99m Tc-MIBI 甲狀旁腺顯像陰性的原發性甲狀旁腺功能亢進癥：1 例報告

吳 晗 袁鳳易 許 楠 王 君△

（1深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床醫學院/南方科技大學第一附屬醫院內分泌科， 2甲狀腺乳腺外科 深圳 518020）

原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺組織本身的病變引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌過多，進而導致的一系列臨床表現，也是引起人體血鈣升高的常見病因之一。手術切除病變的腺體是治療PHPT 首選方法，精準的術前定位至關重要。目前，臨床上首選甲狀旁腺超聲聯合甲狀旁腺99mTc-MIBI 雙時相SPECT/CT 顯像進行術前定位，檢查結果陰性或者兩者結果不一致時，定位診斷困難。本文報道1 例術前超聲檢查提示雙側甲狀旁腺區均有可疑占位，99mTc-MIBI 顯像結果陰性的PHPT 患者，通過18F-氟代膽堿（fluorocholine，FCH）PET/CT 實現術前的精準定位，手術后治愈?，F對本例患者診療過程報道如下，旨在為PHPT 術前定位診斷提供借鑒。

病例資料男性，26 歲，2021 年6 月因過量運動后呼吸困難至深圳市人民醫院急診就診，查血鈣為2.80 mmol/L（參考值：2.05～2.55 mmol/L），血常規、肝腎功能、血氣分析未見明顯異常。內分泌科門診復查血鈣為2.70 mmol/L，血磷為0.67 mmol/L（參考值：0.8～1.5 mmol/L），甲狀旁腺素為78.00 pg/mL（參考值：15～65 pg/mL），25-羥基總維生素D 為33.4 nmol/L（參考值：75～250 nmol/L），雙側甲狀腺及甲狀旁腺彩超提示：甲狀腺未見異常聲像。兩側頸部大血管旁未見腫大淋巴結。右側甲狀腺背側中部低回聲團（13 mm×3 mm），邊界清，回聲尚均，其內可見較豐富的血流信號，考慮甲狀旁腺來源可能；左側甲狀腺下極異常聲像（5 mm×4 mm），邊界清，低回聲，其內未見異常血流信號，考慮甲狀旁腺增生可能。病程中，患者否認乏力、納差、腹脹、便秘、骨痛、口干、尿痛、血尿及多尿等。個人無相關既往病史，家族中無類似病史。查體：生命體征平穩，心肺腹及神經系統未見明顯異常。

入院后完善尿常規、糞便常規+潛血，均未見明顯異常。完善同步血尿電解質，血鈣為2.68 mmol/L，血磷為0.67 mmol/L，甲狀旁腺素為75.10 pg/mL，骨特異性堿性磷酸酶為23.62 μg/L（參考值：3.0～22.0 μg/L），游離鈣為1.34 mmol/L（參考值：1.15～1.29 mmol/L），24 h 尿鈣為8.82 mmol（參考值：2.5～7.5 mmol），尿磷為23.50 mmol（參考值：22～48 mmol），24 h 尿量為2.5 L。泌尿系超聲示：雙腎多發小結石。雙能X 線骨密度示：該年齡正常預期范圍。心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾超聲均未見明顯異常。綜上，患者PHPT 診斷明確。完善99mTc-MIBI 雙時相SPECT/CT 顯像未見明顯甲狀旁腺功能亢進影像改變（圖1）。因患者超聲定位檢查結果不明確，且和99mTc-MIBI 檢查結果不一致，故進一步完善18F-FCH PET/CT，提示甲狀腺右側葉中部背部小結節，膽堿代謝增高，考慮甲狀旁腺腺瘤可能性大（圖2）。多發性內分泌腺瘤病篩查示：降鈣素、垂體前葉功能、胃泌素、24 h 尿香草杏仁酸均正常，垂體MRI、腹部CT 未見異常。

圖1 99mTc-MIBI 雙時相甲狀旁腺SPECT/CT 顯像結果Fig 1 99mTc-MIBI dual phase parathyroid SPECT/CT imaging results

