生物導向型牙體預備技術對修復體邊緣牙周菌斑定植水平和齦溝液炎癥因子水平的影響

徐啟蒙 蔣升

口腔是消化道的起始部分,作為有菌環境,在正常情況下,機體的免疫功能可與細菌保護平衡,維持口腔及牙周組織的環境穩態,但當某些誘因造成平衡失調,則可產生齦下菌斑微生物的生長、繁殖,進而引發慢性牙周炎等[1-2]。慢性牙周炎約占牙周炎分型的95%,臨床表現為牙周袋、牙周附著喪失、牙周膿腫,甚至出現牙齒松動或移位等[3-4]。隨著人們對牙齒健康的重視度及牙體預備、引導性骨再生技術的推廣和應用,固定義齒修復是治療牙列缺損的重要方法[5-6],國外研究證實[7],針對牙周炎患者行牙周序列治療后再行固定義齒修復可明顯改善臨床療效,且10 年修復體留存率高達90%。我國因飲食習慣的變化,牙周疾病具有高患病率、低就診率,大部分患者的未能及時診治,牙周炎失牙部分常存在嚴重硬、軟組織缺損,增加修復難度[8]。固定義齒修復可應用美觀度佳、生物相容性良好的材料修復缺損或缺失患牙,但牙備不當易出現牙齦出血、紅腫及牙齦退縮等并發癥,影響基牙和修復體的使用壽命[9-10]。生物導向性預備技術(biologically oriented preparation technique, BOPT)是垂直型牙體預備方法,通過人為建立新的釉牙骨質界,增加修復體周圍牙齦軟組織厚度,加固軟組織穩定性[11-12],但其具體對修復體牙周指數和炎癥因子的影響研究相對較少,本研究探討運用生物導向型牙體預備技術制備的修復體邊緣牙周菌斑定植和齦溝液炎癥因子水平分析及臨床價值,為改善慢性牙周炎修復體穩定性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院倫理委員會知情同意本研究(批準號: KL901443),選擇2019 年1 月～2021 年5 月本院收治的102 例慢性牙周炎患者,隨機數表法將患者分成觀察組和對照組,對照組行傳統牙體預備技術(n=51, 72 顆牙),而觀察組行生物導向性預備技術(n=51, 74 顆牙)。兩組病人的年齡、具體的體質量指數以及具體的文化程度等基線方面資料可比(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標準:(1)所有患者均符合慢性牙周炎診斷指征,牙周袋<6 mm,附著喪失為3～4 mm,且X影像學表現:牙槽骨呈現水平型,或者角形吸收不得超過牙根的50%[13];(2)固定義齒修復前均進行牙周序列療法,病情穩定,并具備固定義齒修復指征;(3)近1 年未見牙周治療病史者;(4)年齡18 歲以上,病例資料齊全,可以正常予以溝通;(5) 病人及其監護人對此次試驗知情并同意,積極的配合醫生的隨訪、復診等。

排除標準:(1)存在至少5 年時間的吸煙史,每日吸煙超過10 只,有酗酒情況;(2)近1 月服用抗生藥物者;(3)存在糖尿病、骨質疏松等疾病者;(4)合并惡性腫瘤,頭頸部放療者; (5)凝血功能方面存在障礙、臟器出現了衰竭者; (6)無法配合此次治療者或者是孕產期女性。

1.2 治療方法

此次治療全部讓同1 個團隊實施,修復前行完整牙周序列療法,確保研究對象牙齦下菌斑和牙石清除,周邊組織沒有出現腫脹、充血情況,牙周袋明顯變淺,探診出血的結果是陰性,牙周組織炎癥得以控制,病情處于穩定期,充分沖洗牙周袋,符合固定義齒修復指征。術前拍攝曲斷片,根據口內余留牙、解剖結構特點制定適合的修復方案。對照組患者完成基牙預備和修復體制備,(1)依照標準形態,唇側位于牙齦下0.5～1.0 mm,寬度0.3～1.0 mm,淺凹形狀,制作模型,保證肩臺的清晰和完整;(2)修復體制備:選用全瓷冠修復材料,肩臺與模型的邊緣完美契合,高度拋光,在粘接修復體后,檢查邊緣密封性,擦凈粘合劑,并在顯微鏡下檢查密合性。

