改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋在老年切牙缺失修復中的療效觀察

孫根柱 王思佳 張大勇 逯宜

當前口腔修復中采用的活動義齒、固定義齒、固定活動聯合修復以及種植義齒在老年人群都可以采用。然而,與老年人修復有關的口腔局部特征,全身生理上、心理上和經濟方面都有特殊性[1]。因此,許多老年人無法選擇種植修復和固定義齒修復?；顒有迯鸵惨驗楫愇锔袕?、摘戴不適而讓老年人不愿接受。近年來,隨著口腔材料的發展。everStick C&B纖維樹脂粘接橋支架(Stick Tech公司,芬蘭)修復逐漸成為老年人愿意嘗試的新技術。該技術是一種微介入、無金屬的固定修復治療[2-3]。為老年人切牙缺失提供了傳統固定橋以外的另一種更加舒適的固定修復。應用并改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋對老年切牙缺失患者進行修復治療,取得了滿意的臨床療效。并且,還發現在修復缺失牙的同時,含有everStick C&B纖維的樹脂翼板還可以對經過牙周治療的松動天然牙起到固定作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018～2021 年就診銀川市第一人民醫院口腔科門診切牙缺失要求修復治療的患者32 例。年齡均在65 歲以上,無不良咬合習慣,無吸煙飲酒習慣,愿意嘗試粘接固定橋修復;覆覆蓋適度;牙周組織健康或牙周炎經過治療;基牙無缺損或缺損已經過樹脂充填。其中上頜切牙缺失13 例、下頜切牙缺失19 例;缺牙1顆13 例、缺牙2 顆11 例、缺牙3 顆5 例、缺牙4 顆3 例;有基牙松動24 例、無基牙松動8 例。

1.2 臨床操作過程

1.2.1 牙體制備 一般情況不需要牙體制備。近缺隙基牙鄰面部分突出或舌側邊緣嵴突出倒凹過大時,可以適當調磨突出牙體部分并拋光。上頜切牙修復,基牙舌側翼板間隙不足時,可以適當調磨上頜基牙舌面和下頜前牙切端,預留1.5 mm翼板間隙。

1.2.2 修復體設計 樹脂粘接橋的結構可以分為義齒、固位體(翼板)、連接體(義齒與翼板交界)三部分[4]。

1.2.2.1 義齒的設計要求 (1)唇側形態美觀、仿真,舌側無舌隆突結構;(2)鄰面切1/3和中1/3與基牙鄰面緊密貼合,頸1/3與基牙鄰面間留出與天然牙頸部鄰接關系相似的齦外展隙;(3)鞍基蓋嵴形式為唇側部分蓋嵴。

1.2.2.2 翼板的設計要求 (1)根據缺牙數目和基牙松動情況設計。單顆切牙缺失基牙牙周情況良好,可以設計為單側翼板固位;兩顆切牙缺失基牙牙周情況良好可以設計為雙側翼板固位;3 顆及4 顆切牙缺失,可以設計為雙側連續2 顆基牙翼板固位。當基牙牙周情況不佳有松動時,可以根據需要固定的基牙數目設計連續多顆基牙翼板固位;(2)頸部邊緣位于基牙舌隆突最突點以上,距離牙齦緣不小于1.5 mm。切端邊緣位于基牙切端舌側緣以下0.5～1 mm,不影響基牙咬合關系。遠中邊緣止于遠端切牙舌側遠中邊緣嵴以內或尖牙及前磨牙舌面近中2/3處;(3)切齦高度不小于3 mm,厚度為1～1.5 mm。

1.2.2.3 連接體的設計要求 厚度不小于1.5 mm。切齦高度不小于3 mm。頸部離開基牙齦緣1.5 mm,牙縫刷可以輕易通過義齒與基牙頸部間隙。

1.2.3 修復體材料與制作 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋的制作可以分為取模送義齒加工中心制作修復體和椅旁everStick C&B纖維埋入修復體兩部分。

1.2.3.1 修復體制作 所有病例由同一名經驗豐富的醫生操作,一般不需要牙體制備或必要時制備足夠翼板間隙。制取石膏模型或數字化掃描模型送往義齒加工中心。由同一名技師制作樹脂粘接橋,使用的樹脂材料為撓曲強度大于50 MPa的冠橋樹脂(國械注進: 20163631286)。

