調神運樞法治療卒中后抑郁對腸道菌群和其代謝物與相關神經遞質的影響:隨機對照試驗

孫 妍,高 揚,王潤澤,孫穎哲△

1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見且嚴重的心理障礙,其核心癥狀為:情緒低落、興趣缺失與精力減退,同時可伴有入睡困難等生理癥狀[1],嚴重影響了患者的康復治療進展和預后。因此,及早識別和治療PSD,提供心理支持和合適的治療方案對于患者的康復是非常重要的。目前,針對卒中后抑郁的治療方案尚未達成一致意見,大多數學者認為在積極治療卒中原發病的基礎上,及時給予合理的抗抑郁治療是有效的。隨著宏基因組學的發展,從“腦-腸軸”的角度來探索腸道微生物與各種神經系統疾病的關系成為了當下的研究熱點。腦腸軸是存在于腸道和中樞神經系統之間的雙向調節通路[2],研究表明,腸道菌群的破壞與多種精神系統疾病的發生和發展相關。這些疾病包括腦卒中、抑郁癥與精神分裂癥等[3],且越來越多的研究證實了腸道菌群與抑郁存在緊密的聯系,PSD患者腸道菌群分布與正常人差異極大[4-5]。而調神運樞法是孫遠征教授基于“凡刺之真,必先治神”與“腦-腸軸”的理論而提出,取頭針百會、情感區并結合孫氏腹針的腹一區,廣泛應用于臨床治療,具有解郁醒腦開竅及調節腸道菌群的作用。故本研究以調神運樞法與常規治療分別對卒中后抑郁患者進行治療,并通過腸道菌群及其代謝物短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acid,SCFAs)、血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和去甲腎上腺素(Norepinephrine, NE)進行對比研究,以期優化臨床治療方案并提供切實的理論依據?，F將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取自2021年3月—2022年5月前來本院針灸二科門診及病房治療PSD的患者作為研究對象。根據預實驗常規針刺治療可使漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)平均降低6.6分、調神運樞法可以使HAMA平均降低9.5分,HAMD總分標準差為2.9,設定α=0.05,檢驗效能為85%,雙側檢驗,平衡設計,采用樣本量估計專業軟件PASS15.0,求得每組所需樣本量為26例,結合試驗的內容與既往患者普遍的依從性,考慮15%的脫落率[6],計算兩組共需患者62例?？紤]患者的年齡、病程及治療前HAMD評分均對治療結果有影響,故為平衡兩組基線數據,本研究采用最小化隨機方法進行分組[7],使兩組的一般資料狀況保持一致。具體操作步驟如下:明確需平衡的影響因素(年齡為二分類變量,病程為分段變量,HAMA評分為連續變量)并分配各影響因素的權重(每個影響因素的權重為1),第1至4例完全隨機分組,從第5例入組開始計算研究對象分配概率,每入組1例計算1次。分組治療、評分以及數據統計分別由不同的醫師負責,對彼此情況不知情。最終本研究納入62例患者,調神運樞組因病情加重脫落1例,因不遵醫囑剔除2例;常規西藥組因采用其他治療方案剔除3例,最終完成56例,每組28例,兩組患者性別、年齡與病程等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會審批(審批號:中醫大二院倫[2022]K228號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合中國醫師協會神經內科醫師分會神經心理與情感障礙專業委員會于2016年修訂的《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[8]中推薦的癥狀學和HAMD量表評分相結合的診斷模式。

同時滿足以下條件并且HAMD-24評分≥17分即可以診斷為PSD。a.至少出現以下3項癥狀(必須包含第1項或第2項癥狀中的1項),且持續1周以上:①經常發生的情緒低落(自我表達或者被觀察到);②對日?；顒訂适d趣,無愉快感;③精力明顯減退,無原因的持續疲乏感;④精神運動性遲滯或激越;⑤自我評價過低,自責或有內疚感,可達妄想程度;⑥缺乏決斷力,聯想困難,或自覺思考能力顯著下降;⑦反復出現想死的念頭,或有自殺企圖/行為;⑧失眠,或早醒,或睡眠過多;⑨食欲不振,或體質量明顯減輕。b.癥狀引起有臨床意義的痛苦,或導致社交、職業或者其他重要功能方面的損害。c.既往有卒中病史,且多數發生在卒中后1年內。d.排除某種物質(如服藥、吸毒和酗酒)或其他軀體疾病引起的精神障礙。

