基于經筋理論運用員利針恢刺法治療腰椎間盤突出癥臨床研究

彭思可,吳 松,曹 靜,徐洋洋,劉家輝,程紅梅,許辛寅△

1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430000;2.湖北省中醫院,湖北 武漢 430000

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是骨傷科和針灸科常見的疾病之一,是一種由于腰椎間盤的退行性變和纖維環破裂導致髓核向后突出,進而刺激或壓迫相鄰組織,引發以腰痛、坐骨神經放射痛及下肢麻木為主要臨床表現的綜合征[1]。中醫將LDH歸為 “痹證”“筋痹”的范疇[2]。而90%的LDH患者可通過保守治療改善腰椎功能及緩解疼痛[3]。針灸是一種傳統中醫療法,具有創傷小、安全與綠色經濟等優勢,治療LDH療效確切[4]。員利針屬于傳統針具“古九針”之一,現代又作“圓利針”,《靈樞·九針十二原》載:“員利針者,尖如氂,且員且銳,中身微大,以取暴氣”,其針身較粗,針尖圓銳,不僅具備毫針疏經通絡的作用,且因其末端膨大,可產生良好的松解作用,尤適用于痛痹?；执谭ㄊ恰鹅`樞·官針》十二節刺法之一,專治筋痹。筆者在臨床治療中發現,員利針恢刺法治療LDH有顯著療效,但相關研究少,循證醫學證據缺乏。本研究旨在基于經筋理論,探討圓利針恢刺法治療LDH的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選取2022年3月—2023年3月湖北省中醫院針灸科門診部及住院部的LDH患者90例,采用隨機數字表法分為員利針組、毫針恢刺組與常規針刺組各30例。員利針組中男性、女性患者分別為21與9例;年齡22～55歲,平均年齡(45.74±8.35)歲;平均病程(12.58±2.09)個月。毫針恢刺組中男性、女性患者分別為22例與8例;年齡21～57歲,平均年齡(44.61±8.16)歲;平均病程(12.13±1.85)個月。常規針刺組中男性女性患者分別19例與11例;年齡23～56歲,平均年齡(45.96±7.76)歲;平均病程(11.88±1.91)個月。3組患者的基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經湖北省中醫院倫理委員會審批(審批號:HBZY2016-C04-01)。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]和《骨科疾病診斷標準》[6]:①有明確的腰部外傷、勞損或受寒史;②有腰痛癥狀,或坐骨神經痛、下肢麻木癥狀;③棘突間或椎體旁有壓痛,腰部活動受限;④受累神經分布區感覺異常,或肌力下降,或反射異常;⑤直腿抬高試驗或加強試驗陽性;⑥CT或者MRI顯示相應節段的腰椎間盤突出。第⑥項加①～⑤項中任意兩項即可確診。

1.3 納入標準

①符合上述LDH診斷標準的患者;②年齡20～60歲,病程3～15個月;③1個月內未使用其他治療者;④CT和(或)MRI確診為LDH;⑤自愿簽署相關知情同意書及積極配合治療者。

1.4 排除標準

①癥狀嚴重需行手術治療者;②患有強直性脊柱炎、椎管內腫瘤與結核等其他引起腰腿痛的疾病;③妊娠或哺乳期患者;④患有心腦血管疾病、腫瘤、認知功能障礙以及自身免疫性疾病患者。

2 治療方法

2.1 員利針組

采用員利針(重慶立新七針醫療器械廠)恢刺法,根據患者體形,選取規格分別為1.0 mm×40 mm及1.2 mm×60 mm的針具。取穴:結筋病灶點、突出椎間盤棘突旁開0.5寸(患側夾脊穴)、環跳穴(患側)。結筋病灶點按照《靈樞·經筋》“以痛為腧”原則,根據患者疼痛部位,按照《中國經筋學》[7]“循”“捫”“切”“按”的尋穴要領,循經筋分布確定壓痛點或有結節條索處。操作:囑患者取俯臥位,進行皮膚消毒后,醫者戴無菌手套,確定結筋病灶點,員利針垂直于皮膚表面將針快速刺入,以針下有落空感為度,針刺手法采用恢刺法,向四周進行針刺疏通,每調轉一個方向,退針至皮下但不出針。操作完成后不留針,出針時干棉簽按壓針孔2 min,醫用創可貼覆蓋針孔。每周治療2次,每次間隔3 d,共治療2周。

