以雙眼眼底病變為首診的狼瘡性腦病伴重度溶血性貧血1例

劉文霞 荊艷 遲昊 公慧敏 張昱 周占宇 張婷

作者單位：1山東省第二醫科大學臨床醫學院，濰坊 261053；2青島市市立醫院眼科中心，青島266071

患者，女，25歲，因“視物模糊半個月，突發劇烈頭痛”于2023年7月12日至青島市市立醫院眼科急診就診。眼科檢查示：右眼矯正視力0.4，左眼矯正視力0.5；右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓12 mmHg；雙眼前節無異常，晶狀體透明，小瞳孔查眼底見雙眼視盤邊界模糊，色蒼白，靜脈血管迂曲擴張。詢問病史：既往血小板減少4年，曾于外院診斷特發性血小板減少，間斷發熱3月余，曾自行服藥治療，具體不詳，無好轉。平素健康狀況良好，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。眼底照相示雙眼黃斑區星芒狀硬滲及多處點狀出血（圖1）；光學相干斷層掃描血管成像技術（Optical coherence tomography angiography，OCTA）示視盤水腫，黃斑區漿液性神經上皮層脫離；圖形視覺誘發電位示雙眼高頻空間及低頻空間P100潛伏期均明顯延遲，雙眼振幅均降低。眼科初步診斷：貧血性視網膜病變。由于患者對過往病史描述不清，否認全身常見疾病且既往診斷特發性血小板減少，建議其入院完善全身檢查，進一步明確血小板減少病因。實驗室指標檢測示：抗雙鏈DNA抗體陽性，抗核抗體-核型1核均質型+核顆粒型，補體C3、C4均降低，直接抗人球蛋白試驗陽性，血紅蛋白（38 g/L）降低，血小板計數（44.00×1012/L）降低，總蛋白（54 g/L）降低，白蛋白（29 g/L）降低，網織紅細胞絕對值（350.0×109/L）升高，總膽紅素（60.30 μmol/L）升高，直接膽紅素（9.60 μmol/L）升高，間接膽紅素（50.70 μmol/L）升高，24 h尿蛋白（3 160.75 mg/24 h）升高。顱腦磁共振血管成像平掃示右側頸內動脈C5 段，雙側大腦前動脈A1 段管徑輕度狹窄；特殊序列成像示腦內脫髓鞘灶（雙側，少許）。行系統性紅斑狼瘡疾病活動指數問卷評估[1]，該患者評分34分，病情為重度活動。根據患者病情及系列檢查結果，風濕免疫科診斷為系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）、狼瘡性腦病、自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHI）、重度貧血。最終診斷：雙眼SLE視網膜病變、雙眼貧血性視網膜病變。建議患者治療原發疾病，于風濕免疫科給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴500 mg沖擊治療逐步減量至80 mg，聯合免疫抑制劑他克莫司膠囊、人免疫球蛋白、頭孢曲松鈉、甲鈷胺、纈沙坦等對癥治療。10 d后復查示血紅蛋白79 g/L，血小板計數107.00×1012/L，均較前明顯升高，全身情況較前改善。2周后復查，右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.8；光學相干斷層掃描示雙眼視盤水腫較前減輕，黃斑區神經上皮層漿液性滲出吸收，黃斑區結構大致恢復正常（圖2）?；颊叱鲈汉罄^續口服醋酸潑尼松片60 mg、他克莫司膠囊0.5 mg及甲鈷胺、骨化三醇軟膠囊等，醋酸潑尼松片逐步減量，出院3個月后用量20 mg，出院1周后停用他克莫司膠囊，改為口服環孢素。2023年10月29日于當地醫院復查示：右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.8，眼底情況較前變化不大。

圖1.狼瘡性腦病伴重度貧血患者眼底照相Figure 1.Fundus photography of the patient with lupus encephalopathy with severe anemia

圖2.狼瘡性腦病伴重度貧血患者治療前后黃斑OCT檢查Figure 2.Optic disc OCT examination contrast before and after treatment of the patient with lupus encephalopathy with severe anaemia

討論

SLE是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的2個主要臨床表現[2]。多數患者起病隱匿，常累及血液系統，包括血小板減少、白細胞降低及貧血等，60%的SLE患者并發狼瘡性腦病可有中樞神經系統損傷，導致神經障礙和（或）神經癥狀，本例患者雖以眼部病變為首診，追問其病史已有特發性血小板減少病史4年，但并未確診為SLE。眼部病變也是SLE并發癥之一，包括視網膜出血和滲出、視網膜血管炎、視網膜動脈和靜脈閉塞、視乳頭水腫、視神經病變等眼底病變。有研究表明眼底病變與SLE的活動度存在平行關系，且與其病程長短無關[3]。本例患者眼科就診眼底檢查發現多處Roth斑，其位于視網膜淺層，表明淺層毛細血管受損，出血中心的白芯可由各種白細胞組成（如多形核細胞、單核細胞等），也可由棉絮狀斑、纖維蛋白聚集而成，雖然Roth斑最初被認為是亞急性細菌性心內膜炎的一種表現，但Roth斑是血液功能障礙和貧血患者的非特異性體征，Roth斑的出現多與全身感染性疾病和血液系統疾病有關。

