頸動脈校正血流時間與頸動脈峰值流速變異度評估胃腸道腫瘤患者麻醉誘導前容量反應性*

趙娟，涂發平，陳一丁，楊瀚

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 麻醉科（趙娟、陳一?。?，影像科（楊瀚）；637007 四川 南充，川北醫學院附屬醫院 麻醉科（涂發平）

全身麻醉誘導后低血壓與麻醉誘導用藥和誘導前患者容量不足密切相關，而誘導前容量不足是誘導后低血壓的主要原因［1］。胃腸道手術患者需常規禁食禁飲、術前腸道灌洗、胃腸減壓等，均可造成患者血容量不足，全麻誘導后更容易發生低血壓，故誘導前進行容量評估顯得尤為重要。傳統評估指標如平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓缺乏及時性和靈敏性，且當患者腹內壓增大時（如肥胖或氣腹），無法準確評估容量反應性［2］。而準確性較高的指標如每搏量變異度、脈壓變異度等，需要有創操作且費用昂貴，臨床應用存在局限［3］。近年來，超聲因其方便、即時、無創等優點，已用于臨床評估患者圍術期容量狀態和容量反應性，并逐漸成為研究熱點［3］。頸動脈校正血流指數（corrected flow time， FTc）與頸動脈峰值流速變異度（respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity， ΔVpeak-CA）作為新的監測指標，還具有快速、易掌握等優點。因此，本研究擬評價頸動脈FTc 與ΔVpeak-CA 預測胃腸道腫瘤患者麻醉誘導前容量反應性的準確性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年7 月至2021 年11 月因胃癌和腸癌等胃腸道腫瘤擬行手術需要術前腸道灌洗的患者，性別不限，年齡18～65 歲，BMI 18～30 kg/m2，ASA I 或Ⅱ級，試驗前心臟超聲檢測無異常［射血分數（ejection fraction，EF）≥50%］，頸動脈超聲檢測血管無斑塊、狹窄和畸形等異常者。本研究經醫院倫理委員會批準［2019ER（R）069-01］，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 監測方法及指標

患者入麻醉準備間后行無創監測，監測心率（heart rate，HR）、MAP、血氧飽和度、心電圖。采用超聲測量頸動脈收縮期時間（systolic flow time，ST）、心動周期（cycle time，CT）、頸動脈峰值流速最大值（maximum carotid peak velocity，Vpeak-max）和最小值（minimum carotid peak velocity，Vpeak-min）。參照Barjaktarevic 等［4］的方法行頸動脈超聲測量：患者仰臥位平靜自主呼吸，頭偏向左側，應用Mindray M9彩色超聲多普勒儀，選擇線陣探頭置于右側頸總動脈甲狀軟骨下緣水平，B 超模式下獲取右側頸動脈長軸橫截面，選用PW 模式將取樣線置于血管中心測量血流頻譜。參照楊曦侖等［5］的方法經胸心臟超聲測量EF 和每博輸出量（stroke volume， SV）：患者取仰臥位，選用心臟超聲探頭置于左側胸骨旁3 或4肋間，并將其聲束指向右側胸鎖關節方向，然后適當旋轉調整位置，獲得一個完整胸骨旁左室長軸圖像，然后選用M 模式將取樣線置于左室長軸方向，測得患者EF 和SV。試驗中連續獲取3 個圖像清晰的心臟切面圖，且每張圖像均進行3 次測量，取其9 個測量數據平均值作為患者數據。同時記錄第3 次心臟切面圖獲取完畢時的HR 與MAP，設定此測量時點為T0。5 min 后開始輸注復方氯化鈉液10 mL/kg，于25～30 min 內勻速輸完（容量負荷試驗）［6］，容量負荷試驗后5 min（T1）再次測量并記錄ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。 記錄T0、T1時 的ST、CT、Vpeak-max、Vpeak-min、EF、SV、HR 和MAP。頸動脈= （Vpeak-max-Vpeak-min）/［（Vpeak-max + Vpeakmin）/2］×100%［3］，均取三次測量結果平均值作為患者數據。

