疾病應對方式在2型糖尿病患者疾病認知與自我管理行為間的中介效應

劉曉寧，李倬怡，婁 靜，武 紅，王瑞華，劉 蘋

開封市中醫院：1.護理部；2.內分泌科（開封 475000）

糖尿病是一種代謝性疾病，以慢性高血糖為主要標志，其中2 型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）占比高達90%[1]。根據調查數據顯示，2021年全球共有5.37億糖尿病患者，而我國糖尿病患病人數約有1.4億人，位居世界首位[2]。當前臨床仍無法治愈糖尿病，控制血糖主要是通過藥物輔療、運動、飲食控制等手段，因此自我管理行為在疾病治療中扮演著重要角色[3-4]。據研究報道[5]，糖尿病病人自我管理行為普遍較差，不僅促使糖尿病大血管與微血管病變風險提高，還給心理方面帶來了沉重負擔。自我調節模型認為[6]，決定病人行為導向的重要因素是對疾病的認知，這直接影響著病人應對疾病的策略與情緒反應。作為一門重要的心理學變量，疾病知覺近年來在慢性病研究中受到廣泛重視，并在慢性病健康管理方面的作用逐漸顯現。此外，應對方式也是自我管理諸多影響因素之一[7]。認知活動和應對行為是應對方式的兩個方面，可決定人處理事物的方式。已有研究[8-10]證實自我管理行為與疾病認知、應對方式之間具有相關性，但關于三者之間作用效力和作用路徑的研究尚未見報道?；诖?，本文通過假設“疾病認知通過調節應對方式，從而影響自我管理行為”進行研究，構建結構方程模型（structural equation modeling，SEM），以揭示T2DM 患者疾病認知和應對方式對自我管理行為作用機制的內在關聯，明確應對方式的中介效應，以期為增強T2DM 患者自我管理行為提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至2023年3月開封市中醫院收治的285 例T2DM 患者為研究對象。本研究通過該院倫理委員會批準。納入標準：①符合T2DM 診斷標準[11]；②年齡≥18 歲；③自愿參與并簽署同意書。排除標準：①對問卷調查表難以理解或不配合研究者；②患有嚴重肝肺腎等功能損害或呼吸衰竭、惡性腫瘤疾病者；③患有精神疾病或語言障礙等原因不能完成調查者；④失訪、臨床資料不完整者。計算樣本量公式[12]：N=[Max（條目數）×（5～10）]×[1+（10%～30%）]，本文中醫學應對方式量表條目數最多，所需樣本量為110～260例，本文實際納入285例T2DM患者，符合模型的穩定性要求。

1.2 研究方法

1.2.1 醫學應對方式量表 醫學應對方式量表（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）由FEIFEL 等[13]編制，沈曉紅等[14]漢化并修訂，各維度Cronhach's α 系數是0.64～0.85。量表共有3 個維度20 個條目，即屈服、回避、面對，每個條目分別賦值1～4 分，總分20～80 分，分值越高代表測試者應對方式越強。本研究的Cronbach's α系數是0.83。

1.2.2 簡易疾病感知問卷 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）由BROADBENT等[15]編制，梅雅琪等[16]引進并漢化，內部一致性Cronbach's α 系數是0.84。量表共有4 個維度9 個條目，病因認知、綜合理解、情緒描繪、認知描繪，條目1～8 分別賦值0～10 分，總分0～80 分，分數越高代表受試者負性感知越多，感受疾病威脅越嚴重。另外，第9個條目（病因認知）為開放性問題，不計入問卷總分。本研究的Cronbach's α系數是0.79。

1.2.3 糖尿病自我管理行為量表 糖尿病自我管理行為 量 表（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA）由TOOBERT等[17]編制，萬巧琴等[18]漢化，Cronbach's α 系數是0.918。量表共有5 個維度11 個條目，即血糖監測、遵醫用藥、運動、飲食、足部護理，詢問受試者過去7 d內從事糖尿病自我管理活動的天數，并以天數作為該條目的分數，總分0～77分，分值越高代表受試者在相應領域的自我管理水平越高。本研究的Cronbach's α系數是0.86。