1.3 納入標準

①符合PSD的診斷標準;②50歲≤年齡≤75歲之間;③ 15 d≤病程≤6個月;④首次發病,生命體征平穩;⑤患者意識清楚,無明顯失語及認知功能嚴重下降,能夠配合檢查和治療;⑥自愿參與本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

①器質性精神障礙或其他藥物導致的抑郁發作;②因血液病、腫瘤等因素導致的腦卒中;③合并嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病和癲癇等其他嚴重原發疾病者;④有暈針史、出血傾向、瘢痕體質和穴位處有皮損等無法接受針刺情況的患者;⑤卒中前即有抑郁發作病史者;⑥有食欲減退、便秘以及腹瀉等臨床癥狀的患者;⑦1個月內使用過任何抗生素的患者;⑧其他原因導致無法完成試驗或依從性差,無法配合者;⑨正在參加影響本研究結果的其他研究試驗者。

1.5 剔除及脫落標準

①治療過程中出現不良反應者;②研究中出現患者病情加重或其他突發事件,需緊急就醫者;③出現自殺傾向或自殺行為者;④患者依從性差,參與度過低,無法完成試驗研究者;⑤未完成治療且未進行療效評估等數據缺失的患者。

2 治療方法

基礎治療:根據病情需要給予抗血小板聚集、抗凝、降纖、營養神經以及康復訓練等治療,防治并發癥(肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞與壓瘡等),必要時對患者進行吸氧、排痰、維持其水電解質平衡以及給予一般支持療法。同時對患者針刺體部腧穴,依照《針灸學》(十三五版)[9]根據患者患側病情取穴:口眼斜取患側頰車、地倉;上肢不遂取肩髃、曲池、手三里和合谷;下肢不遂取環跳、陽陵泉、風市、足三里、解溪和太沖。應用華佗牌0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司,蘇食藥監械生產許可20010020號),于針刺部位常規消毒,直刺20～30 mm,針刺得氣后根據患者病情需要將脈沖治療儀的兩極與針柄相連,其中頰車與地倉為一組,肩髃與曲池為一組,手三里與合谷為一組,足三里與太沖為一組,每次留針30 min, 2次/d。

2.1 常規西藥組

常規組口服左洛復(鹽酸舍曲林,20 mg/片,由輝瑞制藥有限公司生產,國藥準字號為HL0980141),20 mg/d,共治療6周。

2.2 調神運樞組

調神運樞組在常規西藥組的基礎上采用“調神運樞”針刺法治療。取穴:百會、情感區 (額區:包括3個穴位,分別在印堂穴及兩側目內眥直上2 cm處)及孫氏腹針療法中的腹一區 (包括3個穴位,即劍突下0.5寸及其左右旁開1.0寸)。操作:患者仰臥位,百會向后平刺20～30 mm,情感區穴位分別沿經脈循行刺至帽狀腱膜下再向后平刺20～30 mm,并施以經顱重復針刺刺激療法,拇指、食指交替向前后捻轉,捻轉角度180°左右,捻轉頻率200 r/min左右,捻轉期間需配合小幅度的提插手法促進得氣,每穴捻轉約3 min,分別于進針后和起針前各行針1次;腹一區針刺向臍平刺進針20～30 mm,施輕度平補平瀉手法。每次留針30 min,2次/d。治療6周。

3 療效觀察

3.1 采用HAMD-24評分評定兩組患者的抑郁程度

美國國立衛生研究院卒中量表(National institutes of health stroke scale,NIHSS)評定兩組患者的神經功能缺損程度[10-11],Barthel指數(Barthel index,BI)評價兩組患者的日常生活活動能力[12]。

3.2 腸道菌群檢測

于患者入院1 d、6周使用無菌盒收集所有入選者的新鮮糞便樣本,在1 g樣本中加入5 mL蒸餾水進行稀釋,接種于培養基上48～72 h后測定乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌與大腸桿菌的菌落數量。

3.3 糞SCFAs水平檢測

采用氣相色譜-質譜法(GCMS-QP2010氣相質譜聯用儀、Rtx-Wax氣相色譜柱,30 m×0.25 mm×0.25 μm)檢測糞SCFAs水平。

3.4 血清5-HT、NE水平檢測

采用酶聯免疫吸附法檢測患者靜脈血中血清5-HT及NE水平。

所有結局指標在治療前及治療6周后進行檢測。

3.5 統計學方法

3.6 結果

3.6.1 兩組患者HAMD-24、NIHSS及BI評分比較 治療前兩組患者HAMD-24、NIHSS和BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組患者HAMD-24、NIHSS評分均較治療前降低(P<0.05),BI評分均較治療前升高(P<0.05),調神運樞組優于常規西藥組,差異具有統計學意義(P<0.01),提示調神運樞針刺法能夠更顯著地改善患者的抑郁情緒、神經缺損程度與日常生活活動能力。見表2。

