以明確患者血管情況，此時造影劑的使用亦會損傷患者腎臟，導致慢性腎衰竭病情進展［6］。由此可見控制慢性腎衰竭病情的進展，減緩或阻止腎功能的下降對于慢性腎衰竭合并PCI 術后患者是十分必要的。邱模炎教授運用“調補分化法”改善慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術后患者腎功能，取得了較好的療效。筆者有幸跟師學習，現將邱模炎教授相關的臨床治療經驗總結，以饗讀者。

1 證機述要

慢性腎衰竭可歸屬中醫學“水腫”“關格”等范疇［7］，其病因、病機較為復雜，諸多醫家認為本病病機特點為本虛標實［8-10］。邱教授認為，此病中醫病機多為虛實夾雜，既可見濕、熱、水、瘀、濁毒留滯損傷機體，又可見不同臟腑氣血陰陽的虛損。具體而言，此類患者可見濕熱、水濕、瘀血、內生濁毒等實邪侵害，也存在肺失通調、脾失健運、氣化不利、下元虛損等臟腑功能失調［11］。邪實侵襲機體與臟腑功能失?；ハ嘤绊?、互相促進，以致患者腎臟功能逐漸下降，若合并冠心病則常兼夾痰瘀之實以及胸陽不振、心失所養之虛，加之PCI 術后藥毒損傷，病情更為復雜，病變常涉及心、腎、脾、肺、膀胱等多個臟腑，病理上濕、熱、水、虛、瘀、毒交雜。為此，邱教授在趙紹琴老師“濕熱傷血”論治慢性腎臟病的學術思想基礎上［12］，結合自身臨床經驗，提出了“標本同治、心腎同調”的治則，并依此而確立“調補分化”治法。

2 治法與用藥特色

2.1 調暢氣機，健脾宣肺 若患者氣機不暢，則濕、熱、水、痰、瘀、濁毒等均可留滯體內，損傷臟腑，導致疾病進展。在治療慢性腎衰竭時，邱教授多從上、中二焦，即從肺、脾二臟入手，以調暢氣機。

肺主氣司呼吸，一身之氣的升降出入能協調通暢有賴于肺的正常工作，而水液精微的正常輸布也有賴于肺主氣功能的正常施行。若肺臟失常，氣機升降出入失常，導致水液代謝異常，肺臟失去通調水道的功能，則濕、熱、濁毒等蓄積于內。因此慢性腎衰竭患者調暢氣機不可不重視肺臟。邱教授從肺調暢氣機時擅用風藥，多選取荊芥、防風，依辨證不同酌加防己、白芷、獨活、紫蘇等。荊芥、防風二藥味辛入肺經，一方面可調達肺氣，另一方面也可開郁瀉熱，起到“火郁發之”之效，從而恢復肺臟功能，調暢氣機。若患者兼有出血表現，荊芥亦可炒碳使用，以使其更入血分，有助于止血。

中焦脾胃為五臟氣機之樞紐，吳達在《醫學求是》中提出：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪轉。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！比糁薪蛊⑽杆∈ミ\化能力，樞機不利，亦可導致周身氣滯不行。邱教授在調暢中焦氣機時多加入焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲），依辨證不同酌加枳實、青皮、陳皮等。焦三仙本多用于消食化積，邱教授用其化積之力加強中焦脾胃的運化功能，脾胃健運則中焦樞紐能力得以恢復，有助于調暢周身氣機。此外，肺所吸入之清氣與脾胃運化水谷精微而生成的營衛之氣，于胸中結合形成“宗氣”?！鹅`樞·邪客》記載宗氣“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，指出宗氣有貫心脈、助心行血之效?；颊叻?、脾二臟功能正常有助于宗氣的生成與輸布，有助于改善慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術后患者的心臟功能，維持心行血功能的正常運行。

2.2 通補兼施，陰陽同調 慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術后患者往往年齡大、病程長，多數就診時已有較長時間的慢性腎衰竭病史。這些患者在臨床上很難表現出單純的實證或虛證，多體現為虛實夾雜，既可出現氣虛、陰虛、陽虛的表現，又可見濕熱、瘀血、水濕、痰濁、濁毒的內蘊。此時對患者虛損之體進行補益就必須考慮到內蘊實邪的存在，防止因補益藥物的使用導致實邪愈發壅滯。邱教授在使用補虛藥物時，一是會針對患者氣虛、陰虛、陽虛偏重不同，虛損臟腑部位的不同選用不同藥物；二是會斟酌藥物的使用，避免選取過于助熱、助濕之品，加重患者實邪壅滯；三是會配伍其他藥物進行制衡，以達到通補兼施的效果。

