中國兒童支氣管肺泡灌洗術臨床實踐指南（2024）

中國醫師協會兒童重癥醫師分會；中國醫師協會新生兒醫師分會；甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院/甘肅省兒科臨床醫學研究中心；蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心

支氣管肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage,BAL）是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內注入0.9%氯化鈉溶液并進行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內的物質（治療性），進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質的檢查，達到明確診斷和治療目的的技術。自1974 年Reynolds和Newball 將軟式支氣管鏡作為一種研究工具提出，BAL 迅速獲得認可，大量醫療中心使用該技術［1］。隨著呼吸內鏡技術的推廣，兒童BAL 在呼吸系統疾病中應用越來越廣泛。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）可進行多種實驗室檢查，使得兒童呼吸系統疾病的診斷更加容易，同時BAL 不僅僅局限于檢查及診斷方面，其在治療方面也發揮著重要作用，因此具有非常重要的臨床實踐意義。

自1988 年美國胸科學會發布了全球第一個關于纖維支氣管鏡的指南［2］后，歐洲、澳大利亞、新西蘭、英國、印度、中國等多個國家相繼發布了支氣管鏡及BAL指南［3-8］。兒童BAL在我國各級醫療機構相繼開展，根據廣大兒童呼吸科醫師關注的BAL 相關臨床問題，基于當前獲得的證據，明確證據質量和推薦強度，充分考慮患兒及患兒家長意愿及價值觀，通過系統檢索和專家共識，形成基于循證證據的推薦意見，以期指導和促進臨床醫師更規范、更科學地進行BAL，從而全方位優化兒童BAL 的管理，故組織制定了《中國兒童支氣管肺泡灌洗術臨床實踐指南（2024）》。

1 指南制訂方法

本指南制訂依據世界衛生組織指南制訂手冊［9］和《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022 版）》［10］，遵循指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）［11］、中國臨床實踐指南評價體系（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in China,AGREE-China）［12］和衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT,http://www.right-statement.org）。

1.1 指南發起、制訂和支持單位

本指南由中國醫師協會兒童重癥醫師分會、中國醫師協會新生兒醫師分會發起，由甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院/甘肅省兒科臨床醫學研究中心主要負責制訂，由蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心提供方法學支持。本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http://www.guidelines-registry.cn）完成注冊，注冊號為IPGRP-2021CN007。

1.2 指南使用者和目標人群

本指南使用人群為全國二級以上醫院的兒童呼吸專業的醫生，目標人群為符合兒童BAL 適應證的患兒。本指南中所描述的支氣管鏡主要指軟式支氣管鏡。

1.3 指南工作組

本指南工作組由兒童呼吸、兒童重癥呼吸、兒童呼吸介入、新生兒重癥和循證醫學等學科的專家組成。工作組成員按照主要職能，劃分為指導委員會、共識專家組、制訂小組、外審專家組。指導委員會成員5 名；共識專家組由來自東、中、西部地區的29 名專家組成，涵蓋兒科學、重癥醫學、呼吸介入、護理學等專業，女性專家占1/3以上，具有地域、學科和性別的代表性。所有工作組成員均填寫了“《中國兒童支氣管肺泡灌洗術指南》利益沖突聲明表”，均聲明不存在與本指南相關的經濟利益沖突或非經濟利益沖突。

1.4 臨床問題的遴選

臨床問題遴選由3 個步驟組成：（1）對兒童BAL 領域已發表的指南進行系統查找和閱讀，在此基礎上，結合對部分臨床醫師的調研和訪談結果，初步擬定17 個臨床問題。（2）通過在線問卷形式，對初步擬定的臨床問題進行重要性調研，并邀請臨床醫師補充重要但尚未被納入的問題。共收集來自全國30 個省108 家醫院（94 家三級醫院、14 家二級醫院）一線醫生的158 份有效問卷，新增13 個臨床問題，并對其進行去重和合并。（3）于2022年6月7日在甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫院）以線上和線下形式召開共識專家組會議，對臨床問題調研結果和新增問題清單進行討論，由共識專家組采用改良德爾菲法進行投票，最終確定16個臨床問題。

1.5 證據檢索

基于人群、干預、對照和結局（population,intervention,comparison,and outcome,PICO）原則，制訂小組對擬解決的16 個臨床問題進行解構，然后分別制訂包含主題詞和自由詞的檢索策略，并進行系統檢索。（1）英文數據庫包括Medline（via PubMed）、Embase、Cochrane Library、Web of Science，中文數據庫包括中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫；主要納入系統評價、Meta 分析、隨機對照試驗、隊列研究、病例-對照研究、病例系列、病例報告和指南等。（2）蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、世界衛生組織官網、指南國際網絡（Guidelines International Network）、英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence）、醫脈通等指南網站，主要納入兒童BAL相關指南。（3）補充檢索Google學術、百度學術等其他網站，同時追溯納入文獻的參考文獻，并咨詢相關領域的專家。檢索時限均為建庫至2022 年9 月10 日，限制語種為中英文，排除動物實驗。

1.6 證據遴選和數據提取

納入與兒童BAL相關的臨床指南、系統評價、原始研究等證據。必要時對從證據發表至檢索時間超過2年的系統評價進行更新，形成新證據。通過閱讀題目、摘要和全文逐級篩選文獻，根據預先設計的資料提取表提取相關信息。每篇文獻的篩選和信息提取工作均由2人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。