表2 兩組患者HAMD-24、NIHSS及BI評分比較

3.6.2 兩組患者腸道菌群數量比較 治療前兩組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌與腸球菌菌落數量比較均差異無統計學意義(P>0.05)。治療后調神運樞組患者的乳酸桿菌及雙歧桿菌菌落數量高于治療前,而治療后大腸桿菌和腸球菌數量均低于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05),而常規西藥組患者治療前的腸道菌群菌落數量與治療后差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較調神運樞組的有益菌群數量高于常規組,致病菌群數量低于常規組,差異具有統計學意義(P<0.05),提示調神運樞法改善腸道菌群的療效優于常規針刺療法。見表3。

表3 兩組患者腸道菌群數量對比

3.6.3 兩組患者糞SCFAs水平比較 治療前3組患者糞便SCFAs濃度差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組患者的乙酸、丙酸與丁酸高于治療前,但只有調神運樞組的差異具有統計學意義。組間比較調神運樞組SCFAs濃度高于常規西藥組,其中丁酸及總SCFAs比較具有統計學意義(P<0.05),提示調神運樞法在提高患者腸道丁酸水平方面的療效優于常規針刺治療。見表4。

表4 兩組患者糞便SCFAs水平比較

3.6.4 兩組患者血清5-HT、NE水平比較 治療前兩組患者血清5-HT、NE水平差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組患者的血清5-HT、NE水平均低于治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)。組間比較調神運樞組血清5-HT、NE水平低于常規西藥組,差異具有統計學意義(P<0.05),提示調神運樞法在降低患者血清5-HT、NE水平方面的療效優于常規西藥治療。見表5。

表5 兩組患者血清5-HT、NE水平比較

4 討論

PSD是繼發于腦卒中后的一種復雜的情感障礙性疾病,嚴重影響患者的生活質量以及后期的康復效果[13]。有研究[14]表明,卒中患者的抑郁程度越重,其對于二級預防藥物的依從性就越低。PSD的發病機制尚不明確,該病既有卒中腦損傷及神經遞質濃度變化等神經生物學機制參與,又與患者在生病后受到的身心打擊與社會角色的迅猛改變等社會心理因素相加[15-16]。因此,單一靶點的抗抑郁藥往往療效不夠理想[17]。