補氣方面，若患者素體氣虛，或因邪阻日久，或因飲食控制，而見脾胃中焦氣虛，則多配伍黃芪以補中焦之氣，恢復脾胃氣機升降樞紐的功能，有助于減少水濕、濁毒的生成與蓄積。若濕阻明顯，可見胸悶脘痞、大便黏滯、舌苔白膩水滑，則用黃芪配伍蒼術、白術、砂仁、薏苡仁以燥濕健脾；若濕邪阻滯嚴重，舌苔既白且厚，久而不退，應配伍草果，草果溫燥之性明顯，可防止助熱傷陰，同時加用知母、黃柏。若水腫較著，則合用茯苓、大腹皮等以行氣利水。

補陰方面，若患者因濕熱日久，內熱較著等而出現陰虛，臨床表現為五心煩熱、口干、舌苔裂紋明顯者，多選用麥冬、北沙參、知母、玄參、龍骨、牡蠣等藥物。其中麥冬、北沙參歸上、中二焦，多用于肺、脾陰虛少液，見口干、舌苔前中部裂紋明顯或剝脫明顯者；知母、玄參除滋陰外，有較強的清熱效果，多用于煩熱感明顯，陰虛血熱者；龍骨、牡蠣性味咸寒，收斂固澀，且可潛陽，多用于陰虛盜汗、耳鳴，或心煩、失眠多夢者。

補陽方面，若患者出現目眩、腰酸、畏冷、舌淡、尺脈弱等腎陽虛表現，邱教授多用山茱萸、肉桂、遠志、牛膝等，若肝腎不足表現頭暈目眩，或見遺精滑精，則多用山茱萸，補益、收斂、固澀；對于肝腎不足引起的腰膝酸軟，則多用遠志、牛膝以平補肝腎、柔筋止痛；若患者陽虛畏冷，多加入肉桂以補火助陽；若患者陽虛氣化不利，小便不利而水腫，可用肉桂、知母、黃柏，以恢復下焦氣化功能。

2.3 分消濕熱，化痰寬胸 所謂分消，來源于清代葉天士“分消走泄”理論，葉天士基于前人相關治法，首次提出了“分消走泄”的概念。此法主要用于治療濕熱為患所致之病，目的在于從三焦不同通路分利濕熱之邪，使內外得清，暢達氣機。后經王孟英、吳鞠通等醫家的不斷發展和創新，逐漸成為溫病的常用治法之一［13］。慢性腎衰竭患者亦可出現濕熱濁毒為患，其濕、熱二邪互相膠結，以致黏膩難去，單純針對其一進行治療很難收獲較好的療效，此時應用葉天士分消理論以消除其體內黏滯不去的濕熱濁毒，往往收效更佳。

邱教授多自三焦入手，上焦“宣上”，中焦“暢中”，下焦“滲下”，共同解除濕熱、濁毒郁滯。宣上多用風藥，以荊芥、防風宣發上焦郁熱；若熱盛者，宣發之外亦需清熱，可加入黃芩以清熱燥濕瀉火。暢中則取溫膽湯，多用枳殼、竹茹、陳皮、青皮、茯苓等。枳殼利膈上之氣；竹茹清膈上之痰；陳皮、青皮理氣行滯；茯苓健脾祛濕，諸藥共同梳理氣機，解除痰濕阻滯使中焦調暢，從而化中焦濕熱。若中焦濕熱兼脾胃氣虛，可加石蓮子、芡實，清濕熱并兼補脾胃。滲下則選用分清瀉濁藥物，令濕熱、濁毒得以自小便出，多取萆薢分清飲，多加萆薢、黃柏、蒼術、土茯苓等。萆薢利濕祛濁，助濕邪自小便而去；土茯苓除濕之外亦可解毒，有助于濁毒自小便而出；蒼術、黃柏合用，走行下焦，化濕的同時可清下焦之熱，使下焦濕熱之邪同消。此外，邱教授根據患者濕、熱二邪偏重，用藥亦有不同，濕重熱輕者祛濕、利濕之品往往加量，熱重濕輕時清熱、瀉熱之品則用量更多。若慢性腎衰竭合并PCI 術后患者出現胸痹心痛癥狀，見胸中悶痛、短氣、喘息等表現，舌苔厚膩水滑，脈弦滑緊，提示患者痰濕阻礙胸中氣機，以致胸陽不振，故不通則痛。此時邱教授多化裁使用仲景瓜蔞薤白白酒湯，方中合用瓜蔞、薤白，以瓜蔞化痰寬胸，薤白通陽行氣，共同通行胸中陽氣；若痰濕較重，苔厚膩水滑，多合入厚樸、石菖蒲等以增強化痰燥濕效果；若血瘀明顯，舌下絡脈迂曲者，加丹參、水紅花子等增強活血祛瘀之力。