2.2 毫針恢刺組

采用常規毫針(蘇州環球針灸醫療器械廠)恢刺法,選取0.3 mm×40 mm規格針具。取穴及操作同員利針組,使局部得氣,留針30 min。每周治療2次,每次間隔3 d,共治療2周。

2.3 常規針刺組

采用常規毫針針刺(蘇州環球針灸醫療器械廠),選取0.35 mm×40 mm規格針具。選穴及定位參照《針灸治療學》制定[8],主穴選取腰陽關、脊中、腎俞(雙)、大腸俞(雙)與委中(雙)。配穴根據辨證選穴,寒濕痹阻證取腰俞穴;氣滯血瘀證取膈俞;肝腎虧虛證取命門;濕熱證委中刺血;敏感點阿是穴。操作:囑患者俯臥位,常規消毒皮膚。腰陽關直刺15～30 mm,脊中向上斜刺15～25 mm,腎俞、大腸俞直刺25～40 mm,委中直刺20～30 mm。醫者行平補平瀉手法,使局部產生酸脹感得氣,留針30 min。1次/d,1周治療6次,共治療2周。

3 療效觀察

3.1 療效評定指標

3.1.1 腰腿疼痛評分 采用視覺模擬量表(Visual analogue score,VAS)[9]:測量患者主觀疼痛感覺,由10 cm的刻度尺組成?！?”表示無痛,0～10分疼痛逐步增加,“10”表示極度疼痛,患者根據主觀疼痛感覺在相應的刻度下標注,分數越高則疼痛越嚴重。

3.1.2 腰椎功能評定 ①采用日本改良下腰痛骨科評分量表(Japanese orthopaedic association scores,JOA)[10]:包括患者癥狀、體征、生活受限度和膀胱功能,共29分,分數高低與功能障礙程度成反比;②采用Oswestry功能障礙指數評分量表(Oswestry disability index,ODI)[11]:共10個問題,每個問題最高分5分,共50分,分數越高則腰椎功能和生活質量越差。

3.2 臨床療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]聯合JOA評分[10]制定。改善率:[(治療后分值-治療前分值)/(29-治療前分值)]×100%。痊愈:腰部癥狀基本消失,功能活動無受限,改善率≥90%;顯效:腰部癥狀明顯減輕,功能活動明顯改善,90%>改善率≥70%;有效:腰部癥狀稍有減輕,功能活動稍受限,70%>改善率≥30%;無效:腰部癥狀無明顯改善,活動受限,改善率<30%。

3.3 統計學處理

3.4 結果

3.4.1 3組患者臨床療效比較 員利針組臨床總有效率為93.3%,毫針恢刺組總有效率66.7%,常規針刺組總有效率56.7%,員利針組總有效率明顯高于其他兩組,差異有統計學意義(P<0.05),毫針針刺組總有效率與常規針刺組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組患者VAS評分比較 治療兩周后,3組VAS評分較治療前均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);員利針組VAS評分低于其他兩組,差異有統計學意義(P<0.05),毫針針刺組VAS評分與常規針刺組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評分比較

3.4.3 3組患者JOA評分比較 治療2周后,3組JOA評分較治療前均升高,差異具有統計學意義(P<0.05);員利針組JOA評分高于其他兩組,差異有統計學意義(P<0.05),毫針針刺組JOA評分與常規針刺組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者JOA評分比較

3.4.4 3組患者ODI評分比較 治療兩周后,3組ODI評分較治療前均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);員利針組ODI評分低于其他兩組,差異有統計學意義(P<0.05),毫針針刺組ODI評分低于常規針刺組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者ODI評分比較

4 討論

LDH是一種常見脊柱病癥,現代醫學認為LDH是因椎間盤退行性病變或勞損而發生椎間盤內外壓力失衡,髓核破裂從纖維環突出,卡壓神經根后產生疼痛等臨床癥狀,或造成神經炎癥和誘發自身免疫反應[12]?，F代解剖學認為,經筋類似于肌肉、肌腱和腱膜等組織,與神經、軟組織、生物力學及筋膜系統等密切相關[13]。從經筋理論分析LDH的發病原因及治療對指導臨床有重要意義。