1.2.3.2 埋入everStick C&B纖維 樹脂粘接橋制作完成后,醫生使用低速直機在修復體舌側磨出一個深1～1.5 mm,聯通翼板、連接體、義齒三部分的凹槽,其寬度為連接體切齦高度的2/3。使用氧化鋁椅旁噴砂機對凹槽進行噴砂粗化處理,加壓沖洗后反復涂抹3M 8代通用型粘接劑15 s并使用啄木鳥光固化機光照10 s,凹槽內襯薄層3M流體樹脂,取相應長度的everStick C&B纖維放入凹槽,分段壓平纖維并光照1～2 s定型,再使用3M流體樹脂覆蓋纖維,每顆牙齒部位分別光照20 s完成固化,表面打磨平整并拋光,修復體制作完成。所有修復體均由同一名經驗豐富的醫生制作。

1.2.4 試戴 修復體順利就位后,觀察義齒、翼板、連接體在口內情況是否符合設計要求,如有不符合設計的部分及時調磨。

1.2.5 粘接 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋的粘接可以分為3 個步驟。

1.2.5.1 修復體粘接面處理 (1)使用27～50 μm的Al2O3椅旁噴砂機對修復體義齒鄰面、翼板及連接體粘接部分進行噴砂,清潔并粗化樹脂粘接面;(2)加壓沖洗吹干粘接面,反復涂抹3M 8代通用型粘接劑(3M公司,美國)15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.2 基牙粘接面處理 (1)使用氧化鋁椅旁噴砂機對基牙與修復體粘接面對應的粘接部分進行噴砂,清潔并粗化基牙粘接面;(2)使用35%磷酸酸蝕劑對噴砂后的基牙粘接面酸蝕處理,酸蝕時間為20～30 s;(3)橡皮障隔濕,加壓沖洗吹干粘接面,反復涂抹3M 8代通用型粘接劑15 s,吹薄并光照10 s,等待粘接。

1.2.5.3 粘接步驟 (1)橡皮障隔濕后,提前在基牙鄰面牙頸部放置牙線,便于粘接后對基牙鄰面頸部1/3間隙內溢出的粘接材料進行清理;(2)調制3M U200粘接樹脂,均勻涂抹至修復體粘接面上,戴入修復體使其順利就位。用手指固定修復體,同時使用小毛刷抹去溢出粘接材料。在修復體與牙體接縫處光照1 s,使粘接樹脂初步固化。使用超級牙線或提前放置在基牙牙頸部的牙線清除牙頸部縫隙中的多余粘接樹脂。最后在所有修復體與牙體接縫的部位涂布阻氧劑,且每個部位分別光照40 s,使粘接樹脂充分固化;(3)調磨平整并拋光義齒及基牙各個部位。

1.2.7 牙周維護治療 首次戴牙后教會患者正確的刷牙方法和牙縫刷的使用。醫囑患者早晚刷牙并使用牙縫刷清潔牙縫。2 周復診檢查患者牙齒清潔情況,若清潔效果不佳則再次教患者刷牙,告知患者刷牙重要性,直到患者能夠有效清潔牙齒。老年人隨著年齡增長精細操作能力逐漸減退,很難有效清潔牙齒,可以建議使用沖牙器輔助清潔,必要時要求家屬幫助刷牙。并且,醫囑患者每隔6 個月復查1 次,檢查基牙牙頸部菌斑、結石沉積情況[6]。改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋翼板及連接體齦方邊緣與基牙牙齦間留有1.5 mm以上間距,且義齒鞍基蓋脊形式為唇側部分蓋嵴,所以不影響基牙牙周治療?？梢约皶r進行基牙的齦上潔治和齦下刮治。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1 男性, 78 歲, 12、11、21、22缺失,13、23唇側牙齦萎縮,松動Ⅰ度, 14、13、23、24頸部楔狀缺損已經過樹脂充填,且均為活髓牙。設計改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復, 14、13、23、24為基牙。臨床觀察18 個月,修復體功能良好(圖1)。