1.7 證據質量評價與分級

采用系統評價方法學質量評價工具對納入的系統評價和Meta 分析進行質量評價；采用Cochrane偏倚風險評價工具、診斷準確性研究的質量評價工具、紐卡斯爾-渥太華量表對相應類型的臨床研究進行方法學質量評價［13-14］。評價過程由2人獨立完成，若存在分歧，則通過討論或咨詢第三方解決。

采用推薦分級的評估、制訂及評價（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）方法［15］對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級（表1）?；谂R床經驗的推薦意見采用GRADE分級系統的補充文件即良好實踐主張（good practice statement,GPS）進行評價［16］。

表1 GRADE證據質量與推薦強度分級［15］

1.8 推薦意見的形成

指南工作組基于國內外現有證據，從證據質量、干預措施的成本、利弊以及資源的可及性等多維度形成推薦意見，通過討論初步形成符合我國臨床診療實踐的推薦意見。于2023年5月7日在甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫院）以線上和線下形式召開指南共識會，由共識專家組采用改良德爾菲法進行投票表決，最終30 條推薦意見均達成共識。

1.9 指南的撰寫與外審

推薦意見達成共識后，制訂小組參考RIGHT撰寫初稿，完成后交由外審專家組（為未直接參與本指南制訂的相關專家，包括臨床醫師6名，方法學家1 名，法律顧問1 名）對指南全文進行評審，制訂小組根據其反饋意見進行修改和完善，形成指南終稿。

1.10 指南的傳播和實施

指南發布后，指南工作組將通過學術會議、發表指南解讀文章、有計劃地在全國范圍內組織相關臨床醫師學習指南內容、微信、微博和相關網站等途徑對本指南進行傳播和推廣。

1.11 指南的更新

本指南工作組將持續關注該領域的相關研究，根據證據更新情況，適時啟動指南的更新工作，每3～5年進行一次更新，在更新過程中遵循相關的更新方法和流程。

2 推薦意見及依據

本指南共30 條推薦意見，主要涉及BAL 適應證與禁忌證、術前準備、麻醉、手術步驟、標本留取及送檢、并發癥防治等方面。

2.1 兒童BAL的適應證與禁忌證

2.1.1 適應證推薦意見1：兒童BAL主要用于診斷、治療和研究應用，對微生物和/或細胞成分進行檢測，其適應證包括：（1）肺部感染性疾病的病原診斷；（2）下呼吸道內生性異物的清除；（3）非感染性肺部疾病的診斷及治療；（4）免疫缺陷兒童肺部彌漫性或局限性浸潤的病原診斷（GPS）。

推薦說明：參考歐洲呼吸學會（European Respiratory Society,ERS）兒童BAL指南［3］、西班牙兒童支氣管鏡指南［5］、中國兒童難治性肺炎內鏡介入共識［17］。BAL 在肺部感染性疾病的病原診斷中，主要應用在經常規治療療效不佳和常規檢查后病原不明、疑有特殊病原感染、混合病原感染或耐藥菌感染，以及需要機械通氣的重癥肺炎和醫院內感染肺炎，BAL 可提供標本進行微生物和細胞學檢查。同時，BAL 可以清除分泌物、黏液栓、血凝塊等下呼吸道內生性異物，如類脂性肺炎等氣道阻塞性病變和吸入綜合征。BAL 在非感染性肺部疾病的診斷和治療中發揮著重要作用，BAL 可診斷和治療由于分泌物滯留或黏液堵塞引起的肺泡充填性疾病，如肺泡蛋白沉積癥、肺泡出血綜合征、肺組織細胞增多癥；以及有肺部表現的全身性疾病的輔助診斷，如淋巴細胞增多相關疾病、嗜酸細胞增多相關疾病、中性粒細胞增多相關疾病等［18］；BAL 還可以對肺泡炎癥進行動態監測和評估。此外，BAL 已成為評估免疫缺陷兒童肺部彌漫性或局限性浸潤時的重要工具，病原診斷率達80%。

2.1.2 禁忌證推薦意見2：BAL 禁忌證多取決于術者的技術水平和必要的設備條件，其相對禁忌證包括：（1）父母或監護人拒絕簽署知情同意書；（2）嚴重心肺功能減退者；（3）嚴重心律失常，如心房顫動、心室顫動、心房撲動、心室撲動、Ⅲ度房室傳導阻滯；（4）高熱，如持續高熱而又亟需行支氣管鏡檢查者，可將其體溫降至38.5℃以下再行手術，以防高熱驚厥；（5）活動性大咯血者、嚴重的出血性疾病、凝血功能障礙、嚴重的肺動脈高壓及可能誘發大咯血者等；（6）嚴重營養不良、不能耐受手術者（GPS）。

推薦說明：參考中國兒科可彎曲指南［7］、美國支氣管鏡技術標準［19］。軟式支氣管鏡應用至今，已積累豐富的臨床經驗，相對禁忌證范圍日益縮小，上述情況下行BAL 時發生并發癥的風險顯著高于一般人群，必須行BAL 時，應慎重權衡利弊并做好相關預案。

