右心聲學造影聯合經食管超聲心動圖在卵圓孔未閉診斷及介入封堵術治療中應用價值

楊 薇, 徐 明, 談 進, 張東營, 徐長松, 朱怡怡, 王得恩, 汪為民

南京醫科大學附屬淮安第一醫院1.超聲醫學科;2.心胸外科;3.心內科;4.老年科,江蘇 淮安 223300

卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔膜上的生理性孔洞,可幫助胎兒進行血液循環,為其大腦及全身發育提供所需營養,一般出生后隨著肺循環的建立,此通道會逐漸閉合形成完整的房間隔[1]。若3歲以后仍未能閉合則稱之為卵圓孔未閉[2]。據報道,卵圓孔未閉屬先天性心臟疾病,在成年人中的發生率高達25%,若未能及時篩查及治療,極易因咳嗽、深呼吸、大笑、打噴嚏等動作增加右心房壓力,使得靜脈系統或右心房內血栓經卵圓孔的右向左分流進入左心,導致體循環內動脈栓塞,引發外周動脈栓塞、腦卒中、偏頭痛、減壓病等疾病,對患者的生命健康和生存質量造成不利影響[3-5]。因此,選取有效的診斷手段早日篩查及治療卵圓孔未閉非常重要。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)是篩查卵圓孔未閉的首選方法,可于各種疑似疾病中探查出原發隔、繼發隔融合狀態及心房異常分流等卵圓孔未閉特異征象,診斷效能較高,但其為半侵入操作,實際臨床應用有限[6]。右心聲學造影(contrast transthoracic-echocardiography,cTTE)則可通過靜脈注射微氣泡造影劑配合Valsalva動作觀察心動周期內左心房微氣泡數量,明確房間隔的右向左分流,進而評估卵圓孔未閉嚴重程度,雖具有一定的診斷價值,但其無法顯示卵圓孔未閉特定形態及位置[7]。cTTE、TEE的聯合應用恰好可揚長避短,進一步提高卵圓孔未閉診斷率。介入封堵術是臨床治療卵圓孔未閉的微創手段[8],在治療前給予患者cTTE聯合TEE檢測以了解卵圓孔解剖特征對于指導手術方案和提高治療效果具有重要意義。本研究旨在探究cTTE聯合TEE在卵圓孔未閉診斷及介入封堵術治療中的應用價值?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2019年1月至2023年4月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的124例疑似卵圓孔未閉患者的臨床資料。納入標準:因腦梗死、偏頭痛、胸悶、短暫性腦缺血發作等入院,經心臟超聲等檢查排除其他心臟器質病變而疑似卵圓孔未閉;符合檢查指征且均遵循相關規范行cTTE、TEE檢查[9-10];意識清楚,依從性好,可配合Valsalva動作完成檢查;臨床診療、影像學檢查、隨訪資料完整。排除標準:既往存在心臟手術史、顱腦外傷史、食道手術史;存在非卵圓孔未閉引起的心臟結構性疾病、嚴重腦血管疾病、肺部疾病、食管疾病;存在惡性腫瘤、自身免疫疾病、感染疾病、凝血功能異常、臟器功能不全等;存在精神疾病或認知障礙;存在cTTE、TEE檢查禁忌證;圖像不清晰;妊娠期或哺乳期女性。124例患者中,男性44例,女性80例;年齡13～66歲,平均年齡(41.63±12.14)歲;疑似腦梗死33例,偏頭痛76例,胸悶8例,短暫性腦缺血發作7例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

由2位及以上影像科醫師操作和判讀并得出一致結論,操作過程均遵循相關文獻規范[9-10]。

1.2.1 cTTE 囑患者取左側臥位,首先應用彩色多普勒超聲診斷儀(美國飛利浦公司,EPIQ 7C型)及其配套1～5 MHz S5-1探頭選擇胸骨旁、劍突下心腔及心尖四腔心切面行常規檢查,觀察血流分流情況,明確患者是否合并卵圓孔未閉、房間隔缺損等,并排除其他結構性心臟病。然后取仰臥位,常規消毒鋪巾,建立左肘正中靜脈通路并連接三通管,選擇2支10 ml注射器與三通管兩側連接,其中1支由8 ml 0.9%生理鹽水+1 ml自體靜脈血混合,另1支為1 ml無菌空氣,打開三通管連通2支注射器,來回快速推注≥20次使之充分混合形成激蕩鹽水微氣泡造影劑,隨后經靜脈通路彈丸式快速推注2次。選擇心尖四腔切面,采集右心房充分顯影后靜息和Valsalva動作下[要求壓力≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持續時間≥10 s]≥20個心動周期內圖像,逐幀回放分析卵圓孔分流情況,觀察左心房內有無微氣泡及其數量,重復檢查≥2次,具體次數根據圖像質量適當調節,每次間隔3 min。檢查結束后觀察30 min,若無不適即可拔出留置針。

