骨巨細胞瘤患者預后影響因素分析*

王蘇杰，蒙志平，王芳，吳小延

510060 廣州，中山大學腫瘤防治中心 分子診斷科

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）又稱破骨細胞瘤，因組織切片中見大量的破骨細胞型多核巨細胞而命名。GCTB 是一種常見的原發性骨腫瘤，其發生率僅次于骨肉瘤和骨軟骨瘤，居第三位［1］。GCTB 多發生在年輕人之中，如果得不到及時的救治，嚴重的可能導致殘疾或者截肢，術后很容易復發，生長活躍［2］。GCTB 具有較高的局部侵襲性和很容易出現復發等特點［3］。由于GCTB 的侵襲特性，有些患者可能存在轉移病灶，所以也有必要進行完善的CT 檢查［4］。目前手術切除也是治療該病比較好的方法。在可能的情況下，可以選擇保留關節手術和使用輔助手段進行仔細刮除術。在腫瘤無法切除或手術會導致過多并發癥的情況下，可以選擇地舒單抗輔助治療［5］。在分子水平上，腫瘤細胞的特征是核小體H3.3 和端粒之間存在獨特的相互作用［6］。H3F3A位于1 號染色體上，是編碼組蛋白H3 變體（H3.3）的兩個基因之一。根據之前的文獻報道［7］，約96%的GCTB 患者中發生H3F3A基因突變。H3F3A基因突變類型對于GCTB 的診斷也有臨床意義［8］。本文收集了2010年至2023 年在中山大學腫瘤防治中心分子診斷科就診的90 例GCTB 患者，并回顧性對病理特征及預后因素進行總結分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2010 年至2023 年通過病理明確診斷為GCTB 的90 例患者，通過Sanger 測序方法對H3F3A 基因的34 密碼子進行基因檢測，并對腫瘤組織使用羅氏公司Bench Mark XT 全自動免疫組織化學儀器進行免疫組織化學染色，免疫組織化學染色采用EnVision 法。Sanger 測序是將患者的石蠟組織標本按照愷碩提取試劑盒提出DNA，并在提取后使用分光光度計測量其濃度和純度，按照測序試劑盒說明書投入DNA 總量，經過后續上機測序前處理，使用ABI 3500XL 型遺傳分析儀進行測序。DNA 提取試劑盒來自愷碩生物科技股份有限公司，Sanger 測序中所使用的測序試劑是BigDye mix 測序試劑盒。Sanger 測序結果中，H3F3A基因測序結果呈現為G34W 的有75 例，呈現為G34L 有5 例，呈現野生型的有10 例。

1.2 統計學方法

采用 SPSS 26.0 軟件對患者的無進展生存時間（progression-free survival，PFS）進行統計學分析，采用乘積極限法繪制生存曲線，又稱Kaplan-Meier法；對數秩檢驗進行生存分析，多因素分析采用Cox 回歸比例風險模型，篩選出單因素分析結果中P＜ 0.05 的相關危險因素，納入多因素Cox 回歸模型分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征

90 例GCTB 患者，其中男47 例，女43 例，年齡17～69 歲，平均年齡30.98 歲。其中55 歲以上患者有4 例，55 歲以下患者有86 例。腫瘤位于膝關節周圍的有39 例，發生在肱骨近端的有3 例，發生在橈骨遠端的有12 例，發生在其他部位的有36 例。61 例患者腫瘤直徑≥5 cm，29 例患者腫瘤直徑 ＜ 5 cm。24 例患者手術后發生了復發，66 例患者手術至今未發生復發等現象。48 例患者做了手術切除術，42 例做了病灶刮除術。62 例患者使用了地舒單抗藥物治療，28 例患者未使用地舒單抗藥物。47 例患者P53 結果陽性，14 例結果陰性，29 例未做該檢測。63 例患者P63 結果陽性，11 例結果陰性，16 例未做該檢測。在Sanger 測序結果中，突變類型為重組多聚核小體H3.3，G34W（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34W，圖1A）的有75 例，重組多聚核小體H3.3，G34L（Recombinant Polynucleosomes H3.3，G34L，圖1B）的有5 例，野生型有10 例（圖1C）。

圖1 H3F3A 基因sanger 測序結果圖Figure 1. Sequencing Results of the H3F3A Gene

2.2 PFS 單因素分析

PFS 是以復發為結局的事件，分析其各個因素對PFS 的影響。結果顯示：Ki67 蛋白表達程度和手術方式對PFS 預后有顯著影響（P＜ 0.05），而患者的年齡，性別，腫瘤部位，腫瘤直徑大小，是否使用地舒單抗治療，H3F3A突變類型，P53 及P63 的蛋白表達對PFS 無統計學意義（P＞ 0.05）（表1，圖2）。

表1 骨巨細胞瘤患者生存期的單因素相關分析Table 1.Univariate Analysis of Factors Affecting Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

圖2 骨巨細胞瘤患者生存曲線圖Figure 2.Survival of Patients with Giant Cell Tumor of Bone

對所有患者進行術后電話隨訪，截止隨訪時間90 例患者均未發生死亡，90 例患者隨訪時間為0.5～36 個月，總體生存期平均值為43.02 個月，其1、2、3 年的復發率分別為20.00%、25.56%、26.67%。

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2.3 多因素分析

COX 回歸模型多因素分析顯示：Ki67 蛋白的表達和手術方式是影響GCTB 患者PFS 的獨立預后因素（均P＜ 0.05；表2）。

表2 PFS 多因素回歸分析結果Table 2.Multivariate Regression Analysis of Factors Affecting PFS