1.3 調查方法

本文為橫斷面研究，采用門診隨訪和網絡平臺兩種調研方式對T2DM 患者進行測評。調查員采用統一指導語解釋調查目的和意義，征得受試者同意后發放問卷，以自填方式填寫，調查員不能干擾受試者選項意愿。若受試者缺乏自行填寫能力，可口頭表述由醫務人員代為填寫。在門診隨訪時發放紙質問卷收集資料，同時，還可以應用郵箱、微信等網絡平臺發送問卷表收集數據。采用雙人錄入核對校正數據。本研究共發放300 份問卷表，回收286 份，問卷表回收率為95.33%，剔除選項一致性、前后矛盾或規律性問卷，有效問卷為285份，問卷有效率達到95.0%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據錄入與分析，使用Amos 21.0建立結構方程分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）描述，計數資料采用頻數、構成比表示；采用Pearson 分析疾病應對方式、疾病認知與自我管理行為之間的相關性，檢驗水準α=0.05。模型參數估計采用極大似然法（maximum likelihood，ML），根據修正指標進行模型修正，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM患者臨床一般資料

本文共納入285 例T2DM 患者，其中男性174 例（61.05%）、女性111 例（38.95%）；年齡26～74（46.82±6.18）歲；病程6～246（127.65±16.52）個月；文化程度：高中及以下164例（57.54%）、?？?2例（32.28%）、本科及以上29 例（10.18%）；有配偶232 例（81.40%）；未育82 例（28.77%）；在職229 例（80.35%）；獨居63 例（22.11%）；糖尿病相關并發癥109例（38.25%）；目前治療方式：藥物136例（47.72%）、非藥物149例（52.28%）。

2.2 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式得分情況

T2DM 患者自我管理行為評分、疾病認知評分、應對方式評分，見表1。

表1 T2DM患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式得分情況（分）Table 1 Scores of self-management behavior，disease cognition，and disease coping style of T2DM patients（score）

2.3 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的相關性分析

T2DM 患者自我管理行為總分及5 個維度與疾病認知總分及3 個維度之間均呈正相關性（r=0.506～0.847，P＜0.01），與應對方式總分及“面對”維度之間均呈正相關性（r=0.524～0.885，P＜0.01），與“屈服”、“回避”維度之間均呈負相關性（r=－0.504～－0.874，P＜0.05）；疾病認知總分及3個維度與應對方式總分及“面對”維度之間均呈正相關性（r=0.524～0.872，P＜0.01），與“屈服”、“回避”維度之間均呈負相關性（r=-0.516～－0.742，P＜0.01），見表2。

表2 T2DM患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的相關性分析（r值）Table 2 Correlation analysis between T2DM patients’self-management behavior and disease cognition and disease coping style（r value）

2.4 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的中介效應模型

采用SEM繪制T2DM患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式之間的作用路徑圖。以各量表維度為觀察變量，應對方式為中介變量，疾病認知為自變量，自我管理行為為因變量，構建SEM。模型參數應用ML評估，并修正模型（添加e1和e4、e5和e6共2條修正路徑），模型擬合結果顯示，卡方自由度比為1.528、近似誤差的平方根為0.041，同時，標準適配指數、增值適配指數、相對適配指數、比較適配指數、良適性適配指標、調整后適配度等指標均＞0.9，各項擬合指標均達到標準，證實模型構建理想，見圖1。

圖1 中介效應模型Figure 1 Mediation effect model

2.5 效應關系

檢驗中介效應模型采用偏差校正Bootstrap 法，重復取樣并計算95%的置信區間，結果顯示，中介效應的95%CI（0.144，0.486）不包含0，表明中介效應模型成立。其中疾病應對方式的間接效應值為0.49×0.38=0.186，中介效應值占總效應[0.186/（0.186+0.55）]×100%=25.27%，表示疾病應對方式在疾病認知與自我管理行為之間具有部分中介效應，見表3。

表3 T2DM患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的路徑系數Table 3 Path coefficients of T2DM patients’self-management behavior，disease cognition，and disease coping style