1.2.2 TEE 檢查前6～8 h禁食,4 h禁水,行常規血壓、血糖、感染篩查和牙齒、口腔、咽部?？茩z查,無異常方可開始TEE檢查。囑患者取左側臥位,使用10% 8～10 ml利多卡因膠漿(濟川藥業集團有限公司,國藥準字H10880008,規格10 g∶0.2 ml)對口咽部行常規麻醉,5 min后放入咬合保護器,將彩色超聲配套4～7 MHz涂抹耦合劑的X7-2t探頭經保護器插入食管中段(距門齒25～30 cm),調整探頭80°～115°,清晰顯示房間隔。于靜息和Valsalva動作下觀察原發隔與繼發隔之間有無縫隙、活動度、束狀彩色分流,若存在卵圓孔未閉,則測量孔道大小和隧道長度,同時,每間隔15°全面掃查房間隔,判斷其是否合并房間隔缺損、膨出瘤、歐氏瓣、繼發隔增厚等,并結合二維、彩色多普勒血流成像顯示分流方向及嚴重程度。

1.3 卵圓孔未閉診斷標準

1.3.1 超聲診斷 (1)cTTE:注入造影劑后3個心動周期存在≥3個微泡進入從右心房進入左心房則診斷陽性。右向左分流分級標準:根據靜止狀態下單幀圖像左心腔內微泡數目進行分級,陰性為未探及左心微氣泡;I級為左心腔內微泡數≤10個;Ⅱ級為左心腔內微泡數10～30個;Ⅲ級為左心腔內微泡數≥30個或充滿左心致心腔渾濁。見圖1～2。(2)TEE:二維圖像可見原發隔與繼發隔之間存在縫隙。彩色多普勒血流成像示卵圓窩部位存在右向左分流。符合其中1條即可診斷陽性。見圖3～4。參照《卵圓孔未閉超聲診斷中國專家共識》[11]中cTTE、TEE的標準。

圖1 cTTE示左心腔內少量微泡,診斷為右向左分流分級Ⅰ級

1.3.2 臨床診斷 存在不明原因的腦梗死、偏頭痛、胸悶、短暫性腦缺血病史;TEE檢查陽性,卵圓孔未閉內徑>4 mm,合并繼發隔增厚、主動脈根部擴、歐式瓣、希阿里網;cTTE檢查陽性,存在靜息右向左分流和Valsalva動作后右向左分流≥Ⅱ級。符合上述標準即可診斷。

1.4 介入封堵術治療及隨訪 在cTTE、TEE檢出的卵圓孔未閉患者中,右向左分流≤Ⅰ級者選擇藥物保守治療,右向左分流≥Ⅱ級者參照《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》[12]在超聲引導下行介入封堵術治療。參照TEE行常規術前準備,患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,1%利多卡因(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20055048,10 ml∶0.2 g)局部麻醉,于右股靜脈處穿刺并靜脈注射100 IU/kg肝素抗凝,留置6F血管鞘,在食管超聲監測下沿鞘送入右心造影導管及交換導絲至上腔靜脈內,將造影管沿房間隔下移至左心房影下緣上1個椎體高度水平并固定,再于食管超聲引導下將超硬導絲送入左房及左上肺靜脈,拔除導管和血管鞘,選擇合適的卵圓孔未閉封堵器(北京華醫圣杰科技有限公司,18/25 mm、25/25 mm型)并將其輸送長鞘沿導絲送入左心房進行封堵,拔除導絲和內芯,注入造影劑觀察無右向左分流后回撤封堵器,釋放左心房傘面,牽拉試驗提示貼合后固定,再回撤釋放右心房傘面,閉合卵圓孔。TEE檢查下見封堵器位置固定良好,未影響心臟瓣膜功能后可拔除輸送鞘,穿刺點壓迫止血,無菌敷料覆蓋,送入病房,術后臥床24 h,無出血后即可拆除繃帶。術后給予口服阿司匹林(邯鄲滏榮制藥有限公司,國藥準字H13023363,25 mg)100 mg/d+氯吡格雷(湖南迪諾制藥股份有限公司,國藥準字H20203609,75 mg)75 mg/d,右向左分流≤Ⅰ級者持續治療6個月,右向左分流≥Ⅱ級者持續治療3個月。6個月后復查cTTE和TEE,觀察相關并發癥的發生情況。

