經食道超聲心動圖與計算機斷層顯像造影檢查在左心耳封堵器型號選擇中應用價值

傅 明, 梁 明, 孫鳴宇, 金志清, 丁 建, 張 萍, 王祖祿

1.北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016;2.大連醫科大學 研究生院,遼寧 大連 116051

口服抗凝藥物是預防心房顫動卒中的重要措施。接受抗凝藥物治療(包括華法林和直接口服抗凝藥)患者每年出血事件的累計發生率約為20%[1-3]。傳統抗凝治療依從性低且具有一定的出血風險,因此,尋找更為長期有效且安全的預防栓塞事件的方法刻不容緩。對于有卒中風險的心房顫動患者,左心耳封堵術(left atrial appendage closure,LAAC)的卒中預防作用不亞于口服抗凝藥,且在長期隨訪中,有降低出血的可能性[4-7],且已得到指南推薦(推薦等級Ⅱb或Ⅱa)[8-10]。左心耳封堵器型號的選擇依賴于術前影像學檢查,常用的影像學方法有計算機斷層顯像造影(computer tomography angiography,CTA)、經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)及術中左心耳造影(left atrial appendage angiography,LAA-A)等[11]。雖然LAAC的手術成功率很高,但與器械相關的并發癥或不良事件,如封堵器脫落、殘余漏、封堵器表面血栓形成及心包填塞等仍然存在[12-13],部分原因是LAA的不同解剖結構影響了封堵器型號的選擇[14]。因此,選擇合適的封堵器型號為LAAC的重要一環。本研究旨在評價CTA、TEE的左心耳測量值與術中LAA-A的測量值的一致性及其在指導封堵器型號選擇中的價值?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2021年12月于北部戰區總醫院行術前CTA、TEE檢查,術中完成LAA-A檢查,并使用Watchman封堵器(美國波士頓科學公司生產)或LAmbre封堵器(中國深圳先健科技公司生產)行LAAC的215例非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合非瓣膜性心房顫動診斷標準;(3)CHA2DS2-VASc評分≥2分(男性)或3分(女性);(4)具備至少以下條件之一:①抗凝治療出血高危,HAS-BLED評分≥3分;②因主觀或客觀原因無法長期口服抗凝藥物但可耐受短期單藥抗凝或雙聯抗血小板藥物;③既往重要臟器出血病史;④既往缺血性腦卒中病史,尤其在正規抗凝治療下仍發生卒中。排除標準:經胸心臟超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)提示左房內徑>65 mm或左室射血分數<35%;TTE提示存在≥10 mm且原因不明的心包積液;TEE提示左房或左心耳內存在或疑似存在血栓;TEE提示左心耳解剖結構較為復雜,無合適左心耳封堵器植入;合并除心房顫動外需長期抗凝治療的其他疾病;合并風濕性瓣膜病或二尖瓣嚴重狹窄;紐約心功能分級Ⅳ級的心力衰竭且未經控制;對金屬鎳鈦合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等圍術期必需器械、藥物過敏。

1.2 左心耳影像學測量方法

1.2.1 LAA-A 將8.5 F Swartz SL1長鞘送入左心房,再送入豬尾導管至左心耳尖部,在右前斜30°+足位20°行LAA-A。在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳著陸區直徑及可用深度,在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區直徑。見圖1。

圖1 LAA-A下測量結果(a.植入Watchman封堵器時左心耳著陸區直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時左心耳封閉線及錨定區直徑) 圖2 TEE下測量結果測量(a.植入Watchman封堵器時左心耳著陸區直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時左心耳封閉線及錨定區直徑) 圖3 CTA下測量結果(a.植入Watchman封堵器時左心耳著陸區直徑及可用深度;b.植入LAmbre封堵器時左心耳封閉線及錨定區直徑)

1.2.2 TEE TEE于全身麻醉下實施?；颊呷∑脚P位,同步心電監測,經口合器插入TEE探頭,調整探頭深度及角度,獲得完整連續成像,清晰顯示左心房和左心耳,在0°、45°、90°和135° 4個切面分別在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳著陸區直徑及可用深度,在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區直徑。見圖2。

1.2.3 CTA 根據患者體質量、體質量指數及心率個體化計算對比劑具體用量及注射速率。掃描完成后,將原始圖像行多時相重建,在左心耳的長軸切面進行左心耳結構測量。在選用Watchman封堵器的患者中測量左心耳的封堵器著陸區直徑及可用深度;著陸區直徑定義為左心耳回旋支水平處至肺靜脈嵴下2 cm左右,再由成熟術者對具體位置進行個體化調整;可用深度定義為垂直著陸區直徑至左心耳遠端。在選用LAmbre封堵器的患者中測量左心耳封閉線直徑及錨定區直徑。見圖3。