1.3 容量反應性確定

本研究參照Duus 等［7］判斷容量反應性的方法，SV 增加率ΔSV=［（SV 補液后-SV 補液前）/SV 補液前）］×l00%。若患者容量負荷試驗后ΔSV ≥10%，即納入有容量反應性組（responder 組，R 組）。反之，則為無容量反應性組（non-responder 組，N 組）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用成對樣本t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用散點圖和Pearson 相關系數（r）檢驗測量參數與容量反應性的相關性。繪制頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve， AUC），通過約登指數確定最佳截斷值。以P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本臨床特征比較

本研究初始納入76例患者，其中9例拒絕試驗，1 例有心律失常，2 例超聲發現頸動脈斑塊和狹窄，3例超聲顯像不清晰，最終納入61 例。其中無容量反應者（N 組）21 例，有容量反應者（R 組）40 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級和合并癥等差異無統計學意義（P＞ 0.05；表1）。

表1 兩組患者基本臨床特征的比較Table 1.Baseline Characteristics in Two Groups

2.2 兩組患者不同時點HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較

與T0時比較，T1時R 組和N 組SV、頸動脈FTc 均明顯升高（P＜ 0.05），ΔVpeak -CA 均明顯降低（P＜ 0.05）。T0時N 組SV 和頸動脈FTc 明顯高于R 組（P＜ 0.05），N 組ΔVpeak-CA 明顯低于R 組（P＜ 0.05）。兩組HR、MAP差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者不同時點HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

表2 兩組患者不同時點HR、MAP、SV、頸動脈FTc、ΔVpeak-CA 的比較（±s）Table 2.HR， MAP， SV， Carotid FTC， and ΔVpeak-CA at Different Time in the Two Groups（±s）

HR: Heart rate； MAP: Mean arterial pressure； SV: Stroke volume； FTc: Corrected flow time； ΔVpeak-CA: Respirophasic variation in carotid artery blood flow peak velocity.aDifference between non-responder group and responder group， P ＜ 0.05；bDifference between T0 group and T1 group， P ＜ 0.05 .

ΔVpeak-CA（%）T0Non-responder group76±1386±1490.05±14.13a11.38±0.34a8.32±2.13a Responder group76±1491±1477.68±16.3110.89±0.4610.61±2.18 T1Non-responder group70±1187±1496.15±14.97b11.67±0.42b6.4±1.46b Responder group71±1192±1594.95±19.51b11.82±0.49b7.06±0.89b TimeGroupHR（beat/min）MAP（mmHg）SV（mL）Carotid FTc（ms0.5）

2.3 頸動脈FTc 及ΔVpeak-CA 預測容量反應性的ROC 曲線對比分析

頸動脈FTc 的AUC 為0.774（95%CI: 0.652～0.897，P＜ 0.001），最佳截斷值為11.10 ms0.5，敏感性為80%，特異性為71.4%（圖1）。ΔVpeak-CA 的AUC 為0.768（95%CI: 0.646～0.890，P＜ 0.001），最佳截斷值為8.95%，敏感性為77.5%，特異性為61.9%（圖2） 。

圖1 FTc 預測容量反應性ROC 曲線圖Figure 1.ROC Curve of FTc Predicting Fluid Responsiveness

圖2 ΔVpeak-CA 預測容量反應性ROC 曲線圖Figure 2.ROC Curve of ΔVpeak-CA Predict Fluid Responsiveness

2.4 頸動脈FTc 及ΔVpeak-CA 與ΔSV 的相關性散點圖對比分析

頸動脈FTc 與容量負荷試驗后ΔSV 呈負相關，相關系數為r=-0.67（圖3）。ΔVpeak-CA 與容量負荷試驗后ΔSV 呈正相關，相關系數為r=0.425（圖4）。

圖3 FTc 與ΔSV 相關性散點圖Figure 3.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and FTc

圖4 ΔVpeak-CA 與ΔSV 相關性散點圖Figure 4.Scatter Plot of Correlation between ΔSV and ΔVpeak-CA

