術前認知功能障礙對肝膽外科老年患者術后譫妄的影響

杜士新 馬加海

1 濱州醫學院第二臨床醫學院 山東 煙臺 264003;2 青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 山東 煙臺 264099

術后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性腦功能障礙,以注意力和意識障礙為主要特征,常伴有精神狀態的急性改變[1]。POD是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥之一,其發生率為4.7%～74%[2]。POD的發生常導致住院時間延長、康復效果不佳、認知功能受損等術后不良結局,使短期和長期死亡風險增加,給患者及醫療體系帶來巨大負擔。術前認知功能障礙是POD的重要危險因素之一,合并術前認知功能障礙的非心臟手術患者發生POD的風險約為普通人群的3倍,而心臟外科手術患者這種風險將增至8倍[3-4]。目前,關于術前認知功能障礙與POD之間的關系尚不明確。本研究通過分析216例肝膽外科老年患者的術前認知功能狀態,旨在明確肝膽外科老年患者術前認知功能障礙的發生率,并探討其與POD的潛在關系,為術前認知功能障礙的識別和POD的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月至2022年10月在青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院擇期行腹腔鏡下肝膽外科手術(腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下膽總管切開取石術、腹腔鏡下肝部分切除術)的老年(≥65歲)患者216例。術前依據MMSE評分評估患者認知功能狀態,將患者分為術前認知功能正常組167例與術前認知功能障礙組49例。納入標準:年齡≥65歲;美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists,ASA)分級II級或III級;擬行腹腔鏡下肝膽外科手術;患者及家屬簽署知情同意書,并自愿加入該研究。排除標準:嚴重心、肺臟器功能不全者;嚴重視聽障礙者;術中轉為開腹手術者;術中發生大出血及其他嚴重并發癥者;術前存在譫妄狀態者。本研究經青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院醫學倫理委員會批準(審批文號為2022-53)。

1.2 一般資料 收集患者年齡、性別、體重指數、受教育年限、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病)等基本信息,術前查閱電子病歷系統中實驗室檢驗結果,記錄患者肝功能相關指標(血清白蛋白、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶),術后查閱手術及麻醉記錄,記錄患者手術時間、術中出血量等數據。

1.3 研究方法

1.3.1 評估方法 手術前一天采用簡易精神狀態檢查量表(minimum mental state examination,MMSE)對患者進行術前認知功能障礙評估。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力等10個條目,總分為30分,未受教育且<18分、小學教育水平且<21分、中學或以上教育水平且<25分計為認知功能障礙[5-6]。

手術后前3 d內每天采用中文版3 min譫妄診斷量表(3D-CAM)[7]評估患者POD發生情況,每位患者一天評估兩次,時間分別為上午8～10點與下午16～18點。中文版3D-CAM簡短量表由4個特征組成,分別為:①急性起病或精神狀態的波動性改變;②注意力難以集中;③思維混亂;④意識狀態的改變。每個特征包含3～6個簡短條目,患者對任一條目的反應為“錯誤”“拒絕”或“無回答”則表示所對應的特征為陽性。譫妄診斷標準必須同時具備特征①和②,并且至少滿足特征③或④其中的一條。

1.3.2 麻醉方法 納入的所有患者進入手術室后均開放上肢靜脈外周通路,手腕消毒后予以橈動脈穿刺置管,并連續監測動脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻譜指數(bispect ral index,BIS)等。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/Kg、舒芬太尼0.5 μg/Kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/Kg、羅庫溴銨0.6 mg/Kg。面罩吸氧,羅庫溴銨起效后經口行氣管插管,機械通氣,調節新鮮氣體流量為2～3 L/min,潮氣量為8～10 mL/Kg,呼吸頻率為12～14次/min。麻醉維持:吸入七氟醚1%～2%,靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1。術中根據患者心率、血壓等生命體征按需給予阿托品、間羥胺等藥物。手術期間維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg,BIS值為40～60。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 216例擇期行腹腔鏡下肝膽外科手術的老年患者中,認知功能障礙組49例,認知功能正常組167例,術前認知功能障礙發生率為22.7%。認知功能障礙組患者的年齡、腦血管疾病比例高于認知功能正常組(P<0.05),受教育年限和血清白蛋白低于認知功能正常組(P<0.05)。其他一般資料比較,差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者POD發生情況的比較 兩組患者術后第1天POD發生率比較,差異無統計學意義。認知功能障礙組患者術后第2、3天POD發生率均高于認知功能正常組,P<0.05。認知功能障礙組患者POD總發生率顯著高于認知功能正常組,P<0.001。見表2。

表2 兩組患者POD發生情況的比較/n(%)

2.3 POD危險因素的多因素Logistic回歸分析結果 以是否發生POD為因變量,將術前認知功能障礙、年齡、性別、體重指數、合并癥、肝功能相關指標、手術時間、術中出血量等項目進行單因素Logistic回歸分析,并將結果中P<0.1的項目納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示,術前認知功能障礙、年齡增加和血清白蛋白降低是發生POD的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 肝膽外科老年患者發生術后譫妄的多因素Logistic回歸分析