圖1 病例1(14-24樹脂粘接橋)

1.3.2 病例2 女性, 72 歲, 31、41缺失。32、42牙齦萎縮明顯,頸部楔狀缺損已經過樹脂充填,且均為活髓牙。 32松動Ⅰ度, 42松動Ⅱ度,設計為改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復,33、32、42、43為基牙，臨床觀察18 個月，修復體功能良好(圖2)。

圖2 病例 2(33-43樹脂粘接橋)

1.4 臨床評價標準

本修復治療從修復體脫粘接、折斷、顏色變化、缺損以及基牙松動、牙周組織炎癥等6 個方面進行療效評價[7-8](表1)。選擇修復治療后6、12、18 個月為評價時間點，可在患者修復治療結束后，間隔6 個月牙周維護治療復診時進行療效評價。并且，6 個月首次復查時進行滿意度調查。調查以詢問方式進行，內容包括：治療過程是否舒適、美觀效果是否滿意、修復后發音、咀嚼是否舒適等3 個問題(表2)。為保證結果真實可靠,療效評價和滿意度調查均由另一名醫生完成。

表1 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋臨床評價標準

表2 滿意度調查表

2 結 果

32 例切牙缺失的老年患者經過改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復治療。6 個月復查, 6 項臨床檢查指標均為A級。 12 個月復查,出現1 例修復體缺損B級, 2 例基牙牙周炎癥組織B級,其余均為A級。 18 個月復查,出現1 例修復體缺損B級; 3 例基牙牙周組織炎癥B級,其余均為A級(表3)。 2 例修復體缺損B級,均為患者無意間切咬硬物所致。缺損部位為修復體連接體處樹脂崩解。使用高速金剛砂鉆針將缺損部位調磨平整,椅旁噴砂并磷酸酸蝕處理后,使用3M 8代粘接劑和3M Z350樹脂充填缺損部位,塑形拋光后均達到A級。 5 例基牙牙周組織B級, 5 例患者均為高齡老人,精細操作能力較弱刷牙效果不佳,經過牙周潔治5～7 d后均達到A級。

表3 改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋在老年切牙缺失修復中的療效

修復后6 個月32 例患者滿意度調查, 3 項指標均為A級(表4)。

表4 滿意度調查結果

3 討 論

隨著我國社會老齡化的加速發展,老年人牙列缺損的發病率也在提高。老年患者人數較多,且其生理、病例狀況復雜,對口腔修復的期望值也在不斷增加,臨床工作面臨巨大挑戰[9]。近些年,隨著樹脂粘接技術的更新換代以及everStick復合樹脂高強纖維材料的臨床應用, everStick C&B纖維樹脂粘接橋作為一種修復前牙缺失的新技術,其良好的生物相容性、美觀性、微創性,符合《老年患者口腔修復指南》提出的:安全、有效、微創、健康等原則[9]。臨床治療中逐漸被老年患者所青睞。

本修復治療中32 例改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋無一例出現脫粘接情況,這與其粘接方法密切相關。治療中基牙粘接面采用噴砂加酸蝕的處理方式。張漢平等[10]通過實驗研究可知,采用27～50 μm的Al2O3砂礫對口內牙釉質粘接面噴砂,可以使牙釉質表面形成不規則網狀或蜂窩狀結構,增加粗糙度,提高復合樹脂的浸潤面積,從而在復合樹脂固化后增強機械固位與連接;還可以產生倒凹,利于復合樹脂與牙釉質面間形成制鎖連接。另外,口內噴砂還起到清潔牙釉質表面污物及其它雜質,去除表面吸附物的作用,可以有效提高磷酸酸蝕劑對牙釉質面的酸蝕效果。楊春俠等[11-12]認為使用磷酸酸蝕劑酸蝕牙釉質,可以使牙釉質表面脫礦形成微孔,增加牙釉質的微觀粘接面積。無論配合使用全酸蝕粘接系統還是自酸蝕粘接系統均有利于牙釉質粘接面形成樹脂化釉質層,增強粘接強度。