觀察組患者在BOPT理念下行牙體預備,具體分為牙體制備、牙齦塑形、完成修復體等,(1)牙體制備:牙體預備前,使用探診勘察和評估齦溝內形態,并在局麻狀態下測定牙槽嵴頂和牙齦邊緣的距離,常規為2.7～3.2 mm,降低骨皮質的損傷。并在探查過程中,確定釉牙骨質界位置,以確定齦溝內的備牙深度。在齦溝內應用Gingitage技術,車針與牙體長軸角度為10°～15°,繼續調整車針與長軸平行,最后調整車針和長軸角度為3°～6°,在牙體預備過程刮除釉牙骨質界的上皮細胞; (2)牙齦塑形:臨時冠首先按照診斷的具體模型圖予以制作,牙齦邊緣和輪廓之間確保一致和吻合,試戴確認適宜后,通過甲基丙烯酸樹脂把邊緣空間充填滿,形成新修復性釉牙骨質界,重新內襯后采用臨時冠將牙齦組織外推, 8 周等牙齦組織成長后取下臨時冠;(3)完成最終修復體:取下臨時冠后,應用雙線法排齦,在模型上臨床醫師把牙齦邊緣的具體位置區域予以標記處理,再將附著齦去除,然后在模型上把牙齦下區域充分完全的暴露出來,修復體邊緣的終止位置就是兩條標線之間的位置。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨吸收量 分別于術前和術后6 月拍攝定位(平行投照法)根尖片,通過軟件(Digora)對肩臺到牙槽嵴頂(遠近中)的距離予以測量,取其中的平均值,以術前測量數據為基線,計算和比較義齒修復緣骨的骨吸收量。

1.3.2 修復體牙周指數 于患者術前和術后6 月測定修復體牙周指數:(1)改良齦溝的具體出血指數情況[14]:將修復體專用探針刺入修復體的近中、遠中齦溝下1 mm,并輕輕滑動,取出探針(時長為15 s)后觀察有無出血情況出現,以評估其出血具體程度,標準主要為: 3 分:出血朝著牙齦的邊緣予以擴散; 2 分:探診之后有出血情況出現(呈現點狀); 1 分:牙齦有出血情況出現(呈現為分散點狀); 0 分:沒有發現出血情況,牙齦健康。(2)探診深度[15]:將探針插入修復體附近位置,如舌側近中、正中和遠中等6 個位點,探診的具體壓力為0. 20 N,探針的尖部測量過程中在牙面上緊密貼合,探診出最深的位置。(3)牙齦乳頭指數方面[16]:記錄鄰牙的牙齦乳頭和修復體之間的高度,4 分:齦乳頭出現了增生情況; 3 分:鄰間隙充斥齦乳頭; 2 分:齦乳頭的高度叫鄰間隙的高度超過了0.5以上;1 分:齦乳頭的高度不足鄰間隙的0.5; 0 分:沒有牙齦乳頭形狀。(4)改良菌斑指數[17]:觀察修復體的近中、正中和遠中等6個位點,數量眾多的菌斑附著在牙齦溝里面; 3 分:肉眼能夠觀察到中等菌斑在牙齦鄰面和邊緣為止; 2 分:有輕微的菌斑出現在牙齦邊緣的牙面, 1 分:通過探針能夠觀察到這些菌斑; 0 分:牙齦的鄰面和邊緣不存在菌斑。

1.3.3 齦溝液炎性因子 分別于術前和術后6 月采集患者齦溝液,取液區為牙的4 個位點,將Whatman濾紙條沿著牙面朝向往牙唇側輕輕滑動,放入齦溝內,放置30 s后取出,放入離心管中,注意不得沾染唾液或血液,設置轉速為 3 000 r/min,時長設置為10 min,其具體的離心半徑則是10 cm,離心獲取此次試驗的樣品,對基質金屬蛋白酶-8、白介素-6和腫瘤壞死因子-具體的濃度水平予以檢測。。

1.3.4 不良反應 記錄兩組患者治療后的不良反應事件。

1.3.5 滿意度 術后1 年復診,應用滿意度量表評估患者滿意度,量表參照鄧鈺瑋等[18]研究的內容,該量表包括舒適度、咀嚼功能、語言功能、固位功能、美觀度等,每個條目10 分,滿分50 分,分值越高,患者滿意度越高,該量表的Cronbach's 為0.829,信效度較高。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 骨吸收量

結果見表2,近中、遠中及平均骨吸收量方面,術后6 月2 組病人之間對比并無差異

表2 兩組患者骨吸收量比較

2.2 修復體牙周指數

結果見表3,復體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數、改良齦溝出血方面的具體指數方面,術前兩組病人對比并無差異;術后6 月,這些指標在觀察組相較于對照組出現了下降情況。

