血小板內皮細胞黏附分子1和平滑肌肌動蛋白對瘢痕疙瘩綜合治療預后的影響

羊逸飛, 許輝, 龍衛國, 李遇梅

(1. 江蘇大學附屬醫院皮膚科, 江蘇 鎮江 212001; 2. 江蘇大學再生醫學研究院, 江蘇 鎮江 212001; 3. 江蘇大學附屬醫院病理科, 江蘇 鎮江 212001)

瘢痕疙瘩是指由于局部皮膚受到創傷后,在修復過程中成纖維細胞過度增生和沉積而表現為超出創傷范圍且無法自行消退的病理性瘢痕。瘢痕疙瘩不但影響外觀,還常引起疼痛、瘙癢、皮膚攣縮等功能性損害,降低患者生活質量[1］。手術切除病變及放射性核素敷貼治療均是治療瘢痕疙瘩的常用方法,但單純手術切除復發率高,故臨床上常采用手術切除與放射性核素敷貼綜合治療。瘢痕疙瘩發病機制尚不明確,有研究認為瘢痕疙瘩內血管形成是其發病的基礎,血管形成水平與瘢痕疙瘩嚴重程度相關[2］。血小板內皮細胞黏附分子1(platelet endothelial cell adhesion molecule-1,PECAM-1)參與內皮細胞黏附、促進血管增生,平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA)亦參與瘢痕微血管形成,二者在瘢痕疙瘩血管內表達水平可能是判斷瘢痕疙瘩預后的潛在指標[3-4］,但目前尚無試驗探究其與瘢痕疙瘩預后的關聯。本研究通過回顧性分析的方式,探究瘢痕疙瘩血管內PECAM-1及SMA的表達水平對瘢痕疙瘩預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月至2022年6月江蘇大學附屬醫院皮膚科診治的瘢痕疙瘩患者進行回顧性分析。入選標準:① 門診臨床診斷為瘢痕疙瘩并行手術切除患者;② 病理經兩位中級以上醫生診斷并復核為瘢痕疙瘩,組織病理學特征為膠原纖維致密增生,纖維束增粗,且可見增厚的條帶狀或束狀玻璃樣變膠原,與增生性瘢痕區分[5］;③ 術后給予規范90Sr同位素敷貼治療。排除標準:① 未規范接受手術切除與90Sr同位素敷貼的綜合治療;② 術后未行病理診斷;③ 隨訪期間接受其他治療;④ 拒絕隨訪或失隨訪;⑤ 手術前曾接受過其他治療或皮損伴發感染。共納入61例患者,共計69處瘢痕疙瘩,其中胸部25處(36.2%),肩背部23處(33.3%),腹部10處(14.5%),四肢11處(15.9%)。男29例,女32例,年齡12～73歲,平均(32.0±14.1)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 治療及隨訪 手術方法:按瘢痕形態不同分別予瘢痕內核切除或單純手術切除。手術質量控制包括:① 術前評估及準備;② 嚴格無菌操作;③ 合理選擇手術切口;④ 減少非必要損傷;⑤ 減張縫合及包扎;⑥ 術后預防性口服抗生素3 d。90Sr同位素敷貼治療:患者手術切除病灶后24 h內即接受第一次90Sr同位素敷貼治療,治療時病灶表面放置一層塑料薄膜,再以防護材料將病灶周圍正常皮膚覆蓋,避免不必要的照射,敷貼器緊貼病患部位。單次照射劑量3～5 Gy,療程照射總量15～20 Gy。所有患者均在治療后第1、2、4、6、8、10個月通過電話及門診隨訪,記錄患者一般信息、不良反應及是否復發。瘢痕疙瘩復發的診斷標準參考2016年《瘢痕疙瘩的診療指南建議》[6］。

1.2.2 免疫組織化學染色檢測PECAM-1及SMA 所有石蠟切片均來自我院病理科保存的瘢痕疙瘩樣本。鼠單克隆抗體PECAM-1、SMA,即用型免疫組化ElivisionTMsuper檢測試劑盒,均由福州邁新生物技術開發公司提供,免疫組織化學染色方法參照試劑盒說明書進行。

1.2.3 PECAM-1、SMA表達水平的判定 由兩名病理科醫生分別對切片染色結果進行獨立評估,出現評估結果不同時共同討論并達成一致。染色結果參照Gastl等[7］標準以半定量法進行判定:① 對染色強度進行評分(0分:無表達;1分:弱表達;2分:中等強度;3分:強表達);② 對陽性細胞所占百分比進行評分(0分:0;1分:<10%;2分:10%～50%;3分:50%～80%;4分:>80%),定義兩者乘積>4者為高表達,≤4者為低表達。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 綜合治療后復發情況

隨訪期間有17例(27.9%)患者,共19處(27.5%)瘢痕疙瘩出現復發。其中復發組男8例(47.1%),女9例(52.9%),平均年齡(33.0±16.5)歲;未復發組男21例(47.7%),女23例(52.3%),平均年齡(31.0±13.3)歲,兩組患者性別(χ2=0.002,P=0.963)及年齡(t=0.328,P=0.296)比較,差異無統計學意義。瘢痕內核切除皮損29處(42.0%),復發7處(24.1%);單純手術切除皮損40處(58.0%),復發12處(30.0%),不同手術方式皮損復發率差異無統計學意義(χ2=0.290,P=0.591)。高張力部位(胸部及肩背部)復發14處(29.2%),低張力部位(腹部及四肢)復發5處(23.8%),復發率差異無統計學意義(χ2=0.210,P=0.647)。