2.4 行血化瘀，莫忘血熱 慢性腎衰竭患者濕熱留著于內，黏滯不去，導致氣化不利，升降失和，加之邪熱煎熬血液，日久則瘀阻腎絡，血行不暢，從而形成瘀血?；颊叽嬖谘龅耐瑫r，往往還有血熱表現，此時不宜單用溫經活血之品，邱教授在行血化瘀之外，還強調涼血，多選用積雪草、茜草、地榆、槐花、土鱉蟲、赤芍、水紅花子等藥，起到涼血散血之效。若兼見血尿，除了地榆、槐花涼血止血之外，可加小薊、大薊加強止血效果；血熱明顯，見舌質紅絳伴脈絡迂曲者，多用赤芍、積雪草、茜草、鬼箭羽等涼血活血；若血瘀兼濕邪偏盛或水腫相對明顯者，可用水紅花子行血兼顧利水；瘀血較重，舌質見瘀點瘀斑，脈沉澀明顯者，可用蟲類藥如土鱉蟲破血逐瘀。

驗案舉隅

患者趙某，女，71 歲，2023 年6 月1 日初診，主訴：蛋白尿反復發作10 年余，血肌酐升高2 年余?；颊呒韧哐獕翰∈?0 余年，2015 年曾行PCI 術?？滔乱姡褐苌矸α?，口干，偶有心悸、胸悶，時有咽癢，咳白色稀痰，納食不馨，眠差多夢，夜尿1次，大便每日1 行，偶不成形，質黏。舌后可見咽喉充血，舌邊尖紅，苔黃膩，脈雙寸浮，余沉細弦尺弱。輔助檢查：當日門診測量血壓：140/60 mm Hg。肌酐（Cr）：134 μmol/L；腎小球濾過率（eGFR）：34.3 mL/（min·1.73 m2）；尿酸（UA）：539 μmol/L；C反應蛋白（CRP）：55.84 mg/L；白蛋白（ALB）：37.36 g/L；紅細胞計數（RBC）：3.44×1012/L；血紅蛋白濃度（HGB）：101 g/L；尿蛋白（PRO）：3+3.0 g/L；pH 值：5.0；尿比重（SG）：1.016；尿微量白蛋白（mALB）：3 125.2 μg/L；尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）：152.23 mg/mmol。辨證為下元虧虛，濕熱瘀阻，胸陽痹阻，兼有外感。治以調暢氣機，通補兼施，分消濕熱，涼血化瘀化濁，并兼顧解表。藥用：黃芪12 g，赤芍15 g，防風6 g，丹參12 g，積雪草15 g，萆薢12 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，土茯苓12 g，槐花10 g，荊芥炭10 g，苦杏仁9 g，遠志10 g，紫蘇葉（后下）6 g，生地榆10 g，大黃炭5 g，焦麥芽12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，桔梗9 g，黃芩10 g，蒲公英10 g，甘草5g。共7 劑，水煎服。

二診：患者乏力、口干均減輕，咽癢干咳不明顯，偶見心悸、胸悶，納食改善，眠差多夢減輕，夜尿2 次，大便每日2～3 次，不成形，不黏。舌脈：舌邊尖紅，苔黃膩，脈雙寸浮，余沉細弦尺弱。輔助檢查：血壓：140/80 mm Hg。守上方去蘇葉、桔梗、黃芩，加茜草10 g，芡實15 g，生牡蠣（先煎）15 g，蒲公英10 g。共7 劑，水煎服。

其后患者每周于門診規律復診，隨癥加減用藥，6 月25 日復診時Cr 降至117 μmol/L，eGFR 升至40.4 mL/（min·1.73 m2），UA 降至480 μmol/L。乏力、口干、心悸、胸悶等情況均有所緩解。

按語：患者年逾七旬，心腎同病，加之外感邪氣致正氣愈虛，氣化無力，腎失開闔，濕熱內生，以致三焦氣機不利，絡脈瘀阻，濕熱膠結難去，熱不得宣致郁于血分，而為血熱之證，損傷腎絡，故患者見乏力及舌邊尖紅、苔黃膩、沉細弦尺弱的表現?；颊咧苌須鈾C升降出入不利，痰濕瘀阻，胸陽不振，故時時發作心悸胸悶，治當調暢氣機、分消濕熱、化瘀涼血活血兼化濁毒，輔以通陽宣痹，并兼顧外感。予荊芥炭、防風宣肺化氣；地榆、丹參、赤芍、積雪草、槐花、蒲公英涼血活血化瘀；大黃炭少量以清除體內瘀滯；焦麥芽、焦山楂、焦神曲以消積化滯，恢復脾胃運轉功能，以杜生濕之源；土茯苓、萆薢滲濕泄濁；黃芪遠志補益正氣；瓜蔞、薤白以通陽散結；蘇葉、黃芩、桔梗、杏仁以解表宣肺、利咽止咳。二診時患者咽喉不適已除，故照前方去蘇葉、桔梗、黃芩；因其濕熱之邪仍舊較著，需增強涼血、滲濕、瀉熱之力，故加茜草、芡實；因其外感癥狀減輕，故加入生牡蠣、蒲公英以加強軟堅、化瘀、化濁之效。經一月余調治，患者腎功能改善。