兒童腸息肉切除術后遲發性出血的危險因素分析

王躍生 張敬 薛福敏 于靜 李小芹

（鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院消化內科，河南鄭州 450018）

兒童無痛性便血是腸息肉最常見的臨床癥狀，隨著消化內鏡在兒科的應用與不斷拓展，腸道息肉病內鏡診斷率逐年增加。腸息肉切除術主要并發癥為穿孔和出血，出血包括術中出血和遲發性出血，術中出血在進行內鏡操作時可及時發現并處理，很少造成嚴重的后果。遲發性出血多在術后1～3 d發生，多數為少量出血或隱血陽性，應用止血藥物后好轉；若發生嚴重遲發性出血，出現失血性休克者，需輸注紅細胞及急診內鏡或手術干預［1］。既往研究提示兒童內鏡下腸息肉切除術后出血的相關因素有女童、無蒂息肉或息肉直徑≥2 cm［2-3］，但未提及患者、操作者及術后止血夾應用等因素是否影響出血的發生。目前關于兒童內鏡下腸息肉切除術后遲發性出血的發生率及相關危險因素缺乏全面的臨床研究。本研究通過對鄭州大學附屬兒童醫院2 456例經內鏡高頻電凝圈套切除腸息肉患兒的臨床病例資料進行回顧性分析，納入患者、操作者、預防性使用止血夾、息肉特征等相關因素，進一步探討兒童腸息肉術后遲發性出血的臨床特征及相關危險因素，為臨床手術干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2015 年1 月—2021 年12 月在鄭州大學附屬兒童醫院經內鏡高頻電凝圈套切除腸息肉治療的2 456例患兒為研究對象。依據術后是否發生遲發性出血分為出血組（79 例）和非出血組（2 377 例）。納入標準：（1）經內鏡高頻電凝圈套切除腸息肉；（2）臨床資料齊全。排除標準：（1）炎癥性腸病相關炎性息肉；（2）存在凝血功能障礙者；（3）腸道腫瘤惡性息肉；（4）術前腸套疊繼發腸壞死者；（5）內鏡治療術中或術后穿孔者。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過我院倫理審查委員會審批（2023-K-138）。

1.2 方法

使用器械：日本PENTAX 公司電子結腸鏡（EC-3490TFi），美國COOK公司電圈套器、熱活檢鉗、金屬止血夾、透明帽、德國ERBE 公司VIO 300D電外科工作站。

手術方式：結腸鏡檢查前均行腸道清潔，采用丙泊酚聯合七氟醚麻醉，循腔進鏡至回腸末端后，退鏡尋找腸息肉，依據腸息肉山田分型［4］選擇內鏡切除方式，兩組均選用高頻電凝圈套切除術：圈套器套扎蒂部近息肉側，使用ENDOCUT電切Q模式，功率25～30 W，切除時通過調節內鏡旋鈕使病變遠離腸壁，助手緩慢收緊圈套器，凝切交替進行，對于>20 mm 分葉狀息肉，注射后使基底部隆起后，將息肉多次圈套分塊電凝電切。創面處理：觀察創面有無損傷肌層，必要時使用金屬夾、熱凝鉗等處理創面。所有切除息肉標本均送病理檢查。

術后處理：術后觀察患兒是否有腹痛、發熱、貧血、便血等情況，給予無渣飲食并避免劇烈運動2周。

1.3 遲發性出血診斷標準

腸息肉切除術術后發生的便血，包括鮮血便或黑便［5］。嚴重遲發性出血：除便血外，出現血紅蛋白水平較基線水平下降>20 g/L，心率增加>20次/min，或血壓下降>20 mmHg［6］。

1.4 臨床資料收集

通過醫院電子病歷系統收集患兒臨床資料，包括性別、年齡、息肉數量、息肉直徑、有無蒂部、表面分葉、息肉分布部位、息肉病理類型、術后是否出血、手術操作時間等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析探討遲發性出血的獨立危險因素；采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC 曲線）評估各項指標對遲發性出血的預測價值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸息肉切除術后遲發性出血的單因素分析