2.2 術前準備

2.2.1 霧化藥物的選擇推薦意見3：推薦兒童BAL 術前予以吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroids,ICS）和/或短效β2 受體激動劑（short-acting beta 2 receptor agonists,SABA）霧化吸入（1B）。

推薦意見4：推薦兒童BAL術前予以利多卡因霧化吸入（1C）。

推薦說明：關于兒童BAL 術前霧化吸入藥物的選擇，目前可查及的文獻和臨床實際應用形成共識的有三種：ICS、SABA、利多卡因。ICS 通過作用于多個抗炎通路對炎癥反應中一系列細胞和分子產生影響而發揮抗炎作用，是目前最強的氣道局部抗炎藥物，主要用于氣道炎癥性疾病的治療［20-21］。β2 受體激動劑是通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2 受體，舒張氣道平滑肌，穩定肥大細胞膜而發揮作用，常用藥物有沙丁胺醇和特布他林，ICS 與SABA 聯合應用時有協同作用，防止術中氣道痙攣的發生［21］。在BAL 過程中，表面麻醉是優化患兒舒適度的一個重要部分。與其他藥物相比，利多卡因起效快，持續時間短，不良反應小，是臨床最常用的表面麻醉藥物。目前國內主要在“邊麻邊進”中應用利多卡因進行氣道表面麻醉，以減少術中嗆咳、氣道痙攣、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）下降等并發癥的發生。

一項關于術前予以布地奈德霧化的雙盲隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）［22］研究顯示，布地奈德組患兒檢查過程中的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）（均數差=-1.38，95%CI：-1.66～-1.11，P<0.001）、心率（heart rate，HR）（均數差=-2.17，95%CI：-2.86～ -1.47，P<0.001）低于0.9%氯化鈉溶液組，SpO2（均數差=0.80，95%CI：0.62～0.98，P<0.001）高于0.9%氯化鈉溶液組，且布地奈德組發生嗆咳、憋氣、肢體運動的概率均低于0.9% 氯化鈉溶液組（P<0.05）。制訂小組基于原始研究進行的Meta 分析結果顯示，術前予以SABA霧化吸入可降低檢查過程中嗆咳和氣道痙攣的風險（RR=0.27，95%CI：0.19～0.40，P<0.001），以及HR 增快（RR=0.08，95%CI：0.01～0.62，P=0.02）、支氣管鏡暫停次數（RR=0.30，95%CI：0.13～0.68，P=0.004）均低于空白對照組；且術后刺激性咳嗽、聲嘶或咽部不適、痰中出血、SpO2<95%的發生率均低于空白對照組（P<0.05），術后不適癥狀消失時間也均短于空白對照組（P<0.05）［23-24］。

一項關于支氣管鏡術前利用利多卡因霧化的RCT［25］研究顯示，檢查過程中利多卡因組HR 低于0.9%氯化鈉溶液組（均數差=-2.33，95%CI：-4.08～-0.58，P=0.009），SpO2高于0.9%氯化鈉溶液 組（均數差=1.49，95%CI：0.80～2.17，P<0.001），尤其是在支氣管鏡檢查術后；Ramsay鎮靜評分在檢查開始5 min時高于0.9%氯化鈉溶液組（均數差=0.56，95%CI：0.21～0.91，P<0.001）。麻醉清醒后，利多卡因組MAP低于0.9%氯化鈉溶液組（均數差=-2.20，95%CI：-3.79～-0.60，P=0.007），SpO2高于0.9%氯化鈉溶液組（均數差=1.11，95%CI：0.63～1.59，P<0.001）。制訂小組基于7項關于噴霧吸入及霧化吸入利多卡因的研究進行的Meta 分析結果顯示，霧化吸入組的麻醉效果優于噴霧吸入組（RR=1.64，95%CI：1.09～2.46，P=0.02），配合度優于噴霧吸入組（RR=1.55，95%CI：1.41～1.71，P<0.001）。霧化吸入組在經過聲門和肺泡灌洗時的MAP 和HR 均低于噴霧吸入組，且術中HR波動次數低于噴霧吸入組，臨床療效優于噴霧吸入組（P<0.05）。

2.2.2 禁食水時間推薦意見5：兒童BAL術前禁食水時間：輕飲料2 h，母乳4 h，牛奶、配方奶、流質易消化食物6 h，脂肪類固體食物8 h（GPS）。

推薦意見6：新生兒及嬰兒禁食2 h 后可酌情考慮靜脈輸注含糖液體及電解質溶液（GPS）。

推薦意見7：所有行BAL的患兒在吞咽反射恢復前（術后2 h）禁食水（GPS）。

推薦說明：參考中國兒科可彎曲指南［7］、西班牙兒童支氣管鏡指南［5］、美國及歐洲麻醉學會指南［26-27］。為了防止圍手術期發生誤吸或反流等并發癥的風險，需根據食物在胃內被排空的時間長短，制定不同的禁食水時間。對于需要全身麻醉（簡稱“全麻”）、局部麻醉或鎮靜/鎮痛的擇期檢查的兒童，術前禁食水時間見表2。在吞咽反射恢復前（術后2 h），所有患兒應禁食水，避免發生誤吸。同時，為了降低長時間禁食水相關的低血糖風險和脫水程度，在麻醉誘導前2 h應給予軟飲料，新生兒及嬰兒禁食2 h后可酌情考慮靜脈輸注含糖液體及電解質溶液，進而改善患兒的舒適度，增加依從性。