表3 兩組患者修復體牙周指數比較

2.3 齦溝液炎性因子

結果見表4,術前觀察組和對照組患者腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶8和白細胞介素-6等差異無統計學意義;術后6 個月,兩組患者齦溝液炎性因子明顯降低,且觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組。

表4 兩組患者齦溝液炎性因子比較

2.4 滿意度

結果見表5, 5 例患者失訪,術后6 月觀察組患者舒適度、固位功能、美觀度和總分明顯高于對照組,而在咀嚼功能、語言功能方面差異未見統計學意義。

表5 兩組患者滿意度比較 (分,

2.5 不良反應

治療和隨訪期間, 兩組患者未見明顯不良反應事件。

3 討 論

慢性牙周炎是發生在牙周組織的感染性炎癥疾病，早期臨床表現為口臭、牙周溢膿及牙齦出血等，若控制不佳，長期慢性炎癥還可誘發心血管、消化系統損傷[19]。研究發現[20]，與健康群體相比，牙周炎患者普遍存在血管內皮功能降低、心血管疾病發生率增加等不良事件，且臨床尚無治療金標準，因而臨床以早發現、早治療為治療慢性牙周炎的基本原則?？谇还潭x齒修復技術是修復牙列缺損的主要方式，但修復體的牙周指數和炎癥反應與臨床療效顯著相關，而炎癥反應又與致病菌有關，致病菌可作用于牙槽骨，導致修復體松動，最終造成牙齒脫落，常規固定義齒修復技術可有效修復牙周炎造成的牙缺損，且全瓷冠修復材料具有生物相容性高、菌斑附著力低及精密度高等特點，但仍會存在修復體松動、牙齦退縮等并發癥[21]。BOPT技術是新型備牙修復理念，強調增加固定義齒和周邊軟組織的穩定性，修復體可直接粘附在修復體頸圈上，及時封閉基臺和修復體界面，并且增厚的修復體可降低牙齦退縮的發生率，提高修復體穩定性[22]，本文研究表明，術后6 月觀察組和對照組患者近中、遠中及平均骨吸收量差異無統計學意義，證實BOPT牙體預備療法不會增加修復體周邊的骨吸收量，且全瓷冠修復材料的強度、外觀及長期穩定性均減少術后軟組織炎癥、過敏反應及位置不對稱等風險[23]。

修復體牙周指數和齦溝液炎性因子是評估慢性牙周炎這一疾病義齒修復后常見的臨床有效性指標，復體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數、改良齦溝出血方面的具體指數方面，術后6月觀察組相較于對照組出現了下降情況，且觀察組患者齦溝液腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組，提示基于BOPT理念的義齒修復可有效改善修復體定植指數，消除炎癥反應，但具體作用機制尚未闡明。齦溝液是牙齦結締組織滲入齦溝中的液體，成分與血清類似，包括炎性介質、血清蛋白和降解產物(宿主細胞)，且牙周組織疾病和病人齦溝液里面的體液因子發生、發展緊密相關，研究分析齦溝液里面的生物標記因子，對于這一疾病以盡早發現、針對性治療意義重大?；|金屬蛋白酶8、白介素-6和腫瘤壞死因子與牙齦炎癥反應緊密關聯，可介導牙周組織膠原的增殖，促進骨吸收[24]，本文結果表明，觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組。分析認為，BOPT修復體療法可從牙體預備、牙齦塑形、修復體完成等多種途徑阻止炎癥反應，修復體周邊生物學寬度的修復和建立遵循軟組織二次愈合原理，在促進肌成纖維細胞收縮能力的同時，增厚冠方軟組織，不僅有助于美觀度的提高，而且結締組織以圓形纖維方式圍繞基臺組織可防止上皮根尖松動和牙槽骨的重吸收，增強膠原纖維組織的附著力，保護、支撐骨組織[25]。Agustín-Panadero等[26]證實，BOPT修復體與基臺間不存在間隙，致病菌被密封在修復體中可遠離牙槽骨，減輕周圍骨吸收，以維持長期修復體穩定效果。此外，觀察組患者滿意度高于對照組，進一步驗證基于BOPT義齒修復療法的臨床可行性。此次實驗的對象僅限于挑選2019 年1 月～2021 年5 月這一段時間本院收治的慢性牙周炎病人共102 例，研究樣本量并不多，且隨訪時間短，仍需延長研究時間，納入多中心樣本對象，增加術后隨訪時間，以驗證BOPT牙體預備的有效性和臨床可行性。

綜上,生物導向性預備技術應用于慢性牙周炎患者,可有效改善修復體定植水平,消除齦溝液炎癥反應,提高患者滿意度,安全性高,值得臨床進一步研究并推廣。