2 結果

2.1 患者基本特征 所有患者中,單純行LAAC 17例,行導管消融術+LAAC 198例;植入Watchman封堵器165例,植入LAmbre封堵器50例;平均年齡(64.43±7.52)歲;男性133例;陣發性心房顫動85例;既往腦卒中病史93例。LAmbre封堵器組CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分高于Watchman封堵器組,差異有統計學意義(P<0.05)。術中植入Watchman封堵器尺寸為(27.76±3.43)mm,LAmbre封堵器錨定盤尺寸為(24.24±3.49 mm),封堵盤尺寸為(30.48±3.37)mm。Watchman封堵器組3種影像學測量的著陸區直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05);TEE、LAA-A測量的可用深度高于CTA測量值,差異有統計學意義(P<0.05)。LAmbre封堵器組3種影像學測量的封閉線及錨定區直徑比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 植入不同封堵器患者的基線資料/例(百分率/%)

表2 Watchman封堵器組3種影像學測量結果

表3 LAmbre封堵器組3種影像學測量結果

2.2 一致性分析 Watchman封堵器組:TEE與LAA-A測量左心耳著陸區直徑ICC值為0.862(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳著陸區直徑ICC值為0.955(P<0.001),一致性較高;CTA測量的著陸區直徑與LAA-A的一致性優于TEE(P=0.039);TEE與LAA-A測量左心耳可用深度ICC值為0.363(P<0.001),一致性較差;CTA與LAA-A測量左心耳可用深度ICC值為0.377(P<0.001),一致性較差。LAmbre封堵器組:TEE與LAA-A測量左心耳封閉線直徑ICC值為0.801(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳封閉線直徑ICC值為0.965(P<0.001),一致性較高;TEE與LAA-A測量左心耳錨定區直徑ICC值為0.792(P<0.001),一致性較高;CTA與LAA-A測量左心耳錨定區直徑ICC值為0.934(P<0.001),一致性較高;CTA測量封閉線直徑與LAA-A一致性優于TEE(P=0.018),CTA測量錨定區直徑與LAA-A一致性優于TEE(P<0.001)。

3 討論

選擇合適的封堵器型號是LAAC手術成功的關鍵。封堵器型號選擇過大容易導致心耳穿孔、心包壓塞等并發癥,型號選擇過小容易導致封堵器脫落、殘余分流過大、器械表面血栓等[15-16]。術前影像學檢查可避免心耳過大或過小導致無適合封堵器的患者進行LAAC。TEE、CTA及LAA-A是常用的影像學方法。TEE既可以監測心耳有無血栓形成[17]、測量心耳尺寸,也可以監測術中和術后左心耳封堵情況,但其對食道具有一定的損傷,部分患者無法耐受,此時應減少食道內的操作。CTA為無創檢查,患者對該檢查接受度較好,術者可在術前根據影像檢查結果對左心耳進行三維解剖重建,對患者左心耳結構、形態進行初步了解。此外,CTA影像也可排除左心耳內血栓[18],但腎功能不全或對比劑過敏者等應慎重使用此種檢查方法。

本研究發現,在塞式封堵器(Watchman封堵器)中,CTA、TEE與LAA-A測量的心耳著陸區尺寸一致性較高;在盤式封堵器(LAmbre封堵器)中,CTA、TEE與LAA-A測量的左心耳口徑一致性較高。有研究發現,術前CTA、TEE及LAA-A所測量的左心耳尺寸均具有良好的相關性[11,19]。本研究中,除左心耳深度測量結果,均與這些研究結果一致。本研究TEE、CTA與LAA-A測量心耳深度一致性較差的可能原因:(1)術中于左心耳內造影時瞬間注入大量造影劑,可能會使LAA內血容量增加,使LAA尺寸增大。(2)左心耳的形態及開口區形狀個體差異性極大,結構、分葉及粗大的梳狀肌均會影響LAA尺寸的測量。(3)左心耳開口位置和軸向的差異,不同影像技術在測量LAA時選擇測量的最佳平面不一致。Nakajima等[15]定義了TEE影像在測量時左心耳開口平面為二尖瓣環、左冠狀動脈及左上肺靜脈外側嵴水平。但Bai等[20]研究發現,左肺靜脈嵴部不僅不規則,而且與二尖瓣環不連貫,導致測量結果出現差異。此外,TEE及CTA經驗性的固定角度可能無法測量到LAA的最大深度。(4)部分患者左心耳功能下降,CTA檢查時造影劑未能完全充盈至左心耳最遠端。因此,應用TEE及CTA測量左心耳深度,指導選擇封堵傘的型號時,應注意測量結果的可靠性和局限性。本研究存在局限性,為單中心回顧性研究,還需大樣本、多中心研究進一步證實;本研究LAA-A在二維平面下測量左心耳相關尺寸,其測量值受較多因素影響,如心臟收縮、影像的清晰程度等,缺少三維立體的真實性。

綜上所述,在Watchman封堵器中,TEE、CTA與LAA-A所測量的著陸區直徑具有較好的一致性,但兩種影像學方法對左心耳深度測量與LAA-A測量值的一致性較差;LAmbre封堵器中,TEE、CTA與LAA-A測量的口部直徑及著陸區直徑一致性均較好,可用于指導封堵器型號的選擇。