2 456 例內鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉患兒中，發生遲發性出血79 例（3.22%）。79 例患兒出血時間均在術后7 d 內，其中5 例發生嚴重遲發性出血行急診腸鏡止血，74 例予保守治療，所有病例均止血成功。出血組和非出血組在年齡、體重指數（body mass index,BMI）、便秘患兒比例、病變位置、內鏡操作時間、切除方式的比較中差異均有統計學意義（P<0.05）。直徑6～10 mm 和>20 mm 的息肉切除后更易發生遲發性出血（P<0.05）。兩組在性別、腸鏡醫師操作年限、預防性止血夾的應用、息肉類型、息肉數量、息肉分葉、息肉病理類型的比較中差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 腸息肉切除術后遲發性出血的單因素分析

2.2 腸息肉切除術后遲發性出血的多因素logistic回歸分析

以遲發性出血的單因素分析中差異有統計學意義的變量：年齡、BMI、便秘、病變位置、內鏡操作時間、息肉直徑、切除方式為自變量，以遲發性出血為因變量（未發生=0，發生=1），采用多因素logistic回歸分析探討遲發性出血的危險因素。多因素分析結果顯示，內鏡操作時間、息肉直徑、切除方式與遲發性出血的發生相關（P<0.05）。見表2。

表2 腸息肉切除術后遲發性出血的多因素回歸分析

2.3 相關指標對腸息肉切除術后遲發性出血的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，內鏡操作時間預測術后遲發性出血的曲線下面積（area under the curve,AUC）為0.706（95%CI：0.647～0.765），當約登指數取最大值0.288時，最佳截斷值為24.5 min，診斷靈敏度為50.6%，特異度為72.7%；息肉直徑預測術后遲發性出血的AUC為0.688（95%CI：0.629～0.746），當約登指數取最大值0.364 時，最佳截斷值為25 mm，診斷靈敏度為79.7%，特異度為56.7%；切除方式（分塊切除）預測術后遲發性出血的AUC為0.627（95%CI：0.552～0.701），當約登指數取最大值0.253時，診斷靈敏度為34.2%，特異度為91.1%。見圖1。

圖1 相關指標預測切除術后遲發性出血的ROC曲線

3 討論

內鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉術是治療腸息肉安全有效的方案［7］，而遲發性出血會給醫療機構、患兒及患兒家庭帶來很多困擾，導致診療時間延長，花費增高。雖然操作者在進行腸息肉切除時做了術前相關準備及檢查，但發生出血的風險因素多種多樣，國內外單中心報道其發生率存在較大差異（范圍為1.2%～8.81%）［2-3，8-9］。本研究中2 456 例內鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉患兒，發生遲發性出血79 例（3.22%）。因此，在腸息肉切除前操作者要了解出血的危險因素，評估患者情況、術者手術操作熟練程度、息肉特征及是否需要進行預防出血處理等因素，并在臨床實踐中避免發生遲發性出血。

既往研究發現，息肉大小、類型、數量為遲發性出血的危險因素［10-11］。本研究中，腸息肉切除術后遲發性出血的單因素分析發現，年齡、BMI、便秘患兒比例、病變位置、內鏡操作時間、切除方式在出血組和非出血組間存在顯著差異。直徑6～10 mm 和>20 mm 的息肉切除后更易發生遲發性出血。年齡越小出血風險更高，與嬰幼兒腸壁薄血管豐富，以及自控能力差術后活動增多有關。BMI較高者和便秘者易發生術后出血，該類患兒飲食多以高脂高蛋白為主，盡管術前行無渣飲食，但長期的便秘與較高的BMI，會影響大便的硬度與形態，導致腸道黏膜機械性擠壓出現術后創面出血。直徑6～10 mm 的息肉多選擇冷切除，廣基時創面較大，易發生遲發性出血。息肉直徑>20 mm 的病變術后更易出血，與息肉蒂部有粗大的血管有關，也與在切除時未行預處理、切割速度過快、切后創面未處理等有關。多數出血者術中操作時間長，分塊切除比例較高，考慮兒童腸腔相對狹小，腸壁血供豐富，且腸道大息肉分葉時需分塊切除，延長電凝時間及手術切除時間。本研究中多因素分析結果顯示，內鏡操作時間、息肉直徑、切除方式與兒童腸息肉切除術后發生遲發性出血相關，其預測術后發生遲發性出血的AUC 分別為0.706、0.688、0.627，均有較好的預測價值。因此，內徑切除息肉時，應根據息肉大小、部位，選擇適當的切割時間及功率、精準調整電圈套器前端與息肉之間的距離，避免腸壁損傷，減少出血并發癥。本研究發現，應用預防性止血夾與結直腸息肉切除術后遲發性出血無關，這與既往研究［12-13］結果一致，對于<10 mm的息肉不需要預防性止血夾處理，可降低醫療費用，但臨床操作經驗中對于>20 mm 或廣基息肉，術后止血夾夾閉創面能降低出血相關并發癥。

