基于快速康復理念的臨床護理路徑在胰十二指腸切除術患者圍手術期管理中的應用

陳曦, 李靜, 周倩, 秦曉雯, 王躍琴

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)又稱快速康復,于1997年首次由丹麥外科醫生Kehlet提出[1],這是一種多學科協作模式的圍手術期管理方法,能夠改善患者預后,縮短住院天數,節約醫療資源[2-3],目前國內外已形成多個共識和指南。臨床護理路徑(clinical Nursing Path,CNP) 作為程序化的護理方法,指導護士預見性地進行護理,提高護理質量,減少患者并發癥[4]?；诳焖倏祻屠砟顦嫿ǖ呐R床護理路徑,旨在將快速康復理念與臨床護理路徑有效結合,在常規臨床護理路徑的基礎上,融入快速康復,對患者圍手術期進行科學化、標準化的護理,以利于促進患者康復[5]。胰十二指腸切除(Pancreaticoduodenectomy, PD)具有術中涉及臟器范圍廣、術中重建方式復雜等特點,臨床調查發現,大多數行PD術的患者在圍手術期出現多種影響患者預后的因素[6]。因此,本研究將基于快速康復理念的臨床護理路徑應用于胰十二指腸切除患者圍手術期中,取得較好效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月至2023年4月在我院普外科行PD術的患者38例為研究對象,按隨機數字表法分為對照組、干預組,各19例。納入標準：①行經典PD術或保留幽門PD術;②年齡≥18歲;③術前未接受過各類抗腫瘤治療;④患者同意參與本研究;⑤患者無其他重大基礎疾病。排除標準：①臨床護理路徑記錄單不符合記錄要求者;②行姑息性手術者;③主動退出本研究者;④因非疾病原因無法正常出院者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過(編號2023-K034)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

對照組實施圍手術期常規護理。①術前一日：進行健康宣教——介紹手術基本流程及術后注意事項;進行腸道準備——晚上口服清潔腸道藥物,必要時予清潔灌腸,并告知患者術前禁食12 h,禁飲8 h。②術中：常規放置鼻胃管、鼻腸管、腹腔引流管及導尿管;留置深靜脈置管,予以常規補液;保護皮膚。③術后：采用自控鎮痛泵鎮痛,必要時采用藥物止痛;根據患者指標,給予經驗性補液;術后4～5 d消化道造影提示無吻合口瘺,則拔除鼻胃管,少量進流質飲食。待肛門排氣后進行腸內營養支持;腹腔引流管留置7 d以上,當引流液<10 ml且引流液淀粉酶處于正常范圍時予以拔管;對于患者每日下床活動的時間和強度無具體要求;重視血糖管理,關注預防肺部并發癥的發生。干預組實施快速康復理念的臨床護理路徑模式,具體如下。

1.2.1 成立專項小組 科內成立基于快速康復的臨床護理路徑專項小組,由普外科護士長、營養?？谱o士、靜療?？谱o士、預防深靜脈血栓護士、普外科護士共8名組成。小組成員分工明確,普外科護士長為小組組長,負責該項目的總設計及質量把控,同時對成員進行相關理論知識培訓,考核合格者方能參與。小組成員聽從組長領導,積極配合工作。

1.2.2 構建PD患者圍手術期基于ERAS理念下的臨床護理路徑表 臨床護理路徑小組檢索萬方、中國知網、PubMed、Springer等數據庫,查閱近10年有關PD圍手術期護理相關文獻,重點參考關于臨床路徑管理指導原則頒布的臨床路徑中胰腺癌臨床路徑、《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》[7]等資料,編制基于ERAS理念下的PD術臨床護理路徑。初稿函詢專業內專家,本研究共函詢 12名專家,其中男1人,女 11人;年齡36～60(42.53±6.14)歲;本科3人,碩士7人,博士 2人;中級職稱4人,副高級職稱 6人,高級職稱2人;專家在相關領域工作年限為 5～30(11.47±4.77)年;均來自臨床醫學、護理學學科。經過兩輪專家函詢后確定臨床護理路徑內容?；诳焖倏祻屠砟畹腜D術圍手術期臨床護理路徑表與常規圍手術期護理相比,內容特點主要有：①術前宣教：針對不同患者,采用多元化宣教方式介紹診療及護理相關注意事項,緩解患者焦慮情緒,以便更好地配合。②術前預康復：對于擬行擇期手術的患者,通過術前一系列干預措施改善機體生理及心理狀態,以提高對手術應激的反應能力,主要有呼吸道、皮膚、腸道、營養、血糖、心理、疼痛、活動管理等方面。③術日精準護理：包括術日晨、術中、術后回病室的預見性護理。④術后康復：術后每日列表式的清單護理,有利于并發癥的觀察,加快患者康復。詳見表2。