在SLE初期易侵犯造血系統，AIHI并不常見，通常與疾病的發作、血小板減少和非裔美國人種族有關，5%～10%的患者可發生AIHI。有研究發現，血紅蛋白＜60 g/L且病程在15 d以上者，或血小板計數小于50.00×1012/L時，均可發生視網膜出血及滲出，嚴重貧血和血小板減少是視網膜病變的重要危險因素[4]。本例患者有嚴重的貧血和血小板減少癥狀，考慮可能是由于嚴重的貧血導致該患者的眼底出現貧血性視網膜病變，其發生機制可能是貧血導致的缺氧會刺激血管內皮生長因子（Vascular endothelial-derived growth factor，VEGF）表達增加，促進新生血管形成，貧血和缺氧還會損傷毛細血管內皮細胞，增加5-羥色胺的釋放，使眼底靜脈擴張或視網膜中央靜脈壓升高，血管壁滲透性增加，導致視網膜滲出、出血及視乳頭水腫等一系列改變[5]。該患者眼底表現雖然符合貧血性視網膜病變，但因在出現眼底病變之前并未確診為SLE，所以未對原發病進行治療，僅僅因特發性血小板減少、貧血進行對癥支持治療，推測眼底病變并非貧血單一因素導致，其原發病也是重要影響因素。狼瘡性視網膜病變（Lupus retinopathy，LR）發病率為7%～29%，通常也是雙側的，LR的病理機制主要是血管炎以及免疫復合物沉積、炎癥、補體等共同參與而導致的微血管病變，纖維蛋白樣變性、壞死，有研究表明視網膜蛋白或抗原可以作為抗視網膜抗體的靶點，從而導致自身免疫性視網膜病變[6]，但其發病機制可能是在自身免疫性視網膜病變中目標抗原是一種恢復蛋白，這種蛋白是一種在視桿細胞和視錐細胞中發現的鈣結合蛋白，抗恢復蛋白抗體可以阻斷離子通道和細胞去極化，可導致光感受器凋亡，最后因血管閉塞導致視力及視野的損害[6-7]。LR臨床表現早期可見視網膜較小的出血、棉絨斑、動脈血管管徑變細、靜脈增粗迂曲及毛細血管的擴張，進而視網膜水腫、滲出導致視力下降。本例患者眼底的出血、視盤水腫、黃斑區漿液性滲出病變是由SLE與貧血共同作用所致。

目前還沒有藥物根治SLE的辦法，但恰當、及時的治療可使大多數患者達到病情的緩解，強調早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的病理損害，主要包括免疫調節劑、糖皮質激素、細胞毒性免疫抑制劑、生物制劑、血漿置換等[8]。眼部并發癥的治療是以全身治療為基礎，局部可給予激光、抗VEGF等治療。本例患者全身給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴500 mg沖擊治療，聯合免疫抑制劑他克莫司膠囊、人免疫球蛋白治療原發病，經治療10 d后全身情況好轉，視盤水腫及黃斑區滲出較前改善，視力也有所提高。

SLE患者的神經眼科疾病與死亡率的增加相關，有研究發現持續性視網膜改變和視神經萎縮與沒有視網膜疾病表現的患者相比，視網膜疾病患者的10年生存率有所下降（0.61vs.0.76）[9]。眼底血管是一種直視血管并且是人體中唯一的直視血管，所以密切觀察患者的眼底改變能反映許多臟器方面出現的病變。不僅眼科醫師，內科醫師都應該了解SLE的眼部表現，因為患者眼部表現可以是SLE首發癥狀，診斷和治療的延遲可能會導致患者視覺損害和全身多器官損害的后果。SLE的眼部受累是一個潛在的預后不祥征兆，值得臨床醫師及時關注。將眼部表現納入SLE的分類標準將有助于早期建立診斷和治療干預措施，從而降低該疾病的死亡率。SLE可導致嚴重的眼部并發癥，SLE患者應定期行眼部檢查，以期早發現早治療。眼科醫師在遇到不明原因的眼底出血、Roth斑或視盤水腫等病變應詳細詢問病史，考慮到可能由SLE導致的眼部病變，減少因病情延誤導致視力損害。對于此類患者的治療不應只局限于眼部，及時治療原發病對于視力的恢復尤為重要。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉文霞：收集數據；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。荊艷、遲昊、公慧敏、張昱、周占宇：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。張婷：參與選題、設計、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；根據編輯部的修改意見進行核修