2.4 術前MMSE評分對肝膽外科老年患者POD預測效能分析 術前MMSE評分預測POD的ROC曲線下面積為0.774(95%CI為0.684～0.864,P<0.001),診斷截點取Youden指數最大值,即術前MMSE評分為21時,診斷的敏感度為71.8%,特異度為81.0%。見圖1。

圖1 術前MMSE評分預測術后譫妄的ROC曲線

3 討論

術前認知功能障礙是老年患者常見的合并癥之一。Gregory[8]等一項納入21 666名≥65歲老年患者的回顧性隊列研究顯示,23.5%的患者術前存在不同程度的認知篩查異常。另一研究表明,老年患者術前未被識別的認知功能障礙發生率為26%～64%[9]。本研究中,肝膽外科老年患者術前認知障礙發生率為22.7%,與以上研究基本一致。認知是反映大腦功能的一項指標,體現在記憶能力、語言能力、視像空間能力、執行能力、計算能力等多個領域[10]。年齡是認知功能障礙的重要影響因素,其機制可能是隨著年齡的增長,老年人神經細胞和突觸結構逐漸減少,并且皮質醇、多巴胺、乙酰膽堿等激素或神經遞質水平發生變化,導致大腦功能逐漸衰退,最終表現為記憶、注意力等認知能力的改變[11-12]。術前認知功能障礙與術后不良結局有關,導致發生術后并發癥、再住院甚至死亡的風險增加,從而阻礙患者病情早期恢復,且增加醫療成本[13-14]。因此,對老年患者進行術前認知功能風險篩查并對高危人群實施干預措施有助于降低老年患者術后不良結局的發生率,對指導臨床實踐中如術中抗膽堿藥物的應用以及多模式鎮痛意義重大。

術前認知功能障礙是老年患者發生POD的重要預測因子。Ristescu[10]等研究發現,術前認知功能障礙的老年癌癥患者POD發生率為27.9%。Knaak[15]等研究發現,合并術前認知功能障礙的老年患者POD發生率為29.9%,約為普通人群的2倍,且在輕度認知功能障礙的遺忘型和非遺忘型兩種亞型中,遺忘型輕度認知功能障礙與POD有著更強的相關性,提示術前記憶障礙患者發生POD風險更大。本研究中,術后第1天兩組患者POD發生率無顯著差異,POD多集中發生于術后第2、3天,且認知功能障礙組患者POD發生率均顯著高于認知功能正常組?？傮w而言,POD總發生率為9.7%(21/216),其中認知功能障礙組患者POD發生率為26.5%(13/49),POD發生率略低于上述研究,原因可能與腹腔鏡手術對機體刺激較小有關。而與認知功能正常組比較,認知功能障礙組患者POD發生率明顯增加,與上述研究一致。此外,多因素Logistic回歸分析顯示,術前認知功能障礙、年齡增加以及血清白蛋白降低是發生POD的獨立危險因素。POD是多種因素共同作用的結果,其發病的病理生理機制至今尚未完全闡明。大腦是一個高度組織化并且相互連接的器官,負責機體感覺信息和運動反應的復雜整合,年齡、認知功能障礙等干擾“腦網絡連接”的因素以及炎癥、代謝異常、睡眠障礙和藥物等“抑制性信號”均會對大腦功能造成損傷,導致大腦對感覺信息和運動反應的整合出現錯誤,進而發生譫妄[16]。此外,Gómez[17]等利用腦磁圖試驗驗證了輕度認知功能障礙患者大腦的“功能連接”(大腦區域之間信息傳遞的功能性度量)受到損害,這類人群在暴露于手術、全身麻醉等刺激下,會進一步使“功能連接”受損,從而導致POD的發生。Kazmierski[18]等認為,在術前認知功能障礙的發展過程中,聚集的β-淀粉樣蛋白激活免疫系統中的補體,導致廣泛神經元損傷,從而引起中樞神經系統炎癥,最終導致POD的發生率大大增加。腦脊液中生物學指標β-淀粉樣蛋白和磷酸化Tau蛋白的變化與術前認知功能障礙和POD均具有良好相關性,這提示,術前認知功能障礙與POD可能存在共同發病機制[19-20]。

目前關于POD的預測指標相對較少。多年來研究人員一直致力于分析神經遞質、炎性因子等腦脊液或血液客觀生物學標志物與POD的關系,但其醫療操作會給患者造成一定程度的創傷,且檢驗費用較高,不適用于POD的術前風險篩查[21]。MMSE量表具有簡單、省時及經濟有效等特點,是國內外常用的篩查認知功能的評估工具之一。既往研究顯示,術前MMSE評分與POD具有良好相關性[22-23]。本研究中,術前MMSE預測肝膽外科老年患者POD的ROC曲線下面積為0.774,取術前MMSE評分臨界值21時,敏感度和特異度分別為71.8%和81.0%。這表明,術前MMSE評分對肝膽外科老年患者發生POD具有一定的預測效能,在POD的術前風險篩查中具有良好實用價值。

綜上所述,肝膽外科老年患者的術前認知功能障礙發生率為22.7%。術前認知功能障礙是老年患者發生POD的獨立危險因素之一。術前認知功能障礙與POD密切相關,應在術前及早識別并采取相應干預措施。