內鏡下腸息肉切除術屬于微創治療，兒童因其腸道發育的特殊性會增加手術難度與并發癥的發生率，因此，在進行任何操作前需要做好術前準備、術中應急預案及術后管理，整個治療過程需醫護操作者、患兒及家屬共同協作完成。本研究發現，操作者工作年限不影響結直腸息肉切除術后遲發性出血，因此，只要熟練掌握腸鏡技術，根據息肉的形態及大小選擇正確的切除方式，應用止血夾或尼龍繩處理創面，可有效地防止遲發性出血發生。護理人員在配合操作者進行息肉切除時根據息肉蒂部是否有粗大的滋養血管，調整電刀的切割功率及收緊電圈套器快慢速度，使創面及血管不會發生過度的熱損傷，還能很好地凝固血管預防出血?；純盒g前需改變飲食，做好腸道準備，清潔的腸道有助于結腸鏡檢查及手術操作的成功。術后需減少活動，觀察大便是否有血性物質，軟化大便防止干結，避免腸道刺激影響創面愈合。

本研究中，發生結直腸息肉切除術后遲發性出血者中，僅5 例（6%）需要內鏡下止血，多數出血量小，經保守治療好轉，在處理出血時需避免過度腸鏡檢查［14］。若反復便血或血紅蛋白下降，24 h內進行腸道準備急診結腸鏡檢查，觀察術后創面情況。（1）黏膜糜爛滲血：與腸道創面大、局部感染刺激相關，若少量滲血，局部噴灑孟氏液或去甲腎上腺素腺素，若大量滲血可用氬等離子凝固術或電凝鉗熱凝處理。（2）創面結痂脫落：與便秘有關，需口服軟化大便的藥物，無渣飲食，減少排便困難及縮短排便時間等；與劇烈活動有關者，需與患兒及家屬溝通，減少活動量，待創面結痂穩固，新生肉芽組織修復時，再恢復體育鍛煉等活動，臨床觀察時間至少2周。嚴重遲發性出血急診內鏡在選擇金屬夾夾閉創面或電凝鉗操作時，需注意息肉切除術后局部組織水腫顯著，單純用金屬夾夾閉不牢固，需聯合電凝鉗治療。（3）創面血管性出血：此類出血多為腸息肉直徑>20 mm 者，蒂部有粗大的滋養血管，切除息肉過程中未進行止血預處理，或助手過快收緊電圈套器導致切除速度太快，需內鏡下注射去甲腎上腺素使局部血管收縮和壓迫止血［15］。電凝鉗張開后夾住血管出血端持續柔和電凝，再用金屬夾完全閉合創面綜合處理［16］，可有效避免復發性出血。

綜上所述，內鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉術是治療腸息肉安全有效的方案，遲發性出血發生率較低，多數不嚴重，首選保守治療。內鏡操作時間、息肉直徑、切除方式與遲發性出血的發生密切相關，在進行操作前，根據遲發性出血的危險因素，做好預防處理，發生出血后給予合理治療，可有效避免嚴重出血的發生。

作者貢獻：王躍生參與研究設計，采集數據，統計分析數據，撰寫文章；張敬參與研究、采集和分析數據，修改文章；薛福敏參與采集數據，分析并解釋數據；于靜參與統計分析數據，并修改文章；李小芹參與研究設計，修改和審閱文章內容，指導文章寫作。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。