表2 基于快速康復理念的PD術圍手術期臨床護理路徑表

1.3 評價指標

1.3.1 術后恢復情況 包括肛門排氣時間、鼻腸管拔除時間、經口進食時間、首次下床活動時間、術后血清白蛋白水平、腹腔引流液DFA檢驗結果、術后拔除引流管時間。

1.3.2 術后并發癥及預后情況 術后并發癥包括術后胰瘺(POPF)、術后出血(PPH)、胃排空延遲(DGE)、膽漏(PBL)、肺部并發癥等。其中,POPF、PPH和DGE均參考國際胰腺外科研究小組(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)發布的診斷標準[8];而PBL參考國際肝臟外科研究小組(international study group of liver surgery)發布的診斷標準[9];肺部并發癥定義為術后經血常規、痰培養、血氣分析、胸部X線或者肺部CT等檢查所診斷的肺部感染、胸腔積液、肺不張或急性呼吸窘迫綜合征等。再統計患者再入院率、住院時長及住院費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

干預組肛門排氣時間、鼻腸管拔除時間、經口進食時間、首次下床活動時間、術后拔除引流管時間均少于對照組,而術后血清白蛋白水平高于對照組(均P<0.05);兩組腹腔引流液DFA差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥及預后比較

干預組患者術后并發癥發生率低于對照組,再入院率低于對照組(P<0.05)。術后并發癥中,干預組患者POPF、肺部并發癥的發生率均低于對照組(P<0.05),而PPH、DGE、PBL的發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者術后并發癥及預后比較[n(%)]

2.3 兩組患者住院時間、住院費用比較

干預組患者住院時間、住院費用均少于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者住院時間、住院費用比較

3 討論

3.1 基于快速康復理念的臨床護理路徑對PD患者圍手術期的應用價值

本研究結果發現,基于快速康復理念構建的臨床護理路徑對胰十二指腸切除術患者的肛門排氣時間、鼻腸管拔除時間、經口進食時間、首次下床活動時間、血清白蛋白水平及拔除引流管時間方面有明顯效果,同時減少患者住院時間及住院費。周華麗等[10]和李艷麗等[11]將基于加速康復的臨床護理路徑應用于胃癌及肝細胞癌患者中,均得出該方法有利于減少患者術后并發癥,提高生活質量的結論,與本研究相似。ERAS是在循證醫學證據基礎上優化方法,促進術后快速康復[12],臨床護理路徑作為一種綜合醫療護理模式,以患者為中心,由醫生、護士和相關專業人員共同制定并實施詳細方案,將關鍵措施標準化,以保證治療和護理的連續性[13],本研究構建的基于快速康復理念下的臨床護理路徑充分結合了快速康復與臨床護理路徑的優勢。PD手術復雜,術后病情重,恢復時間長,本研究中干預組患者術前不需要進行機械腸道準備及長時間的禁飲禁食,大大降低了腸道水腫、電解質紊亂及胰島素抵抗等發生的風險,有利于促進術后腸功能恢復;路徑中術后早期經口進食、腸內營養支持,縮短腸外營養的能量供給,避免長期腸外營養相關并發癥,維護患者胃腸道功能,降低術后高代謝反應,保證營養需求;術后定期測定腹腔引流液DFA含量,及時評價引流效果,爭取早期拔除引流管,促進切口愈合。該研究通過整合和優化有利于PD患者快速康復的各項措施,形成基于快速康復理念的圍手術期臨床護理路徑,涵蓋了患者從入院至出院全程的護理內容,規范加速康復外科中的護理工作,使護士能夠有預見性地進行圍手術期各項護理工作,幫助患者明確住院過程中的自身任務,以便更好地配合各項診療與護理,促進患者康復。

3.2 實施基于快速康復理念的臨床護理路徑對外科臨床護理發展的意義

隨著加速康復措施在外科逐步推廣和實施,為圍手術期護理工作帶來了更高的挑戰性[14]。傳統的圍手術期護理干預模式主要針對疾病的治療環節進行干預,護理形式較為單一,護理過程連續性不足,同時對于可能出現的并發癥不能進行提前預防[15]。如何促進患者快速康復,臨床護理工作模式的創新,已成為護理管理者的關注重點?？焖倏祻屠砟畹呐R床護理路徑作為一種標準化的治療護理流程,內容清晰簡明,涵蓋了患者從入院至出院全程的護理內容。臨床護理路徑的實施,使護士對每日的工作內容不再盲目,能夠有預見性地進行圍手術期各項護理工作[16],具有較強的指導性,提高了護士對疾病治療的認知和關注,幫助臨床護理人員有目的地完善專業知識架構,提升臨床護理能力;此外,快速康復的順利實施離不開多學科合作,護理管理者應注重?？谱o士的培養,建立包括靜療、營養、康復護理等專業人員的團隊,借鑒國外的先進經驗,開展專業性培訓,提高對ERAS路徑的認知水平和執行能力,促進護理內涵的發展。

綜上所述,在胰十二指腸切除患者圍手術期中實施基于快速康復理念下的臨床護理路徑,構建以科學化、專業化、體系化、精細化管理為特征的路徑表,為患者提供快速、安全的醫療資源,促進患者的康復,同時規范外科護理工作內容,提升臨床護理工作質量,拓寬外科護理學的寬度,為外科護理人才的培養與內涵建設提供新思路。