修復體樹脂粘接面噴砂粗化處理,可以增加樹脂粘接面粗糙度。使用27～50 μm的Al2O3砂礫噴砂,相比車針打磨等樹脂粘接面粗化方法,噴砂所形成的粗化面更加細密且不會對樹脂修復體本身強度造成影響。朱紅等[13]認為樹脂修復體粘接面粗化可以增加粘接樹脂與樹脂修復體的融合度。本治療粘接系統使用3M第八代通用型粘接劑與3M U200粘接樹脂。該粘接劑含有MDP和硅烷偶聯劑成分。MDP是一種兩性功能基團磷酸酯單體。Kern等[14]研究使用含有MDP的樹脂粘接劑處理酸蝕后的牙面可以在樹脂與牙體間形成化學粘接,有效提高粘接樹脂與牙體的粘接強度。硅烷偶聯劑分子可以與樹脂材料中填料的硅基成分發生化學聚合或鍵合形成化學粘接。巢永烈等[4]認為經過噴砂后的樹脂界面涂布硅烷偶聯劑并且配合使用樹脂粘接材料可以有效提高粘接強度。

本修復治療通過埋入everStick C&B復合樹脂高強纖維材料提高樹脂修復體的撓曲強度。 32 例修復治療無一例出現折斷情況。everStick C&B復合樹脂高強纖維材料可以防止樹脂修復體折裂并保護基牙。該纖維具有獨特的互穿聚合物網絡(interpenetrating polymer network, IPN)結構,此結構的存在使 everStick復合樹脂高強纖維形成類似鋼筋混凝土的結構,在光固化前有一定的柔韌度,具有臨床上完美操作的特性;光固化后,能達到700～1 280 MPa的高撓曲強度[15]。此外,幾項有關everStick纖維的材料學研究[16-18]也發現其力學性能優勢,與樹脂材料有牢固的化學結合,撓曲強度高,材料內部結構的微裂機制可以模擬牙周膜實現應力中斷,具有明顯的牙周保護作用。

老年人作為特殊的一類就診群體,其全身情況往往無法配合長時間的張口治療,口腔局部情況也往往有牙周炎和牙齒松動等問題。本修復治療的患者滿意度3 項指標均為A級。原因在于改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋口內操作時間短,并且對松動基牙可以起到牙周夾板固定作用。通過將多數松動牙連接在一起,或將幾個松動牙固定于另外幾個健康牙上,使多顆松動牙組成新的咀嚼單位,以分散咀嚼力,減輕牙周組織負荷。松動基牙可以獲得生理性休息,從而促進牙周組織愈合,提高患者的咀嚼功能[19-20]。并且,牙體形態美觀,長期使用過程中不需要反復摘戴,使用舒適性與固定義齒相同。其不足之處在于義齒為一塊樹脂切削制作,顏色缺乏頸部至切端的過度感。并且,承受咀嚼力的能力較弱,需要醫囑患者切咬時避開義齒部分,盡量使用天然牙切咬食物。但是,這些不足對老年患者幾乎沒有影響。老年人的切牙由于切端磨損和增齡性顏色變深等原因，頸部至切端的顏色差別已不明顯[1]。并且，老年人由于消化功能增齡性變弱，飲食習慣開始向軟食及半流質飲食轉變，很少需要用力切咬食物。即使出現無意間切咬硬物損壞修復體的情況，只需要樹脂充填即可處理，不影響修復療效。所以，改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋可以作為老年切牙缺失病例的一種有效修復方式，其臨床療效良好。

本修復治療中32 例牙列缺損病例均為中切牙和側切牙缺失,未涉及尖牙缺失。其原因,一方面是尖牙牙根較長,在老年人牙列缺損中相對缺失較晚;另一方面是尖牙位于前后牙轉角處,承受咀嚼力的方向比較復雜。筆者認為使用改良everStick C&B纖維樹脂粘接橋修復尖牙缺失時,僅適用于同一象限尖牙單顆缺失的情況。并且根據缺牙間隙寬度及基牙牙松動情況設計為以側切牙為基牙或者中切牙和側切牙共同為基牙的單端粘接橋,避免基牙和修復體受到不同方向咀嚼力的作用導致修復失敗。