表2 BAL術前禁食水時間

2.2.3 術前檢查項目推薦意見8：兒童BAL術前根據病情，必須完成胸部X 線片或者胸部CT 檢查，以便于更精確確定病變部位，以提高診斷率（GPS）。

推薦意見9：術前建議行凝血功能、血小板計數檢查，以除外有潛在出血風險的患兒（GPS）。

推薦意見10：根據“中華人民共和國傳染病防治法”、“艾滋病防治條例”及“軟式內鏡清洗消毒技術規范”等法律法規，兒童BAL 術前應篩查血源性傳播疾病，防止醫源性感染（GPS）。

推薦意見11：對于有心臟病病史及其危險因素的患兒，兒童BAL術前應行心電圖檢查（GPS）。

推薦說明：參考中國成人支氣管鏡指南［28］、英國支氣管鏡指南［29］、中國支氣管鏡大出血救治共識［30］。術前進行胸部CT 檢查，根據磨玻璃影、樹芽征、局灶性、斑片狀等病變部位進行BAL 可獲得較高的診斷率［31］。研究者對胸部X 線片正常的不明原因發熱的惡性血液腫瘤患兒行胸部CT，結果顯示所有患兒的胸部CT 均有異常，最常見的是磨玻璃樣改變，根據病變部位進行BAL，病原陽性率達54%［32］。對所有接受BAL 的患兒建議行凝血功能和血小板計數檢查，以除外有潛在出血風險的患兒［33］。BAL 操作可對患兒的心血管系統產生影響，尤其是有心血管系統高危因素的患兒，術前行心電圖檢查以防止出現嚴重的心律失常等并發癥［34-35］。

2.2.4 支氣管鏡型號的選擇推薦意見12：兒童BAL中，直徑≤2.8 mm的支氣管鏡適用于新生兒及嬰兒；直徑4.0～4.9 mm的支氣管鏡適用于1歲以上各年齡組（GPS）。支氣管鏡型號的推薦見表3。

表3 支氣管鏡型號推薦

推薦說明：參考中國兒科可彎曲指南［7］、西班牙兒童支氣管鏡指南［5］。兒童使用的支氣管鏡外徑大小為2.2～4.9 mm，其中2.2 mm 的支氣管鏡，為纖維支氣管鏡，無工作通道，只能用于檢查；常用的帶工作通道的支氣管鏡直徑多為2.8～4.9 mm，工作通道直徑為1.2 mm、2.0 mm 等。小兒出生時氣管內徑為4.0～5.0 mm，并隨年齡增長。不同年齡選用合適型號的支氣管鏡是成功、安全地進行檢查的前提，應根據患兒年齡、癥狀、進鏡方式及麻醉方式綜合選擇。

2.3 麻醉

2.3.1 麻醉方法的選擇推薦意見13：兒童BAL優先考慮的麻醉方式為喉罩通氣全麻（2B）。

推薦意見14：在兒童BAL 中，為了優化患兒的舒適度，表面麻醉應作為其他麻醉方式的輔助部分（GPS）。

推薦說明：選擇合適的麻醉方式對于BAL 的順利實施至關重要，麻醉的目的應使患兒在檢查過程中舒適，保持血流動力學穩定及足夠的氣體交換。隨著內鏡技術的日益普及和不斷推廣，如何改善檢查過程中患兒的耐受度和舒適度已成為備受關注的熱點和焦點問題。目前臨床常用的麻醉方式有以下幾種。

（1）表面麻醉：表面麻醉是優化患兒舒適度的一個重要組成部分。在BAL 中，表面麻醉未單獨應用，大多需要聯合其他麻醉方式。利多卡因是表面麻醉的首選藥物，可通過1%或2%的利多卡因霧化吸入給藥，根據需要可重復應用，總量不超過4.5 mg/kg。

（2）“邊麻邊進”（局部表面麻醉）復合清醒鎮靜：局部麻醉可以顯著降低BAL 過程中的應激反應，同時聯合應用靜脈鎮靜、鎮痛藥物，可讓患兒在BAL 過程中處于可控的鎮靜狀態，且停藥后很快蘇醒，從而有助于提高患兒的配合程度及檢查效果。需要注意的是，復合清醒鎮靜麻醉的患兒應盡可能減少操作時間，簡化操作流程，以降低通氣不足相關并發癥的風險［36］。

（3）全麻：全麻是確保兒童氣道安全的最佳方法，一方面可確?；純涸跈z查過程中的舒適度和耐受度，另一方面患兒在麻醉醫師的密切監測下，可及時發現相關并發癥。根據目前可查及的文獻和臨床實際應用形成共識，全麻根據氣道管理工具的不同可分為：喉罩通氣全麻、面罩通氣全麻及氣管插管全麻。

制訂小組基于原始研究進行的Meta 分析結果顯示，喉罩通氣全麻、面罩通氣全麻及氣管插管全麻均可安全有效地應用于BAL 中，而喉罩通氣全麻組發生躁動、嗆咳、低氧、氣道痙攣、憋氣及檢查中斷等并發癥的總次數低于氣管插管全麻組和面罩通氣全麻組（P<0.05）。