PSD是繼發于“中風病”的“郁病”,有著“因病致郁”的特殊性?；颊咭驒C體氣血運動功能逆亂而血溢脈外或腦脈閉阻,發為中風,進而使得臟腑功能進一步失調,瘀濁內生,痰、瘀、氣和火郁結于內,阻塞氣機的升降,神機失用,發為郁病?！兜は姆āち簟酚性?“氣血沖和,萬病不生。一有怫郁,諸病生焉。是故諸病,多生于郁?！笨梢娪舨T發及加重其他疾病的癥狀?；颊咭蛴舳鷳n思,思則氣結,加之中風病本身對于氣機的影響,使氣機升降之樞紐——脾胃的功能陷入功能失調的惡性循環。脾胃為后天之本,既對氣血精微有生化之功,又肩負著散布精氣的作用,因此脾胃功能失常會使其他臟腑更加難以得到濡潤,加重心神的失養,反過來進一步影響情志?；诖?本研究提出采用“調神運樞”針刺法對PSD進行治療,即將以大腦皮層功能定位為選穴依據、以經顱重復針刺刺激療法為操作手法的孫氏頭針[18]與以腹腦學說及腦腸軸學說為理論基礎的孫氏腹針[19]相結合,以達到“形神兼治,腹腦同調”的療效?！罢{神運樞”法針刺處方為百會、情感區以及孫氏腹針分區的腹一區,其中百會位于巔頂,為百神之會[20],《針灸大成》曰:“(百會)主心煩悶,驚悸健忘,忘前失后,心神恍惚?！贬槾淘撗尚涯X調神。情感區位于前額區,共有三穴,分別位于印堂直上2 cm處及左右目內眥直上2 cm處,三穴平行向上進針[21]。情感區為額極對應的皮質投影,同時,它的取穴正位于督脈以及足少陽膽經之上。督脈為陽脈之海,統領一身之陽氣,而少陽經處于太陽及陽明之間,有天然的位置作用,可以參與陽氣之斡旋,是調節陰陽氣機的樞紐。PSD病性屬陰,既需要振奮陽氣,又需要調和陰陽。因此,對情感區高頻率、長時間捻轉的經顱重復針刺刺激不僅可使額極區域的活動性增強,改善大腦的功能網絡連接[22],更能通過振奮陽氣、溝通表里的方式緩解抑郁情緒。腹一區則是“以腹治腦”學術思想的體現。孫申田教授將腹部與大腦皮層的功能分區聯系起來,將神闕視為百會,腹一區則位于“額極”的位置,即劍突下0.5寸與其旁開各1寸,共有3穴。該區與情感區的主治類似,多用于治療焦慮癥、抑郁癥等情志病。針刺方法也與相對應的頭針相仿,即向神闕方向平刺,三針平行,并施以平補平瀉的捻轉手法刺激[23]?！鹅`樞·動輸》曾云:“胃氣上注于肺……上走空竅,循眼系,入絡腦?！比梭w的精神活動依賴于正常的脾胃功能,只有得到氣血的充養,精神情志的活動才能夠得到良好的保證。脾胃居于腹部的中央,是臟腑氣機升降的樞紐,而腹一區的位置正居于胃脘部之上。胃氣降則心氣降,脾氣升則腎氣升,腎氣升則水火既濟,君安相位,因此針刺腹一區可以達到使脾胃之氣升降得宜、心神得養的療效。同時,有研究證明針刺該區可調控5-HT等神經遞質以及腦腸肽的釋放[24],這也說明該區與抑郁息息相關。

腸道菌群作為聚集了超過千種微生物的集合體,維持著腸道的微生態平衡,與宿主機體免疫及營養代謝功能息息相關[24]。有研究將PSD患者的腸道菌群移植至大鼠腸道內,發現大鼠垂直運動、水平運動及糖水消耗量均出現降低,血清中NE、DA及5-HT含量也明顯低于空白組和假手術組。這說明腸道菌群的分布改變導致了大鼠的抑郁行為及相關的神經遞質[25]。腸道有害菌菌落的增加可誘發精神障礙類疾病,這可能是因為其激活了HPA軸和免疫系統的反應性,導致了腸道炎癥,自下而上地影響了神經系統的功能[26]。同時,作為腸道有益菌的主要代謝產物,SFCAs也與PSD密切相關。首先,SFCAs是腦神經的一種潛在保護劑,在腦血管病的發生、發展中起到了有益的作用[27-29]。其次,丁酸及其他SFCAs還有助于改善抑郁焦慮的行為[30]。腸道菌群同樣參與了調控宿主情緒行為相關遞質如5-HE、NE的合成[31-32]。因此,恢復腸道菌群的穩態、維持腦-腸-炎性軸的健康對PSD患者機體功能的康復和心理健康的重建有著十分積極的意義。

本研究結果顯示,調神運樞組及常規西藥組在治療后的主要療效指標HAMD-24評分均較治療前降低,且調神運樞組低于常規西藥組,提示調神運樞針刺法聯合鹽酸舍曲林較單純舍曲林治療對抑郁情緒的改善更加明顯。次要療效指標NIHSS及BI分別側重于評價患者神經功能缺損程度以及日常生活能力。其中,兩組治療后NIHSS評分較治療前降低,且調神運樞組評分低于常規西藥組,BI評分則較治療前升高,調神運樞組評分高于常規西藥組,提示調神運樞針刺法結合鹽酸舍曲林在改善患者神經功能缺損以及日常生活能力方面療效更為顯著。此外,調神運樞針刺法聯合鹽酸舍曲林在改善腸道菌群的分布、上調代謝物SFCAs的水平以及增加血清中5-HT和NE方面優于單純鹽酸舍曲林治療。綜上,在服用常規抗抑郁藥基礎上,加載調神運樞針刺法治療PSD可起到協同作用,增強臨床療效,這可能與腸道菌群分布、SFCAs的含量以及血清中5-HT和NE的水平相關。目前,基于腦腸軸針刺治療PSD的作用機制尚不明確,臨床及動物研究有待深入挖掘,期望通過進一步的研究證明相關的機制,為調神運樞針刺法治療方案的應用提供更加確實的理論依據。