中醫認為,LDH發病與經筋損傷密切相關?！端貑枴ゐ糇C》載:“宗筋主束骨而利機關”,經筋約束骨骼,維持著人體的正常關節運動功能,經筋損傷則多表現為肌肉、關節處的疼痛 ?！鹅`樞·周痹》載:“寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚……則痛”,《靈樞·刺節真邪》云:“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經”,風寒濕邪侵襲,經筋反復勞損或受邪致腰部產生“澀滲”“沫”,終成“橫絡”,即形成局部粘連、結節條索即結筋病灶處[14]。李榮俊等[15]總結薛立功教授臨床經驗認為長期頑固性腰痛,其根本原因在于經筋損傷,“橫絡”卡壓經脈,痹阻局部筋脈氣血,故腰部經絡“不通則痛”。

《靈樞·官針》中記載:“九針之宜,各有所為”,不同的針具在治療中療效各異。因此,應重視針具的選擇。目前,臨床治療LDH以毫針治療最為普遍,小針刀治療腰痛療效亦較為確切[16]。毫針刺激量較小,治療深部、頑固性疼痛效果較局限,針刀更側重于銳性分離,對解剖學要求較高,易損傷正常組織。員利針末端膨大,可鈍性分離筋結點,具有疏筋散結、通經活絡之效[17],尤適用于筋痹。員利針針體粗大,可刺激肌肉形成張力性擠壓,迅速整合受損的肌纖維[18],針退出后可松解局部的痙攣條索,進而調節脊柱生物力學平衡,減輕脊柱的壓力,從而達到治療腰椎間盤突出的目的[19]?；执谭▽Ｓ谥委熃浗畈?《黃帝內經·十二刺》曰:“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹也”,此處“之”為結筋病灶點,即在筋肉拘急疼痛的部位向四周針刺, 此謂《靈樞》中“解結”之法,擴大了刺激范圍,可達到舒筋緩急的作用[20]。員利針配合恢刺法緩解LDH疼痛程度與“針刺量效關系”有關,研究表明[21],使用刺激量較強的粗針及恢刺法對壓敏點痛閾的提高較刺激量較弱的細針及提插捻轉法更為明顯。本組人員以員利針配合恢刺法治療LDH驗于臨床,療效顯著。

經筋病前期常表現為局部疼痛和痙攣,后期則形成“橫絡”表現為結筋病灶點[14]。結筋病灶點常伴有纖維化的經筋組織及無菌性炎癥,針刺此處可“直中要害”“氣至病所”,解除局部痙攣,松解局部經筋組織[22]。夾脊穴屬經外奇穴,內鄰督脈、外鄰足太陽經,且深層靠近神經根,可起到聯絡、調節兩經氣血的整合作用[23]。環跳穴屬足少陽膽經,是足少陽經與足太陽經的交會穴,針刺此穴可同時疏通兩經之氣,舒筋通絡。且環跳穴淺層有臀上皮神經,深層有坐骨神經,針刺此穴可以直接刺激坐骨神經干,改善神經壓迫癥狀[24]?；执探Y筋病灶點配合恢刺夾脊穴和環跳穴,在筋守筋,且緩解了腰部神經根及坐骨神經卡壓,達到緩急止痛、松筋解結與整體調節的作用。

本研究通過比較治療前后的VAS評分、JOA評分和ODI評分,較全面地反映了治療LDH的整體療效。結果顯示治療后3組癥狀均較前好轉,而員利針恢刺組VAS評分、JOA評分與ODI評分均優于毫針恢刺組和常規針刺組,提示員利針恢刺法可顯著緩解LDH患者疼痛程度、改善腰椎活動功能和提高生活質量。毫針恢刺組ODI評分優于常規針刺組,而其他方面差異不顯著,可能是由于毫針較細,且兩組療程有一定的差異性。

本研究結果證實了基于《黃帝內經》中的經筋理論,運用“古九針”之一的員利針配合古十二刺法之一的恢刺法,治療LDH療效顯著。且員利針不留針、治療時間快、治療次數少,使患者的時間及經濟成本大大降低,值得臨床推廣。同時,將來臨床研究應擴大樣本量、增加遠期隨訪,以期更好地運用于臨床。