3 討論

3.1 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的現狀

糖尿病是一種終身性疾病，通?；疾r間越長，并發其他疾病可能性越大，更需要持久、系統、嚴格的糖尿病自我管理[5]。本文糖尿病自我管理行為評分為（44.37±6.63）分，與SDSCA 量表中間分相比處在中等水平，與張會等[19]研究T2DM 患者自我管理評分相近，但高于何巧等[20]研究青年T2DM 患者自我管理評分。自我管理是一種集管理癥狀、治療、生活方式及心理變化的能力[21]。糖尿病患者擁有良好自我管理行為可有效維持血糖穩定，延緩病情進展，減少并發癥產生，改善生存質量。研究表明[22]，血糖控制不再是狹義的治療，而是通過綜合應用藥物、運動、飲食、健康教育等系統性的綜合管理。隨著病程延長，長期的疾病消耗逐漸降低了糖尿病患者覺知程度，導致自我管理行為不足。此外，青年糖尿病患者大多處于學習或工作狀態，難以做到定期血糖監測，也難以意識到飲食對血糖控制的重要性。疾病認知是對疾病的一種認知評價，本文疾病認知評分為（43.34±5.58）分，與BIPQ量表中間分相比處在中等水平，與李平等[8]研究T2DM患者疾病認知評分相近，但低于王小喬等[23]研究房顫患者消融后疾病感知評分?？刂蒲鞘翘悄虿【C合管理方案中的主要內容，糖尿病患者需長期服藥，甚至是終生控制飲食，加上疾病威脅和心理負擔易產生自我厭惡和自卑等復雜的情感體驗，從而產生過多的負性感知。本文應對方式評分為（42.36±6.57）分，與MCMQ 量表中間分相比處在中等水平，與何巧等[24]研究青年T2DM患者應對方式評分相近，但低于趙露等[25]研究糖尿病足截肢患者應對方式評分。在3 種應對方式中，“面對”維度評分低于“回避”維度評分，表明本組糖尿病患者應對方式較為消極。究其原因，作為一種終身性疾病，T2DM 患者需要終身進行藥物干預和（或）生活方式干預，這一壓力性應激事件易產生消極情緒反應。同時，多數T2DM 患者受到各種心理、生理因素的影響缺乏主動性，難以認識到積極的應對方式對控制病情的重要性，往往否認、不相信自己患病，甚至采取回避的態度拒絕治療。

3.2 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的相關性

Pearson 分析表明，T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式均具有相關性，其中，疾病認知與自我管理行為之間呈正相關性，表明T2DM 患者疾病認知越深，自我管理行為越強，與李平等[8]研究一致。對于T2DM患者來說，了解自身疾病的知識水平越高，就越能夠認識到疾病的危害性。那些相信自己疾病可以被有效控制的患者，更加容易自覺地參與疾病自我管理，并努力配合治療。研究發現[26]，患者對疾病保持積極認知能夠增強其自我管理能力。因此臨床在實施干預時應將疾病認知作為切入點，及時糾正疾病認識不足的T2DM 患者，必要時對相關方面進行適當的干預，使其正確認識疾病，從而提高治療信心，增強自我管理行為。應對方式總分及“面對”維度與自我管理行為之間呈正相關性，“屈服”、“回避”維度與自我管理行為之間均呈負相關性，表明T2DM 患者應對方式越積極，自我管理行為越強，與劉映虹等[9]研究一致。面對是一種積極的應對方式，有助于心理及生理健康的恢復。T2DM患者采取面對應對方式，證實患者在意識層面中擁有戰勝疾病的意志，積極面對疾病，主動尋求應對疾病的方法，更好地參與到治療管理中。屈服或回避是一種消極的應對方式，不利于疾病管理，可顯著影響癥狀識別及就醫行為。建議醫務人員應當鼓勵T2DM 患者面對疾病，以產生積極的應對方式，從而增強癥狀管理及心理、社會適應管理的能力，減少糖尿病并發癥的產生。

3.3 T2DM 患者自我管理行為與疾病認知、疾病應對方式的中介效應

本文SEM 結果顯示，疾病認知可直接正向影響自我管理行為，亦可通過疾病應對方式的中介效應間接影響自我管理行為。據文獻報道[10，22]，當機體健康狀況出現變化時，病人會自行解釋他們的癥狀，從而產生有關疾病預后的猜測，這種對疾病的認識能夠影響他們的應對方式以及對癥狀的管理。其中，應對方式與疾病感知、自我管理行為的相關性已得到驗證[27]，本文證實應對方式在疾病認知與自我管理行為之間起中介效應。究其原因，疾病認知消極的患者傾向于采用以逃避、被動為導向的消極應對方式，導致促進健康行為和治療依從性欠佳。此外，積極地疾病認知能夠激發患者的疾病康復信念與防治意識，以樂觀、豁達的心態應對疾病壓力，主動配合治療，積極參與疾病管理，遵醫囑進行血糖監測、用藥和足部護理，有利于提升自我管理行為。

4 結論

本研究結果顯示，疾病應對方式在疾病認知與自我管理行為之間的中介效應成立，證實疾病認知可以通過調節疾病的應對方式間接影響T2DM 患者自我管理行為。