圖2 18F-氟代膽堿 PET/CT 結果Fig 2 18F-fluorocholine PET/CT results

完善術前準備后，在插管全麻下予患者行“雙側甲狀旁腺探查+右上甲狀旁腺切除術”，術中見右上甲狀旁腺位于甲狀腺中上部背側，大小約為1.5 cm×0.8 cm，質脆，表面光滑，邊界清楚，有壁薄的包膜（圖3），右下甲狀腺旁腺以及左側余甲狀旁腺未及腫大。術后10 min 查甲狀旁腺激素為19.49 pg/mL。術后病理示右上甲狀旁腺甲狀旁腺腺瘤（圖4）。術后第1 天查血鈣為2.18 mmol/L，血磷為1.38 mmol/L，甲狀旁腺素為24.40 pg/mL。術后予碳酸鈣及維生素D3 口服，但患者未遵囑服藥。術后2 個月復查血鈣為2.32 mmol/L，甲狀旁腺素為24.28 pg/mL，24 h 尿鈣為4.86 mmol。術后5 個月復查血鈣為2.15 mmol/L，甲狀旁腺素為68.60 pg/mL，24 h 尿鈣為5.73 mmol，25-羥基總維生素D 為36.5 nmol/L?？紤]PTH 再次升高可能由于維生素D 缺乏所繼發，予充分補充維生素D3。4 個月后復查25-羥基總維生素D 為61.8 nmol/L，骨特異性堿性磷酸酶為19.85 μg/L，血鈣為2.46 mmol/L，甲狀旁腺素為40.8 pg/mL。術后1 年復查上述骨代謝標志物均在正常范圍內，超聲提示雙側甲狀腺旁腺區未見異常聲像。

圖3 切除的病變甲狀旁腺Fig 3 Excised pathological parathyroid tissue

圖4 甲狀旁腺腺瘤（右上甲狀旁腺）的石蠟病理結果（HE 染色，×200）Fig 4 Paraffin pathological results of parathyroid adenoma（upper right parathyroid gland） （HE staining， × 200）

討論本例患者為青年男性，隱匿起病。多次檢驗均顯示有高鈣血癥、低磷血癥及高PTH 血癥，無腎功能不全，PHPT 診斷明確，同時合并了維生素D 缺乏。PHPT 是由于病變的甲狀旁腺自主分泌過量的甲狀旁腺激素，導致高鈣血癥、低磷血癥及骨代謝異常［1］。PHPT 患者的就診原因多為納差、惡心、嘔吐等高鈣血癥癥狀，或在骨痛、骨質疏松及反復泌尿系結石查因中被診斷。隨著體檢的普及和臨床上對PHPT 認識的提高，有一些患者在體檢時發現高鈣血癥或行頸部超聲發現甲狀旁腺區占位。這些患者通常沒有典型的臨床癥狀，血鈣僅輕度升高或為正常上限值，也應該進行PHPT 的篩查。本例患者即為體檢發現的輕度高鈣血癥，患者無高鈣血癥的相關癥狀，通過進一步檢查診斷PHPT。PHPT 一經確診，需要進行系統評估［2］。大多數PHPT 為散發性，少數為家族性或某些遺傳性綜合征的組分之一。本例患者起病較早，后續應長期隨訪。

