2023美國心臟協會與美國兒科學會新生兒復蘇指南要點更新解讀

祝甜 史源

（1.重慶萊佛士醫院兒科，重慶 401123；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

1 前言

近期國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation）新生兒生命支持學組對足月兒、晚期早產兒和胎齡<34周早產兒的臍帶管理以及新生兒復蘇時正壓通氣（positivepressure ventilation,PPV）的設備和接口選擇進行了系統回顧［1-4］。2023年11月，美國心臟協會與美國兒科學會（American Academy of Pediatrics,AAP）在這些系統回顧的基礎上，發布了新生兒復蘇指南要點更新［5］。這次更新是對《2020 美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南：新生兒復蘇》［6］（以下簡稱《2020指南》）的重要補充。本次更新的主要內容包括新生兒復蘇中的臍帶管理、PPV的設備及其附加接口的選擇，為參與分娩和新生兒救治的醫護人員提供新的指導，進一步完善了新生兒復蘇這項重要的生命支持技術?，F將本次更新內容總結如下。

（1）對于胎齡≥34周不需復蘇的足月兒與晚期早產兒，延遲臍帶結扎（≥30 s）比早期臍帶結扎（<30 s）更有益。

（2）對于胎齡≥34周不需復蘇的足月兒與晚期早產兒，臍帶擠壓與延遲臍帶結扎（≥30 s）相比并無益處。

（3）對于無活力的足月兒與晚期早產兒（胎齡35～42 周），臍帶擠壓比早期臍帶結扎（<30 s）可能更合理。

（4）對于胎齡<34周不需復蘇的早產兒，延遲臍帶結扎（≥30 s）比早期臍帶結扎（<30 s）更有益。

（5）對于胎齡28～34周不需復蘇的早產兒，不能進行延遲臍帶結扎（≥30 s）時，可采用臍帶擠壓。

（6）對于胎齡<28周的早產兒，不建議臍帶擠壓。

（7）對于出生后需要復蘇的新生兒，有效的PPV是首要任務。

（8）使用T組合復蘇器提供PPV比使用自動充氣式氣囊（self-inflating bag）更可取。

（9）由于T 組合復蘇器和氣流充氣式氣囊（flow-inflating bag）都需要壓縮氣源才能發揮作用，因此在使用這兩種設備時，都應準備一個自動充氣式氣囊作為壓縮氣源失效時的備用。

（10）對于胎齡≥34 周的新生兒，可考慮由聲門上氣道（supraglottic airway）（主要為喉罩）替代面罩，作為PPV的接口。

2 建議等級與證據級別

本次更新中的建議等級（class of recommendation）及證據級別（level of evidence）見表1。本次共更新8 項推薦意見，其中5 項的證據級別是B-R級，1項是B-NR級，2項是C-LD級；其中3 項推薦意見的建議等級為2a 級（中），3 項2b級（弱），2項3級無益（中）。

表1 建議等級和證據級別［5］

3 臍帶管理

分娩時的臍帶管理及臍帶輸血是一個仍需大力研究的領域。從胎盤轉移到新生兒的血量以及胎盤輸血的效果因多種因素而異，如胎齡、臍帶結扎時間、是否臍帶擠壓以及新生兒的生理狀態。

美國婦產科醫師協會與AAP 均制定了關于臍帶管理的指南［7-8］?！?020 指南》也提及了臍帶管理［6］，但未對不同胎齡新生兒提出更細化的建議。由于早產兒與足月兒之間客觀存在的發育差異，不同胎齡新生兒為達到最佳預后，必然需要采取不同的臍帶管理策略。為進一步優化臍帶管理策略，國際復蘇聯絡委員會進行了2次系統綜述，其中1次針對晚期早產兒/足月兒［1］，另1次針對胎齡<34周早產兒［2］。本次更新針對這兩個群體提出了6項推薦意見，見表2～3。

表2 關于足月兒及晚期早產兒臍帶管理的推薦意見

表2中推薦意見的依據如下。

4 項隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT；n=537）發現延遲臍帶結扎與否對于足月兒和晚期早產兒，病死率差異無統計學意義［9-12］。來自15 項研究（n=2 641）的數據顯示，延遲臍帶結扎與早期臍帶結扎相比，可使血液學指標（血紅蛋白、血細胞比容）增高［10-11，13-25］。

一項包含1 730 例無活力新生兒（胎齡35～42周）的RCT，比較了臍帶擠壓與早期臍帶結扎對新生兒重癥監護病房入住率的影響，結果發現差異無統計學意義。然而，在提升血紅蛋白、降低心肺支持的需求方面，臍帶擠壓成為這一群體的合理選擇［26］。未來更多的研究將有助于進一步評估這一干預措施。

對于不需要復蘇的足月兒及晚期早產兒，目前尚無證據表明，臍帶擠壓比延遲臍帶結扎更有益。

表3中推薦意見的依據如下。

16 項RCT（n=2 988）顯示，與早期臍帶結扎相比，延遲臍帶結扎的新生兒出院后存活率有所提高。其中延遲臍帶結扎的時間從30 s 至2 min 不等［27-42］。6 項研究（n=351）顯示，延遲臍帶結扎的新生兒在生后第1 天肌力藥物的使用減少［36，39-41，43-44］。延遲臍帶結扎的新生兒，在生后第1 天和第7 天，血液學指標有所改善［27-30，34-46］，入院期間輸血次數減少［27，30-31，35，38，40-43，45-47］。