3 討 論

近年來胃腸道腫瘤發病率呈上升趨勢，而胃腸道惡性腫瘤死亡率高居所有惡性腫瘤的第3 位［8］。有研究報道［9］，我國胃癌的發病率及死亡率均處于全球較高水平，患者早期往往沒有特殊癥狀，但伴隨病情進展隨之出現食欲下降、腹瀉、嘔血或便血等癥狀，造成容量丟失。臨床上對于胃腸道腫瘤的治療是以外科為主的綜合治療，而圍手術期準確的容量評估是實施手術治療的前提，容量不足常常導致器官灌注不足，組織氧供缺乏，但若補液過多則會導致組織間質水腫，細胞代謝障礙，傷口愈合不良或不愈合。此外，胃腸道手術屬于清潔-污染手術，常涉及消化道重建，擬行胃腸道手術的患者術前需行腸道準備以保證術野清晰同時降低術后感染的發生。此類患者較其他類型手術患者容量丟失明顯易導致血容量不足，從而增加全麻誘導后低血壓發生等風險［10］。

全身麻醉誘導后低血壓的發生常由多種因素所致，包括術前因禁飲禁食時間過長或體液丟失所致低循環血容量、麻醉藥物心血管抑制和外周血管擴張作用，以及患者自身相關危險因素等［11］。液體治療是麻醉誘導后低血壓的有效治療方法之一，容量管理是圍麻醉期的重要組成部分。容量反應性是容量管理的核心，為心臟隨液體負荷的增加而提高其每搏量的能力，可以反映心臟對前負荷的儲備潛能。根據Frank-Starling 曲線，擴容僅對左右心室均處于曲線上升支的患者有益，增加心臟前負荷可明顯提高SV 和心輸出量（cardiac output，CO），即具有容量反應性；液體治療前評估患者是否存在容量反應性，是決定液體治療效果的重要保障［12］。因此，精準評估胃腸道腫瘤患者全麻誘導前容量反應性可降低因液體治療不足或過量引起的相關并發癥，優化容量管理并改善預后具有重要臨床意義。

床旁超聲在容量反應性評估中的應用越來越廣泛，如經食道超聲測量降主動脈FTc 是評估患者容量反應性的有效指標［13］。然而食道超聲操作技術要求高， 僅局限于鎮靜和氣管插管患者，臨床應用有局限。頸動脈屬于主動脈分支血管，具有位置表淺、易獲取和距離心臟近等優點，有學者認為測量頸動脈血流是替代監測CO 的良好方法［14-16］。本研究結果顯示，頸動脈FTc 作為一種較新穎的床旁超聲測量指標，容量負荷試驗后明顯升高，與SV 的變化有較高相關性，其預測患者容量反應性的AUC 為0.774，是評估麻醉誘導前自主呼吸患者容量反應性的可靠指標。

頸動脈超聲可以獲得的另一個指標是ΔVpeak-CA，通過連續測量3 個呼吸周期內的Vpeak-max 與Vpeak-min 計算獲得。本試驗中，ΔVpeak-CA 預測患者容量反應性的AUC 為0.768，最佳截斷值為8.95%，其預測容量反應性的敏感度為77.5%，特異度為61.9%。本結果與Kim 等［17］的結論相似，他們認為當ΔVpeak-CA ≥9.1%時，其預測患者具有容量反應性的敏感度為72.7%，特異度為77.1%。但與陳耀武等［18］的最佳截斷值12.36%存在一定差異，出現差異的原因可能是他們的研究對象為實施機械通氣治療的外科ICU 患者，而本試驗對象為安靜時自主呼吸患者。正壓機械通氣時，胸膜腔內壓（intrapleural pressure，ITP）增高使阻礙靜脈回流的右心房壓力增加，并且ITP 增高壓迫腔靜脈，導致靜脈回心血量進一步降低，從而引起左心前負荷降低；而自主呼吸時由于胸腔內負壓吸引作用，回心血量增加，心臟前負荷增加［19］。因此，ΔVpeak-CA 的最佳截斷值不同可能與胸內壓力不同有關。

本研究的不足之處有以下幾點。首先，試驗對象處于麻醉誘導前平靜自主呼吸狀態，對于機械通氣患者的評估有待進一步研究。其次，本試驗納入對象是ASA 分級為 I～II 級擬行胃腸道手術患者，患者及手術納入種類有待進一步豐富。

綜上所述，經超聲測量頸動脈FTc 和ΔVpeak-CA 對胃腸道手術患者麻醉誘導前容量反應性評估均有一定預測價值，且在本實驗條件下，頸動脈FTc的預測價值優于頸動脈ΔVpeak-CA。

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