1.5 觀察指標 記錄疑似卵圓孔未閉患者手術、cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查的結果,分析cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對卵圓孔未閉的診斷效能(以手術結果為“金標準”)和cTTE+TEE檢查評估右向左分流分級與手術結果的一致性,觀察卵圓孔未閉患者行介入封堵術治療的預后情況。治療效果判定:(1)治愈。頭痛、胸悶等癥狀基本消失,隨訪期間發作頻率<80%。(2)好轉。頭痛、胸悶等癥狀有所好轉,隨訪期間發作頻率<50%。(3)無效。頭痛、胸悶等癥狀無明顯好轉,隨訪期間仍見復發。

總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 疑似卵圓孔未閉患者手術、cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查結果 在124例疑似卵圓孔未閉患者中,手術證實為卵圓孔未閉(陽性)者72例(58.06%),非卵圓孔未閉(陰性)者52例(41.94%);cTTE診斷陽性者61例(49.19%),陰性者63例(50.81%);TEE診斷陽性者58例(46.77%),陰性者66例(53.23%);cTTE+TEE診斷陽性者71例(57.26%),陰性者53例(42.74%)。

2.2 cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對卵圓孔未閉診斷效能分析 cTTE、TEE單獨檢查的靈敏度低于cTTE+TEE聯合檢查,陽性預測值高于cTTE+TEE聯合檢查,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 cTTE、TEE、cTTE+TEE檢查對卵圓孔未閉診斷效能分析

2.3 cTTE+TEE檢查評估右向左分流分級與手術結果一致性分析 在72例卵圓孔未閉患者中,手術證實右向左分流分級Ⅰ級者18例(25.00%)、Ⅱ級者20例(27.78%)、Ⅲ級者34例(47.22%),cTTE+TEE檢查評估右向左分流分級Ⅰ級者17例(23.94%)、Ⅱ級者20例(28.17%)、Ⅲ級者34例(47.89%)。一致性分析顯示,cTTE+TEE檢查評估右向左分流分級與手術結果的一致性Kappa值為0.891(P<0.05)。

2.4 卵圓孔未閉患者行介入封堵術治療預后情況 18例右向左分流分級Ⅰ級患者行保守治療,其余54例患者在cTTE+TEE指導下行介入封堵術治療。術后3 d,常規復查cTTE+TEE,結果提示封堵成功率100.00%(54/54),位置、形態、周圍毗鄰組織結構良好,無右向左分流、心包積液、心律失常、心肌梗死等并發癥發生,頭痛、胸悶等癥狀明顯緩解。術后隨訪6個月,復查cTTE+TEE。54例行介入封堵術患者中,治愈43例、好轉8例、無效3例,手術總有效率為94.44%(51/54);右向左分流分級無分流45例、Ⅰ級9例,與術前(Ⅱ級20例、Ⅲ級34例)比較,右向左分流分級明顯好轉,差異有統計學意義(χ2=108.00,P<0.001)。隨訪期間,1例患者出現新發心房顫動,1例患者出現新發心律失常,1例患者出現心包積液,其余51例患者未見明顯并發癥發生。

3 討論

近年來,因計劃生育政策開放、社會經濟發展及生活方式改變,高危妊娠孕婦數量不斷增加,不良圍生兒結局的發生率也隨之升高,尤以先心病常見[13]。卵圓孔未閉是常見先心病之一,已成為危害患者健康的公共衛生問題[14]。因此,早日采取有效的方法診斷及干預卵圓孔未閉成為了研究的重點。影像學檢查是診斷卵圓孔未閉的主要手段,cTTE、TEE的應用較為廣泛且二者各有優劣。