與早期臍帶結扎相比，在11 項研究（n=983）中，臍帶擠壓的新生兒在生后第1天的血液學指標較高［46，48-58］。在5項研究中（n=439），臍帶擠壓的新生兒在生后第1 天肌力藥物的使用減少［40-50，52，58］。在10 項研究中（n=889），對于胎齡28～32周的早產兒，無法判斷臍帶擠壓對嚴重腦室內出血的影響［46，48-50，52，54-56，58-59］。

一項對292 例早產兒（胎齡28～31+6周）的研究顯示，與延遲臍帶結扎相比，臍帶擠壓不會增加嚴重腦室內出血的風險［60］。

在一項對182 例無需復蘇的早產兒（胎齡23～27+6周）的研究中發現，臍帶擠壓的早產兒發生嚴重腦室內出血的風險顯著增高［60］。

4 通氣支持：PPV的設備與接口

可實施PPV 的設備包括自動充氣式氣囊、氣流充氣式氣囊和T組合復蘇器。PPV設備的選擇取決于多個因素：分娩胎兒個數、病例臨床情況、壓縮氣源的可用性、對不同設備的培訓及熟悉度、設備成本。由于T組合復蘇器和氣流充氣式氣囊需要壓縮氣源才能發揮作用，因此在使用這兩種設備時，都應準備一個自動充氣式氣囊作為壓縮氣源失效時的備用。

《2020指南》提供了何時以及如何使用PPV的建議，包括對于充氣壓力、呼氣末正壓的使用、通氣頻率及吸氣時間的指導［6］。本次更新著重討論提供PPV的設備以及實施PPV時接口的選擇，其推薦意見如下。

推薦意見1：在使用PPV設備進行新生兒復蘇時，T組合復蘇器（不論是否帶有呼末正壓閥）比自動充氣式氣囊更可取，尤其是對于早產兒。該項推薦意見的建議等級為2a 級（中），證據級別為B-NR級。

該項推薦意見的依據包括：（1）對4 項RCT（n=1 247）進行的Meta 分析發現，與自動充氣式氣囊相比，使用T 組合復蘇器可縮短PPV 持續時間，降低支氣管肺發育不良的風險［3］，使用T組合復蘇器可能對早產兒最有益；（2）系統回顧未發現評估氣流充氣式氣囊使用情況的研究［4］。

推薦意見2：對于胎齡≥34 周的新生兒，實施PPV 時，使用聲門上氣道替代面罩，可能是合理的。該項推薦意見的建議等級為2b級（弱），證據級別為C-LD級。

該項推薦意見的依據是一項對6 個RCT（n=1 823，胎齡≥34 周）進行的Meta 分析，發現使用聲門上氣道降低了產房氣管插管率［4］，PPV的持續時間和心率達到100次/min的時間也更短。根據現有證據，該項推薦意見僅限于胎齡≥34 周的新生兒。納入此Meta 分析的所有研究都是在資源有限的醫療環境中進行的。沒有研究比較過在高資源環境中（具備更多高級技能的醫護人員或訓練有素的新生兒復蘇團隊）新生兒復蘇期間啟動PPV時，使用面罩和聲門上氣道的情況。因此，此Meta分析可能無法適用于高資源環境。

5 有待探索的問題

綜上所述，本次新生兒復蘇指南更新為新生兒復蘇時的臍帶管理以及實施PPV 的設備及其接口選擇提供了新的指導。但更新的8項建議中，沒有A級高質量證據，也沒有1級（強）推薦。其中有爭議或尚缺乏依據的問題，仍需要更多高質量的研究提供科學依據。我們提出以下有待進一步探索的問題，期待為新生兒復蘇指南的不斷更新提供更多循證依據。

（1）臍帶管理：①對于需要復蘇的足月兒、晚期早產兒和胎齡<34周早產兒，需要確定臍帶的最佳管理策略；②評估所有臍帶管理策略與遠期預后之間的關系，包括嬰兒期貧血、神經發育情況。

（2）PPV設備：①T組合復蘇器與自動充氣式氣囊的成本效益比較；②帶呼氣末正壓閥的自動充氣式氣囊對早產兒預后的影響；③使用T組合復蘇器（或自動充氣式氣囊）與氣流充氣式氣囊進行PPV 復蘇的比較；④按胎齡劃分的、使用各種PPV設備的臨床預后比較。

（3）PPV 的接口：①高資源環境中啟動PPV時，聲門上氣道與面罩的比較；②成功插入聲門上氣道所需的訓練量、訓練類型，以及技能衰退的可能性；③經聲門上氣道吸出氣道分泌物的實用性；④需要胸外心臟按壓或氣管內給藥時，使用聲門上氣道的效果。

作者貢獻聲明：祝甜參與選題與設計，負責資料收集和分析，以及論文撰寫；史源負責論文選題與設計，以及論文審閱、修改。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。