此外，在BAL 中采用喉罩通氣全麻，不僅可保證患兒在檢查過程中的安全與舒適度，還可減少支氣管鏡通過上氣道時的污染風險和手術并發癥的發生，喉罩通氣全麻應作為氣管插管的良好替代［37-38］。因此，應考慮喉罩通氣全麻作為BAL的首選麻醉方式，但具體要根據醫療機構的設備、人員配置、患兒情況、經濟負擔等情況來綜合決定麻醉方式。

2.3.2 特殊人群的麻醉（咯血、哮喘、先天性心臟?。┩扑]意見15：對于特殊人群（咯血、哮喘及先天性心臟?。?，建議在喉罩通氣全麻下行兒童BAL（GPS）。

推薦說明：目前可查及的文獻中，暫無關于BAL 中咯血、哮喘及先天性心臟病患兒的麻醉方式相關研究。研究顯示，高達10%的哮喘患兒在接受支氣管鏡檢查后會出現呼吸道相關并發癥，且與單純支氣管鏡檢查相比，BAL 相關的癥狀更多，同時支氣管鏡檢查可增加心肌缺血、血流動力學異常、心律失常及心肌損傷的風險［29］；咯血患者在BAL 過程中出血風險大，出血量大可迅速造成患者氣道阻塞，引發SpO2迅速下降，嚴重者可導致窒息、休克甚至死亡［30］。鑒于2.3.1 中已列出喉罩通氣全麻下進行BAL 的優越性，優先建議喉罩通氣全麻作為特殊人群行BAL的麻醉方式。

2.4 手術步驟

2.4.1 進鏡方式推薦意見16：兒童BAL 中，對于自然氣道通氣的患兒，需要評估上氣道的解剖結構和氣道動力學時，首選經鼻進鏡（GPS）。

推薦意見17：兒童BAL 中，對于人工氣道通氣的患兒，優先推薦經喉罩進鏡，同時需結合麻醉方式、臨床情況綜合選擇（GPS）。

推薦說明：參考美國支氣管鏡技術標準［19］。進入氣道的方式分為經自然氣道和經人工氣道，經自然氣道包括口腔和鼻腔，經人工氣道包括面罩、喉罩、氣管內導管、氣管切開套管，進鏡方式的選擇應考慮臨床情況。

對于自然氣道通氣的患兒，可經口腔或鼻腔進鏡，支氣管鏡可以全面準確地評估整個氣道的結構和動力學改變，且型號的選擇不受人工氣道的限制。經口進鏡可引起干嘔或咬到支氣管鏡，需在口腔內放置支架或咬嘴；經鼻進鏡能夠精準控制內鏡，進鏡路徑更加穩定，且能全面檢查上氣道。對于人工氣道的患兒，如通過面罩進鏡，可完整展示整個氣道，且可直接評估氣道動力學改變和氣道軟化情況，同時型號的選擇不受限制，但面罩通氣全麻相比于喉罩通氣全麻、氣管插管全麻更具有挑戰性，同時會限制內鏡的移動范圍。喉罩放置簡單，不需要喉鏡暴露聲門，對會厭刺激小，不刺激氣管黏膜，淺麻醉下即可放置和維持，可輔助進行正壓通氣，但無法評估上氣道，型號的選擇受限制，需要比自然氣道或面罩更深的麻醉。氣管內導管或氣管切開套管，可快速穩定地進入下氣道，避免上氣道分泌物污染下氣道，適用于機械通氣的患兒，但無法評估上氣道結構和動力學改變，需要更深層次的麻醉，且型號的選擇受限制。一項來自美國的15年回顧性研究［38］顯示，在1 947次支氣管鏡檢查中，經喉罩進鏡是2歲以上兒童最常用的方式，且并發癥發生率最低（1.9%）。

2.4.2 灌洗部位推薦意見18：兒童BAL 中，彌漫性病變者，灌洗部位首選右肺中葉或左上葉舌段；局限性病變者，應選擇病變最嚴重的肺段或肺葉（GPS）。

推薦說明：參考中國肺部感染性疾病BAL 共識［39］、西班牙兒童支氣管鏡指南［5］、ERS 兒 童BAL 指南［3］。彌漫性肺病變者，灌洗首選部位是右肺中葉或左上葉舌段，因為這2個部位的灌洗操作便利且回吸收量較多。局限性病變者，應在病變最嚴重的部位進行BAL（經胸部影像學和/或呼吸內鏡檢查確定），以提高診斷率和臨床療效。一項觀察性研究［40］顯示，右肺中葉是最常見的灌洗部位（80.2%），其次是左側舌葉（8.7%），其他部位的灌洗比例<12%。其中右肺中葉灌洗液的回收率為52.1%，左側舌葉的回收率是50.7%，左/右上葉的回收率是50.5%，左/右下葉的回收率是42.2%。在健康志愿者中，右肺中葉和左上葉舌段的液體回收率明顯更高，但灌洗部位對細胞和蛋白質的回收無明顯影響［41-42］。

2.4.3 灌洗量推薦意見19：兒童BAL 中，灌洗量應根據體重進行調整，對于體重<20 kg 的兒童，灌洗液的總量為3 mL/kg，分成3 等份進行灌洗；對于體重≥20 kg 的兒童，每次灌洗量為20 mL，最大灌洗量為3 mL/kg（GPS）。