本研究結果顯示:在124例疑似卵圓孔未閉患者,手術證實為卵圓孔未閉(陽性)者72例,cTTE診斷陽性者61例,TEE診斷陽性者58例,cTTE、TEE診斷卵圓孔未閉的靈敏度、特異度、準確率等均>70%,且與手術結果一致性良好。這提示,cTTE、TEE檢查在卵圓孔未閉的診斷中均具有一定的價值。卵圓孔未閉的特異征象右向左分流較為細小,其出現不會對心臟血流動力學影像產生顯著影響,因此,常規超聲心動圖檢查漏診率高[15]。隨著超聲技術的進步,TEE以其獨特的優勢成為卵圓孔未閉篩查的首選手段,提高了檢出率,因食管與房間隔距離很近,將超聲探頭侵入食管可清晰顯示心臟內部房間隔的結構及功能,并從中探測卵圓孔通道出入口、孔徑大小、通道長度、方向及是否合并歐式瓣或希阿里網等異常結構,同時,其受胸壁運動、肺氣體影響較小,對卵圓孔未閉的診斷具有較好的應用價值[16]。但TEE為侵入操作,盡管檢查前對咽喉部表面進行麻醉,過程中造成的疼痛及反射等仍會降低患者的配合度,進而降低診斷準確率,發生假陽性情況,還會引發咽部疼痛、黏膜出血、吞咽障礙、食管損傷、出血等不良反應[17]。因此,單獨應用TEE的效果并不理想。cTTE也是隨著超聲技術進步應運而生的新型卵圓孔未閉診斷手段,其可通過靜脈注射激蕩鹽水微氣泡造影劑并觀察其氣泡的顯影順序、流動方向、時間等量化分析房間隔異常結構及功能,進而判斷是否存在卵圓孔未閉及其血流方向,屬無創檢查手段,具有操作簡單、價格低廉、檢查時間短、應用范圍廣、可重復性強的優勢,相較于TEE更易被患者接受,臨床應用更為廣泛[18]。王寒梅等[19]的研究也證實了這一觀點,還指出TEE因右向左分流細小不易捕捉而導致漏診率高,而cTTE則對異常血流分級具有更高的敏感性,總體診斷效果優于TEE。但cTTE單獨應用也存在一定劣勢,其極易受肥胖、胸壁運動、肺氣體、造影劑種類等多種因素干擾,影響采集圖像的質量及結果的準確性,微氣泡的數量也僅可反映靜脈通路運行的穩定性,無法清晰顯示卵圓孔未閉的解剖結構及位置[20],因此,單獨應用cTTE也不是診斷卵圓孔未閉的理想手段。庚靖淞等[21]將TEE和cTTE聯合應用于卵圓孔未閉的診斷,結果發現,靈敏度和特異度高達100%,且cTTE+TEE檢查診斷卵圓孔未閉的靈敏度、陽性預測值均高于單獨檢查。楊甲等[22]的研究也得到了相似結論,進一步證實了cTTE+TEE檢查診斷卵圓孔未閉的可行性。由此可見,在對疑似卵圓孔未閉患者進行診斷時,先行cTTE檢出異常血液分流,再行TEE進一步探查房間隔及卵圓孔開口情況,明確分流來源,最終達到提高卵圓孔未閉檢出率、減少漏診和誤診發生的目的。

既往研究指出,卵圓孔未閉右向左分流是導致外周動脈栓塞、腦卒中等繼發疾病的病理基礎,其分級與治療方式的選擇密切相關[23]。因此,分析cTTE聯合TEE對右向左分流的診斷價值也是十分必要的。本研究中,cTTE+TEE檢查評估右向左分流分級與手術結果的一致性Kappa值為0.891(P<0.05)。這提示,cTTE+TEE聯合檢查對于提高右向左分流的檢出率和治療方式的選擇具有重要作用。藥物和介入封堵術是目前治療卵圓孔未閉的主要方法。本研究中,18例右向左分流分級Ⅰ級患者行保守治療,其余54例患者在cTTE+TEE指導下行介入封堵術治療。有研究報道,手術治療效果的關鍵在于封堵器的選擇,且其與卵圓孔孔徑大小、通道直徑、原發膈活動角度等參數顯著相關[24]。黃清鋒等[25]發現,在cTTE聯合TEE指導下,手術可清晰顯示卵圓孔位置、解剖結構、與周圍組織的關系等,并實時監測分流情況,這為手術的順利實施提供了豐富的影像學資料,提高了封堵成功率。本研究對54例手術患者隨訪6個月,復查cTTE+TEE發現手術總有效率為94.44%(51/54),術后右向左分流分級情況較術前明顯好轉,僅3例患者出現新發并發癥。這提示,cTTE聯合TEE檢查還可作為評估卵圓孔未閉介入封堵術治療效果和預后情況的有效工具。

綜上所述,cTTE+TEE檢查對于診斷卵圓孔未閉、評估病情嚴重程度、指導介入封堵術治療及評價預后均具有重要意義。