一所三級綜合教學醫院外科科室手術后肺炎風險評估

姚 堯,查筑紅,羅光英,林 丹,曾 妮

(貴州醫科大學附屬醫院醫院感染管理科,貴州 貴陽 550001)

在醫院精細化管理背景下,開展感染預防與控制風險評估工作已成為重點。為優化感染預防與控制管理體系,提升管理效能,2019年國家發布《醫療機構感染預防與控制基本制度(試行)》[1],其中第四條為感染控制風險評估制度,制度中提及醫院感染風險評估的種類包括病種感染風險評估、科室感染風險評估等,同時目前國內缺少針對某一醫院感染類型開展醫院感染風險評估的研究,多以科室或部門為評估對象[2-3],評價科室醫院感染風險等級。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2022年版)》要求[4],醫院應對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估,并根據風險評估結果對醫院感染高風險科室進行干預。目前形成一套系統科學的醫療機構感染風險評估方法學體系、評估工具和操作指南,是實現精準化、科學化感染預防與控制的前提。

手術后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是外科手術后患者常見的醫院感染類型[5],研究[6-10]報道POP將會導致一系列嚴重后果,包括增加患者原有疾病治療難度,影響患者預后,甚至導致患者死亡。同時POP將會增加患者住院相關費用,延長住院日數。因此,課題組已基于層次分析法(AHP)-風險矩陣構建POP風險評估模型,對開展病種風險評估和評估模型應用效果具有重大意義。國內已有基于風險矩陣開展醫院感染管理風險評估的研究[2, 11-12],姚堯等[11]利用構建的多定量指標評價體系開展風險評估。本研究以一所大型三級綜合教學醫院為例,對15個外科科室2022年住院患者POP發生情況開展風險評估,評價基于AHP-風險矩陣構建的外科科室POP風險評估模型的應用效果,確定外科科室POP風險等級,進而確定高風險科室的干預優先順序,為進一步采取針對性的風險控制提供基礎和數據支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對象及數據來源 以一所大型三級綜合教學醫院15個外科科室手術后患者為研究對象。選擇發生POP的患者為病例組,病例納入標準為2022年外科科室中在外科手術前不存在、也不處于感染潛伏期,而在手術后直至出院期間獲得肺炎的患者。按照1∶1 配對方法選擇同科室、同性別、年齡相差±5歲、術前疾病主要診斷相同、術后未發生肺炎的患者為對照組。病例組與對照組均排除術前發生肺炎及術后住院不足48 h的患者。數據來源于2022年外科科室POP發生可能性和后果嚴重程度定量指標體系數據。

1.2 調查方法及質量控制 采用醫院感染實時監測系統對全院外科科室進行全面綜合性監測,每日由醫院感染管理科外科組專職人員和臨床醫務人員查看實時監測系統預警信息,根據病例臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢驗結果、抗菌藥物使用情況等結果綜合判斷患者是否發生醫院感染。該院制定了POP的院內制度,醫院感染管理科專職人員對臨床科室進行內科、外科、婦科、兒科、重癥監護病房(ICU)網格化管理,外科組5名成員均經過專門統一的培訓,包括診斷標準、病歷查看方法及實時監測系統預警信息處理等內容。監測數據由實時監測系統提取,外科組成員對數據進行整理和分析。

1.3 風險識別 風險識別是指發現、確認和描述風險[13],風險事件為發生POP,評估風險項為發生POP的外科系統各臨床科室,共15個外科科室。

1.4 風險分析 風險分析是指理解風險性質、確定風險等級的過程[14]。按后果嚴重程度(風險影響)和發生可能性(風險概率)特點劃分為相對的等級,形成風險矩陣(risk matrix),確定風險等級[13]。風險發生可能性以2022年POP發病率進行定量劃分,基于構建的POP發生后果嚴重程度評價定量指標體系,計算后果嚴重程度得分,進行定量劃分,均采用五分位數(P20,P40,P60,P80)進行等級劃分。根據已有研究建立的風險矩陣表,數字表示等級量化,文字表示等級描述[15-17]。將發生可能性和后果嚴重程度等級代入表1確定風險等級。

表1 風險等級對照表

1.5 指標選取及計算方式 課題組建立的POP后果嚴重程度定量指標體系包括7個定量指標,因各指標量綱不一樣,為消除數據的不一致性采取歸一化法。經過標準化處理后,原始數據轉化為無量綱化標準值。計算公式為后果嚴重程度=機械通氣時間延長*×0.069+呼吸機依賴*×0.078+住院時間延長*×0.064+POP預后*×0.163+POP病死率*×0.468+增加ICU接診量*×0.087+增加患者醫療費用*×0.072,“*”代表無量綱化標準值。由于患者住院費用、住院時間等計量資料不符合正態分布,采用中位數(M)描述。見表2。

表2 后果嚴重程度定量指標計算方式

1.6 統計學分析 應用EpiData V 3.1進行問卷雙人錄入,建立數據庫,應用SPSS 22.0對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 發生可能性 2022年,15個外科科室20 352例患者手術后發生POP 118例,POP發病率為0.58%,其中,心臟外科發病率最高,為2.91%。外科科室2022年POP發生情況見表3。