推薦意見20：兒童BAL 中，推薦每次灌洗液的回吸收率應≥40%（GPS）。

推薦說明：參考西班牙兒童支氣管鏡指南［5］、ERS 兒童BAL 指南［3］、中 國兒科可彎曲指南［7］。Ratjen 等［43］提出根據體重確定灌洗量，可獲得固定比例的上皮細胞襯液。該研究納入3～15 歲的無肺部疾病兒童，對于體重<20 kg的兒童每次灌洗量為1 mL/kg，共灌洗3 次；對于體重≥20 kg 的兒童每次灌洗量為20 mL，總量為3 mL/kg，發現灌洗液中尿素和白蛋白（上皮細胞襯液稀釋的標記物）的濃度相對穩定，進而可準確評估不同年齡段兒童BALF成分。

2.4.4 灌洗壓力推薦意見21：兒童BAL 中，可以使用手持注射器或壁式負壓吸引器進行吸引（GPS）。

推薦意見22：兒童BAL 中，如果采用壁式負壓吸引，應保持負壓100～200 mmHg，并適時調整，以吸引時支氣管腔無明顯塌陷為宜（GPS）。

推薦說明：美國支氣管鏡技術標準［19］指出，灌洗液的吸引可通過兩種技術，一種是注射器抽吸，另一種是壁式負壓吸引。在避免氣道塌陷的同時輕輕地吸引灌洗液，這兩種方法都是可行的。一項前瞻性研究（n=66）發現，在BAL 中利用手持注射器和壁式負壓吸引的回吸收量無明顯差異，且兩者的細胞數量和微生物培養結果也無差異［44］。另一項觀察性研究［45］顯示，對無肺部疾病的兒童進行BAL，吸引壓力太低可導致液體回收率降低，吸引壓力在100～150 mmHg之間是達到良好恢復而不引起氣道塌陷的合適選擇。中國兒科可彎曲指南［7］提出應通過負壓100～200 mmHg（選擇的負壓值以吸引時支氣管腔不塌陷為宜）的吸引器獲取BALF，且回抽時應避免壓力過高，以免導致采樣不足和肺泡損傷［46］。

2.4.5 灌洗藥物的選擇推薦意見23：在兒童BAL 中，應根據疾病情況選用糖皮質激素（布地奈德）和/或祛痰藥（氨溴索）進行灌洗治療（2B）。

推薦說明：在兒童BAL 患者中，肺部的慢性炎癥及感染占50%以上，通過BAL 對局部進行治療可取得更好的療效，除了常規使用0.9%氯化鈉溶液進行灌洗治療外，目前可查及的文獻和臨床實際應用形成共識的還有糖皮質激素（布地奈德）和祛痰藥（氨溴索）。

布地奈德作為最強的氣道局部抗炎藥物，經BAL 并局部給藥，可使得布地奈德直接到達病灶部位，發揮更強的抗炎作用。制訂小組基于12 項原始研究進行的Meta 分析結果顯示，對肺炎支原體肺炎患兒應用布地奈德進行BAL 灌洗治療，臨床有效率高于0.9% 氯化鈉溶液組（OR=1.74，95%CI：1.31～2.32，P<0.001），且兩組在不良反應方面無差異（P=0.65）。且布地奈德組的退熱時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間、住院時間均短于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.001）。同時炎癥指標白細胞介素（interleukin,IL）-6、C 反應蛋白（C reactive protein,CRP）也明顯低于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.05）。氨溴索不僅可降低黏液的黏稠度，還能刺激肺泡表面活性物質的合成與釋放，增強氣道纖毛的擺動能力，進一步促進痰液排出，在兒童呼吸道感染中應用廣泛且耐受性好。制訂小組基于11 項研究進行的Meta 分析結果顯示，對不同肺炎的患兒，應用氨溴索進行BAL 灌洗治療后，臨床治愈及有效率高于0.9%氯化鈉溶液組，無效人數少于0.9%氯化鈉溶液組，且不良反應的發生率無差異（P=0.16）；且氨溴索灌洗組的退熱時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間、住院時間均明顯短于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.05）；同時治療后炎癥指標CRP、降鈣素原、白細胞計數、IL-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α 的水平均低于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.05）。在BAL中，布地奈德和氨溴索聯合應用可發揮協同作用，制訂小組基于8項研究進行的Meta分析結果顯示，對支原體肺炎患兒在BAL 中應用布地奈德聯合氨溴索進行灌洗治療后，臨床有效率高于0.9%氯化鈉溶液組（RR=1.80，95%CI：1.46～2.23，P<0.001），無效率低于0.9%氯化鈉溶液 組（RR=0.16，95%CI：0.08～0.32，P<0.001）；且聯合灌洗組的退熱時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音消失時間、住院時間、影像學恢復時間均明顯短于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.05），同時炎癥指標白細胞計數、IL-6、TNF-α的水平明顯低于0.9%氯化鈉溶液組（P<0.05）。

2.5 標本留取及送檢

2.5.1 標本留取順序推薦意見24：兒童BAL標本留取時，第1 次灌洗液用于微生物培養及研究，第2和3次灌洗液混合以后用于細胞學和溶質分析，包括蛋白質和炎癥因子等（GPS）。