2.2 兩組瘢痕疙瘩患者PECAM-1、SMA表達水平

復發組瘢痕疙瘩PECAM-1與SMA高表達率均較未復發組升高,差異有統計學意義(χ2=7.496,P=0.006;χ2=5.197,P=0.023)。見表1、表2和圖1。

A、B:瘢痕疙瘩血管PECAM-1高表達(A×100,B×400);C、D:瘢痕疙瘩血管SMA高表達(C×100,D×400)

表1 復發組與未復發組PECAM-1表達水平比較

表2 復發組與未復發組SMA表達水平比較

2.3 不良反應

69處瘢痕疙瘩經綜合治療后共出現不良反應11處(15.9%),其中PECAM-1高表達組出現色素沉著1處(3.5%),局部皮炎表現2處(6.9%),局部毛發脫落1處(3.5%)。SMA高表達組出現色素沉著3處(13.6%),局部皮炎表現1處(4.6%),局部毛發脫落1處(4.6%)。PECAM-1高表達組與低表達組、SMA高表達組與低表達組的瘢痕疙瘩治療后不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.172,P=0.935;χ2=1.110,P=0.484)。見表3、表4。

表3 PECAM-1表達水平與不良反應發生率的關系

表4 SMA表達水平與不良反應發生率的關系

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚創傷后由于大量結締組織增殖和透明變性而形成的瘢痕增大,手術切除病變是其常用治療方法,但術后病變部位成纖維細胞仍增殖活躍,膠原蛋白分泌旺盛,故單純手術治療瘢痕疙瘩復發率較高。臨床上常采用手術切除與放射性核素敷貼綜合治療以減少復發[8］。90Sr同位素敷貼通過β射線的電離輻射效應,導致病變局部細胞發生形態和功能的改變,誘導成纖維細胞凋亡,并阻止細胞周期的進程,從而抑制其增殖,具有安全性高、操作便捷等優點[9］。

瘢痕疙瘩治療后易復發,具體機制尚不明確。有研究認為手術治療后,縫合部位機械張力過大會導致成纖維細胞向肌成纖維細胞分化,后者分泌膠原蛋白并使其沉積,可能是瘢痕疙瘩復發的誘因之一[10］。研究表明,雖然瘢痕疙瘩內血管數量通常低于正常皮膚組織,但血管形成能力更強的瘢痕疙瘩往往進展迅速,且治療效果相對較差,因此,通過探究瘢痕疙瘩內血管形成能力可以一定程度上判斷其預后[11-12］。SMA是細胞骨架蛋白微絲系統的一部分,存在于血管壁、腸黏膜肌層和固有肌層以及各種組織間質中,亦參與瘢痕疙瘩內血管形成[13］。PECAM-1是免疫球蛋白超家族成員,參與內皮細胞黏附,同時在血管形成過程中發揮重要作用[14］。既往研究表明[15］,在不同動物模型中阻斷PECAM-1均能抑制細胞因子和腫瘤誘導的血管形成。SMA與PECAM-1的表達水平均與瘢痕疙瘩血管形成呈正相關。本研究表明,接受手術切除與90Sr同位素敷貼綜合治療后半年內復發的瘢痕疙瘩,其血管PECAM-1及SMA表達水平較未復發瘢痕疙瘩更高。推測血管PECAM-1及SMA高表達的瘢痕疙瘩由于血管形成能力強,血液供應充分,其病變部位成纖維細胞增殖及分化更為活躍,可能是瘢痕疙瘩復發的促進因素。

90Sr同位素敷貼在瘢痕疙瘩治療中應用廣泛,在綜合治療中,90Sr同位素敷貼的療程較其單獨使用的療程更短,總劑量相對更低,故安全性較高,但部分患者仍會出現不良反應,如局部皮膚發紅、色素沉著、脫毛(發)、表皮脫落等[16］。本研究中共發生不良反應11處(15.9%),未見系統性不良反應,PECAM-1與SMA表達水平與不良反應發生無明顯相關性。推測90Sr同位素敷貼治療導致的不良反應是由于治療過程中β射線作用范圍無法精確控制,常有正常皮膚組織或皮膚附屬器受累,從而導致正常組織破壞,而血管形成水平對這一過程影響較小。

綜上所述,血管PECAM-1及SMA高表達瘢痕疙瘩經手術切除與90Sr同位素敷貼綜合治療后更易復發,而二者對治療后不良反應發生率無明顯影響,PECAM-1及SMA可能是判斷瘢痕疙瘩預后的潛在指標。雖然本研究探討了PECAM-1及SMA與瘢痕疙瘩綜合治療后復發及不良反應的相關性,但樣本量較小,且屬于回顧性研究,其中存在無法避免的偏倚,如果要提高PECAM-1及SMA與瘢痕疙瘩關系的證據等級,需要進行多中心、大樣本研究進一步驗證其與瘢痕疙瘩的相關性。