表3 外科科室2022年POP發生情況

2.2 后果嚴重程度 15個外科科室2022年POP后果嚴重程度定量化結果見表4,因7個定量指標量綱不一致,故先采取歸一化方法消除量綱的影響,用于計算最終后果嚴重程度,見表5。

表4 外科科室后果嚴重程度定量指標結果

表5 外科科室后果嚴重程度定量指標平方和歸一化結果

2.3 后果和發生可能性指標等級劃分 發生可能性指標為2022年醫院感染發病率,后果嚴重程度最終得分為權重×各項定量指標,采用五分位數(P20,P40,P60,P80)進行等級劃分,15個科室POP發生可能性和后果嚴重程度等級劃分結果見表6、7。

表6 POP發生可能性等級劃分

表7 POP后果嚴重程度等級劃分

2.4 風險評估結果 根據POP發生可能性和后果嚴重程度等級結果(表6、7),對照表1的風險值,風險值可作為風險評價中被評價對象的權重系數,對照表1文字描述得出風險評估結果,極高風險的科室為科室1、2、3,見表8。

表8 外科科室POP風險評估結果

3 討論

風險評估工具已被廣泛應用于醫院感染管理工作中,風險矩陣法和AHP都是非常適用于風險分析的常用方法[19],本研究基于AHP-風險矩陣構建的醫院感染風險評估模型,利用德爾菲法和AHP建立風險嚴重程度定量指標體系,同時建立指標權重體系,優化了之前研究報道的風險評估模型[11]。另外,本研究與尹麗霞等[2]基于風險矩陣的風險評估模型不同,風險概率和風險嚴重程度均做到全過程定量評價,避免定性評價產生的主觀偏差。

本研究發現外科科室中POP在全部HAP病例中占50%～100%,與國外報告的結果一致[5]。國內外相關研究數據證明POP常見于胸部和上腹部大手術后患者[20-22],本研究中,POP高發科室集中于心臟外科、神經外科、胃腸外科和肝膽外科。但是本研究報道的POP發病率遠低于國內外報告的發病率數據,本研究神經外科POP發病率為2.58%,遠低于國外報道的16.8%～27.2%[20, 23],肝臟手術POP發病率為0.73%,遠低于國內外報道的8.2%～22.7%[24-25]。POP產生后果嚴重程度,包括增加患者相關費用,延長住院時長、延長機械通氣時間,加重疾病治療難度,甚至導致患者死亡。本研究發現,各科POP患者機械通氣延長時間為2～17 d,各科POP患者延長住院時間為0.5～19 d。陳家勁等[10]報道的骨科手術POP患者延長住院時間9 d,本研究結果與此相差不大,但是本研究將關節創傷骨科和脊柱創傷骨科分開統計,關節骨科延長3.5 d,脊柱骨科延長13 d,考慮與關節創傷外科手術創面大,愈合性差有關。本研究報道的胃腸外科POP患者病死率為33.33%,遠高于周嘉祥等[22]的17.62%,考慮與本研究胃腸外科中9例POP患者中有6例惡性胃癌老年患者有關。通過以上研究得知發生POP的群體具有一定特點,不同科室、不同手術操作的患者發生POP的風險程度存在差異。因此開展POP群體風險評估,確定高風險群體,對高風險群體開展針對性醫院感染防控措施具有一定意義。

風險分析研究結果發現,在風險產生后果等級劃分中,科室3術后POP患者增加的機械通氣時長、住院時長最久,患者預后差,病死率最高,加權后的后果嚴重程度值最高為0.86,但是科室3在2022年僅發生9例POP,在風險概率排序中居第三位。同樣科室1在風險概率排序中居首位,風險發生可能性最高,但是加權后風險產生后果嚴重程度值為0.35,居第三位,單從風險概率或風險后果角度來評價,科室1和科室3都是最高位,但是結合風險概率和風險后果進行綜合評價,無法評估科室1和科室3的風險等級,此時引入風險矩陣工具[17],根據風險概率和風險后果的特點進行等級劃分,科室1和科室3均被劃分入風險概率和風險后果的最高等級,對應風險矩陣標準表,兩者均是極高風險科室。因此通過風險評估得知,POP發病率不是最高的科室,其POP后果卻最嚴重,同樣,POP后果最嚴重,發病率卻不是最高。故基于該模型可以綜合客觀評價科室發生POP后的風險等級,應用效果良好。該模型可以推廣至各級、各類醫院,評估群體可以是某個科室的手術后患者,也可以是開展某類外科手術操作的患者,通過開展POP風險評估,可確定POP高風險群體,對其采取具有針對性的POP醫院感染預防與控制措施,做到有限的資源利用在高風險群體和環節,實現醫院感染資源有效利用最大化。

本研究主要是從結果角度評價醫療機構POP風險分析,缺乏從過程角度即POP預防與控制措施開展風險評價,下一步研究將從過程和結果角度對高風險科室的應對風險能力進行綜合評價,確定風險應對策略的優先順序,進一步促進醫院感染預防與控制精準化、科學化發展。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。