推薦說明：參考ERS 兒童BAL 指南［3］、中國難治性肺炎內鏡介入共識［17］、西班牙兒童支氣管鏡指南［5］。研究［42，45，47-51］結果顯示第1 次回吸收液與后續回吸收標本中的細胞成分差異較大，與混合樣本相比，第1 次回吸收液富含纖毛上皮細胞、中性粒細胞和免疫球蛋白，淋巴細胞較少，巨噬細胞比例沒有差異，被認為是支氣管位置來源樣本，而且當存在下呼吸道感染時，細胞回收率會增加，因此進行微生物培養；而后續回吸收液的樣本成分差異較小，可以混合后進行檢查細胞和非細胞成分的研究。

2.5.2 標本檢查項目推薦意見25：兒童BAL標本檢查項目包括：（1）BALF 微生物學檢查；（2）BALF 細胞檢測；（3）BALF 非細胞成分檢測；（4）BALF半乳甘露聚糖檢測（GPS）。

推薦說明：參考中國肺部感染性疾病BAL 共識［39］、中國難治性肺炎內鏡介入共識［17］。對于不同疾病的患兒，根據診斷及治療的需求選擇以下檢查項目［47］：（1）BALF 微生物學檢查，包括培養、涂片及各種染色、抗原檢測、核酸檢測、宏基因組學檢測，其中宏基因組學檢測主要用于特殊人群，如合并基礎疾病、免疫缺陷、其他檢測陰性、療效不佳的患兒，或因病情危重需盡早明確病原的患兒；（2）BALF 細胞檢測，包括細胞總數、細胞分類計數、淋巴細胞亞群及CD系列標記等；（3）BALF 非細胞成分檢測，包括生物化學檢查（總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白定量分析等）、細胞因子檢查（IL、白三烯、集落刺激因子、TNF、纖維連接蛋白、干擾素、轉化生長因子等）；（4）BALF 半乳甘露聚糖抗原試驗（galactomannan antigen test,GM 試驗），作為非培養檢測手段診斷侵襲性曲霉病，對侵襲性曲霉感染具有更高的靈敏度和相對稍低的特異度［52］。一項Meta 分析顯示BALF 的GM試驗的靈敏度為94%，特異度為79%，且比血清GM試驗更有效［53］。

2.6 并發癥的防治

BAL 常見并發癥有缺氧、出血、氣道痙攣、心律失常、發熱等。

推薦意見26：為了防止BAL 引起缺氧，術前應糾正嚴重貧血、維持穩定的血流動力學、選擇匹配的支氣管鏡、預先使用支氣管擴張劑、優化鎮靜-麻醉和快速操作（GPS）。

推薦意見27：為了防止BAL 引起的出血，鼻黏膜易出血者，可經口進鏡；下呼吸道容易出血者，術前應做好出血預案（GPS）。

推薦意見28：為了防止BAL引起的氣道痙攣，術前霧化吸入ICS和支氣管舒張劑；術中充分表面麻醉，應用腎上腺素噴灑；及時清除呼吸道分泌物；避免淺麻醉下操作（GPS）。

推薦意見29：為了防止BAL引起的心律失常，術前應行心電圖檢查；檢查過程中應心電監測；術中及術后吸氧避免缺氧（GPS）。

推薦意見30：為了防止BAL 引起的發熱，應嚴格履行消毒流程、加強圍手術期的管理；術前清理上氣道分泌物；對已有肺部感染的患兒，圍手術期進行有效抗感染治療（GPS）。

推薦說明：參考西班牙兒童支氣管鏡指南［5］、英國軟式支氣管鏡指南［29］、中國兒科可彎曲指南［7］。BAL 是一種耐受性良好和相對安全的手術，并發癥的發生可能與以下因素有關，如術者的技術及經驗、機體的潛在疾病、支氣管鏡型號的選擇、供氧方式、麻醉/鎮靜因素、灌洗量、灌洗肺段、回吸收液體量、感染防控、圍手術期監護等。一項法國的前瞻性研究對1 328例進行軟式支氣管鏡兒童的并發癥進行研究，結果顯示1.7%的患兒會出現嚴重并發癥，包括低氧血癥、氣道痙攣、咳嗽、氣胸等，沒有發生死亡［54］。另一項關于并發癥的多中心前瞻性研究（n=20 986）發現，嚴重并發癥發生率為1.08%（227 例），死亡率為0.02%，常見的并發癥分別為出血（41.00%）、低氧血癥（11.00%）、氣胸（9.77%）、肺水腫（6.22%）、心律失常（0.05%）、支氣管痙攣（0.04%）；與BAL（n=1 127）相關的并發癥發生率為0.70%，包括低氧血癥（0.26%）、出 血（0.17%）、氣道痙攣/呼吸困難（0.08%）等［55］。發熱也是比較常見的，特別是在進行BAL后。