手術為PHPT 的首選治療方法，術前準確定位具有重要意義［3］。PHPT 的傳統定位診斷多采用甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI 顯像及頸胸部增強CT。該患者年輕，合并雙腎結石，無明顯手術禁忌證，符合手術指征。該患者定位的難點在于：超聲檢查提示雙側甲狀旁腺來源占位可能，而99mTc-MIBI 顯像結果陰性，故考慮進一步完善18F-FCH PET/CT。18FFCH 是一種新型的放射性核素藥物，屬于膽堿類顯像劑。膽堿是合成磷脂酰膽堿的前體，而磷脂酰膽堿是細胞膜的組成成分。當細胞增殖活躍時，細胞膜的生物合成活躍，因而膽堿攝取增加［4］。18FFCH PET/CT 多用于前列腺癌成像評估，近來已被證明可用于99mTc-MIBI 檢查陰性或不確定的甲狀旁腺占位的定位診斷［4］。18F-FCH PET/CT 用于甲狀旁腺占位定位診斷的優點包括：（1） 診斷的敏感性高于超聲檢查聯合99mTc-MIBI 顯像；（2）相較于超聲檢查，其更少依賴操作者，能夠更好地分辨甲狀腺結節和甲狀旁腺占位，檢查結果更為可靠；（3）相較于99mTc-MIBI，其成像時間更短，產生的輻射劑量更低；（4）更容易發現異位甲狀旁腺腺瘤［3］。但由于18F-FCH PET/CT 儀器及檢查費用相對較高，目前并未作為PHPT 定位診斷首選方法。對于臨床上常規影像學定位檢查結果不一致或檢查結果陰性而高度懷疑PHPT 的患者，可選擇靈敏度和分辨度更高的18F-FCH PET/CT 等作為補充定位手段［5-6］。

99mTc-MIBI SPECT/CT 是目前PHPT 定位最常用的檢查之一，但其敏感性較低，導致約1/3 的PHPT 患者出現假陰性結果［7］。研究表明，99mTc-MIBI 顯像劑的攝取與甲狀旁腺病灶大小、嗜酸性細胞的含量有關，大多數由富含線粒體的嗜酸性細胞組成的腺瘤、甲狀旁腺腺瘤/增生的腺體體積較大時，99mTc-MIBI 顯像結果呈陽性；而大多數由主細胞組成的腺瘤、甲狀旁腺腺瘤/增生的腺體體積較小或甲狀旁腺合并囊性變時，99mTc-MIBI 顯像結果呈陰性［8］。結合本例患者影像學及術后病理結果，推測患者99mTc-MIBI 顯像結果陰性的原因可能是因為腺瘤體積較小及由主細胞組成為主。國內外研究［3，7，9-11］顯示，與MIBI 相比，18F-FCH PET/CT 敏感性更高（93.7%vs. 60.8%），特異性相似，定位更清晰、準確，成像時間更短（20 minvs. 120 min），更易發現體積較小的病灶、多發病灶及異位病灶。本例通過18F-FCH PET/CT 實現了術前精準定位診斷，并與患者術后病理結果相符。

病變甲狀旁腺成功切除后，血鈣及PTH 在術后短期內降至正常，甚至可能出現低鈣血癥。因此，PHPT 患者術后應定期隨診，監測血、尿電解質及PTH 等水平。對于術后PTH 升高但血鈣正常的患者，需考慮繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及持續性或復發性PHPT 的可能［12］。該患者術后緩解，血PTH、鈣降至正常，但術后5 個月復查血鈣正常，PTH 卻再次升高。結合本例患者術前即合并維生素D 缺乏，首先考慮維生素D 缺乏所致繼發性PTH升高，經充分補充維生素D 后復查PTH 持續正常。在PHPT 患者中維生素D 缺乏很常見，術前在密切監測血鈣和尿鈣的前提下補充維生素D，多數情況下是安全的，有利于PTH 水平的下降和減少術后患者嚴重低鈣血癥發生風險［13］。術前補充維生素D可能會增加尿鈣水平，對于高尿鈣患者，尤其是合并腎結石的患者，術前補充維生素D 須謹慎［14］。術后須積極補充維生素D，定期復查，預防繼發性甲狀旁腺功能亢進癥發生［12］。

PHPT 是常見的內分泌疾病之一，手術是效益比最高且唯一可能治愈的治療方法。術前精準的影像學定位，尤其是聯合兩種或以上影像學方法，可提高手術的成功率。同時，也要注意圍手術期的處理，尤其是合并維生素D 缺乏患者的隨訪。

作者貢獻聲明吳晗 研究構思，病例收集，論文撰寫。袁鳳易，許楠 病例收集，論文指導。王君 研究構思，論文指導和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。