3 討 論

GCTB 是一種罕見的局部侵襲性骨腫瘤，約占所有原發性骨腫瘤的4%～5%［9］。它主要發生在30 至40 歲的患者中［10］，GCTB 在青壯年中的發病率比較高［11］。在本研究中，男性占 52.2%，女性占47.8%；平均年齡為30.98（17～69 歲）。根據相關的文獻報道，GCTB 在手術治療后仍然有30%～50%的復發率［12］。在本研究中，根據90 例患者的術后隨訪結果，有24 例發生復發，復發率26.7%，與以上結果基本一致。

有研究顯示［13］，在96%的 GCTB 中存在H3F3Ap.G34 改變，而在其他良性骨腫瘤（包括軟骨母細胞瘤、骨樣骨瘤、成骨細胞瘤、腱鞘巨細胞瘤和軟骨粘液樣纖維瘤）中不存在這些改變，這提供了H3F3Ap.G34 突變的證據在 GCTB 中的高度敏感和特異標記。另外，p.G34L 突變比較罕見，2/3 主要發生在手腳的小骨頭中。這種突變與p.G34W 一樣，似乎僅限于骨腫瘤，在原發性腦腫瘤中尚未見報道。本研究中，83.3%的GCTB 患者發生G34W 突變，僅有5.6%的GCTB 患者為G34L 突變，還有11.1%的患者為野生型。

Ki67 蛋白是在細胞核中發現的一種核仁蛋白，它可以參與調節染色體的有絲分裂過程，可以反映細胞的增殖活性，在惡性細胞中的表達水平往往高于在正常細胞中的表達，這個特點可以作為用來判斷腫瘤侵襲的依據［14］。因此Ki67 的指標也可以作為判斷預后的指標。在本研究病例中，將Ki67 的表達率大于等于10%的歸為一類，為高表達組，一共71 例，將小于10%的歸為一類，為低表達組，一共19 例，我們的研究結果顯示Ki67 的蛋白表達結果對于PFS 有統計學意義，說明Ki67 的指標對于腫瘤的復發有重要的影響。一直以來，GCTB 的手術治療方式也是研究的熱點之一。腫瘤切除可以最大程度的切除腫瘤，從而降低腫瘤的復發率，但是對于病人切除后生活造成不便；而病灶刮除術可以最大程度的保留病人自身的骨組織，但是疾病的復發風險會有所提高。本文中手術切除的病人有48 例，病灶刮除的病人有42 例，對其進行單因素和多因素分析，發現手術方式對于PFS 有統計學意義。侯子偉等［15］人的研究也表明保留病人的膝關節組織與切除病人的組織在疾病復發率上有統計學差異，說明GCTB 的手術方式對于腫瘤的復發有影響。對于惡性GCTB，謝倩云等［16］也報道了廣泛切除是比較適宜的方法。隨著科技的發展，3D 打印技術也發展的越來越成熟，未來也將應用于GCTB 的手術治療中，用來提高手術成功率［17］。吳朝陽等［18］在研究GCTB 患者術后復發原因中分析，手術方式會對GCTB 患者術后復發率有影響，與本次研究結果較為相似。Kivioja 等［19］報道，GCTB 患者年齡與腫瘤術后復發及預后相關，患者年齡越大，術后復發率越。杜俊煒等［20］也報道腫瘤長徑≥4 cm 是GCTB術后復發的獨立危險因素，在本研究中，年齡和腫瘤直徑大小與預后復發不相關（P＞ 0.05），可能本研究與收集的病例比較少有關，日后仍需要更大量數據的收集以進一步驗證。

地舒單抗是一種針對破骨細胞分化因子（RANK）受體的人源化單克隆抗體，可用于成年和骨骼發育成熟的青少年GCTB 的患者中。研究表明地舒單抗可以和活化因子配體結合，從而達到抑制腫瘤細胞的生長的目的［21］。單核基質細胞表達的RANKL 與破骨細胞型多核巨細胞表面的RANK結合，導致這些巨細胞的活化和增殖。當然在地舒單抗應用之前，也有研究表明［22］干擾素和雙膦酸鹽被應用在GCTB 的治療當中。我國《骨巨細胞瘤臨床循證診療指南》［23］也推薦地舒單抗用于GCTB 的治療中，這些表現與常規GCTB 的組織學不同，與GCTB 中的骨肉瘤或惡性腫瘤相似，可能導致診斷困難。在本研究中，是否接受地舒單抗治療與預后不相關（P＞ 0.05），可能由于本研究收集的病例是單中心研究，以期未來更多研究中心的參與，以進一步進行驗證。

綜上所述，單因素分析顯示，手術方式是PFS的相關預后因素（P＜ 0.05）；患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑大小、是否接受地舒單抗治療與預后不相關（P＞ 0.05）；分子標志物中，Ki67 的蛋白表達是預后影響因素（均P＜ 0.05），H3F3A、P53 及P63 的蛋白表達與預后不相關（P＞ 0.05）。多因素分析結果顯示Ki67 和手術方式是GCTB PFS 的獨立預后因素。本研究屬于回顧性研究，存在一定的局限性，需要更大數據的研究加以驗證。相信未來隨著科技的發展和檢測手段的進步，會發現越來越多的GCTB 治療等相關的影響性的因素。

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