對于缺氧，應積極查找并解除引起低氧的原因，必要時拔出支氣管鏡，提高氧流量，加壓吸氧，待SpO2恢復正常再繼續進行支氣管鏡操作。

對于出血，鼻出血是最常見的，壓迫和/或局部應用腎上腺素可有效控制。氣道少量或中量出血的患兒大多不用處理，凝血功能正常者可以自行止血；出血不止時，局部應用4℃ 0.9%氯化鈉溶液、1∶10 000 腎上腺素或凝血酶等。大量出血時按照以下流程急救［30，33］：（1）迅速提高吸氧濃度，盡可能保證重要臟器的氧供；（2）保持氣道的開放，迅速建立人工氣道；（3）調整患兒體位至患側臥位；（4）緊急止血治療，在局部和靜脈使用止血藥物、垂體后葉素的同時，對出血部位進行機械壓迫止血，即采用支氣管鏡插入部末端填塞止血，必要時采用腔內球囊壓迫止血，出血部位在下呼吸道時，將支氣管鏡放置在出血部位持續吸引，清除患側血液；（5）數字減影血管造影栓塞止血；（6）緊急開胸肺葉切除術。對于氣道痙攣，停止支氣管鏡操作，100%氧氣吸入，加深麻醉，氣管內應用1∶10 000 腎上腺素，靜脈或霧化吸入ICS和支氣管舒張劑，必要時氣管插管呼吸機輔助通氣。對于心律失常，輕者停止支氣管鏡操作可以自行緩解，嚴重者按照心律失常處理，心搏驟停者立即行人工心肺復蘇。對于發熱，應根據發熱的程度進行對癥處理。

為了確保兒童BAL 的安全、減少并發癥、提升診治水平，醫師應嚴格把握適應證和禁忌證，術前準確評估病情，采用適當的麻醉及鎮靜技術，術中規范操作，術后嚴密監測生命體征。

3 總結

本指南是一部嚴格按照世界衛生組織指南制訂規范和國際標準制定的有關兒童BAL 指南。指南工作組通過調研臨床一線兒童呼吸內科醫生、兒童呼吸內科專家，整理收集兒童BAL 關注的臨床問題；全面檢索和系統評價國內外相關研究證據，最終形成30 條針對兒童BAL 的推薦意見，并對每條推薦意見進行詳細的解釋說明，對于兒童BAL 的臨床合理操作、規范應用具有重要的指導意義。本指南推薦意見匯總見表4。

表4 本指南臨床問題與推薦意見匯總表

執筆人：王永軍、王文媛、易彬、封志純、楊克虎

指導委員會（根據對該文的貢獻排序）：封志純（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部新生兒科）；洪小楊（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部兒童重癥）；仇杰（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院兒科）；易彬（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院/甘肅省兒科臨床醫學研究中心兒科）、楊克虎（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心循證醫學/世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心/甘肅省醫學指南行業技術中心）

共識專家組（根據專家姓名漢語拼音排序）：陳佳（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部新生兒重癥科）；陳敏（貴陽市婦幼保健院兒童呼吸科）；董建輝（寧夏回族自治區婦幼保健院兒童內鏡科）；董九偉（中國人民解放軍聯勤保障部第九七〇醫院兒童呼吸重癥科）；郭偉（天津市兒童醫院兒童呼吸科）；黃寒（湖南省人民醫院兒童呼吸科）；蔣敏（廣西醫科大學第一附屬醫院兒童呼吸科）；雷智賢（海南省婦女兒童醫學中心兒童呼吸科）；李海鴻（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院兒童護理）；李玉梅（蘭州大學第一醫院兒童呼吸科）；林育能（廣州醫科大學附屬第一醫院兒童呼吸科）；馬路一（大連醫科大學附屬第一醫院兒童呼吸科）；倪倩（蘭州大學第二醫院兒童醫院兒童呼吸科）；牛波（河北省兒童醫院兒童呼吸及介入科）；王惠麗（河南省開封市兒童醫院兒童呼吸科）；王建軍（甘肅省人民醫院兒童呼吸重癥科）；王世彪（福建省婦幼保健院/福建省兒童醫院兒童呼吸重癥科）；吳磊（浙江大學醫學院附屬兒童醫院兒童內鏡科）；徐瑞峰（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院兒童重癥科）；許錦姬（深圳寶安區婦幼保健院兒科呼吸重癥科）；許?。ㄖ袊t科大學附屬盛京醫院兒童重癥科）；許煊（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部兒童重癥科）；楊梅雨（湖南省兒童醫院兒童重癥科）；楊運剛（廈門大學附屬第一醫院兒童呼吸科）；曾曉兵（甘肅省張掖市第二人民醫院兒科）；張磊（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心兒童呼吸科）；周闊（山東省聊城市人民醫院兒童呼吸介入科）；朱俊嶺（徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院兒童呼吸及急救科）；祝彬（解放軍總醫院兒科醫學部兒童重癥科）

外審專家組（根據專家姓名漢語拼音排序）：陳耀龍（蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心循證醫學）；米衛東（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科）；田國平（甘肅致中律師事務所法律顧問）；王靖（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心兒科醫學部兒童重癥）；魏文憑（揚州大學附屬醫院兒童呼吸）；辛麗紅（西安交通大學附屬兒童醫院兒童呼吸）；元熙哲（延邊大學附屬醫院兒科兒童呼吸）；鄭敬陽（福建泉州市兒童醫院兒童呼吸）

制訂小組（根據對該文的貢獻排序）：王永軍、王文媛、李萬怡（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院兒童呼吸）；張瑞鵬（甘肅省婦幼保健院/甘肅省中心醫院兒童重癥）；魏莉莉（甘肅中醫藥大學經貿與管理學院/蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心循證醫學）；楊早娟、李錦夢（甘肅中醫藥大學兒科）

利益沖突聲明：項目承擔方及所有作者聲明無利益沖突。