腹腔鏡超聲聯合CT三維重建引導腹腔鏡肝切除術

王丹璞,赫 嶸,賈 哲,王米雪,何 楠,張 萌,張 瑤*

(1.首都醫科大學附屬北京地壇醫院普外科,2.超聲科,3.放射科,北京 100015)

對于早、中期原發性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),手術切除是主要治療手段之一;腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy, LH)的安全性及有效性均已獲廣泛認可[1-3],但術中無法準確定位肝臟腫瘤和肝內管道,需要詳細的術前規劃、術中輔助標識和引導。CT三維重建可直觀顯示肝內血管的走行和腫瘤與血管的空間位置關系,有助于分析門靜脈、肝靜脈流域,指導制定手術方案[4]。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound, LUS)可彌補腹腔鏡手術觸覺缺失的不足,準確定位肝臟腫瘤及肝內血管[5]。本研究觀察LUS聯合CT三維重建引導LH的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2021年12月78例于首都醫科大學附屬北京地壇醫院接受LH的HCC患者,男55例、女23例,年齡22～70歲,平均(50.5±9.5)歲;根據術前是否接受CT三維重建及LUS將其分為觀察組(n=46)和對照組(n=32)：觀察組男35例、女11例,年齡29～70歲、平均(51.4±8.9)歲,對照組男20例、女12例,年齡22～66歲、平均(49.4±10.2)歲。納入標準：①術后病理證實HCC;②肝功能為Child-Pugh分級A或B級;③全程于腹腔鏡下進行手術;④中國肝癌分期(China liver cancer staging, CNLC)[6]ⅠA期;⑤資料完整。排除標準：①繼發性肝惡性腫瘤;②伴其他惡性腫瘤或既往其他惡性腫瘤史;③嚴重感染;④凝血功能障礙;⑤嚴重心、肺、腎或代謝性疾病。本研究獲醫院倫理委員會批準[京地倫科字【2020】第(016)-02號];檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 CT三維重建 采用Philips 256排Brilliance螺旋iCT機。囑患者仰臥,先行肝膽胰平掃,范圍自膈頂至腎臟下緣;之后經靜脈注入80 ml碘海醇對比劑,分別延遲20～25 s及50～55 s行動脈期及門靜脈期掃描;參數：管電壓120 kV,管電流250 mAs,0.625×64排探測器,層厚1.0 mm,層間隔1.0 mm,螺距0.984。球管旋轉時間0.5 s/rot。將CT圖像以DICOM格式導入IPS(Intelligent Precise Service,深圳旭東數字醫學影像技術有限公司)系統進行數據分割,以體繪制交互分割算法、區域自生長法和面繪制法行自動化三維重建;基于重建圖像評估腫瘤位置、大小及毗鄰關系等,并分析門靜脈流域,評估擬剩余肝體積。見圖1A。

圖1 患者男,55歲,HCC A.術前CT三維重建圖示肝臟腫瘤主要位于Ⅷ段,顯示肝蒂腹側支及肝中靜脈清晰; B.以LUS掃查肝臟; C.LUS清晰顯示肝臟腫瘤、肝蒂腹側支及肝中靜脈; D.LUS引導下于肝臟表面標記腫瘤及血管走行; E.術中于斷肝平面見肝蒂腹側支和肝中靜脈; F.術后大體標本示腫瘤切除范圍與術前規劃一致 (T：腫瘤;P8V：肝蒂腹側支;MV：肝中靜脈)

1.3 LH 采用Hitachi Aloka Noblus超聲儀、頻率7.5 MHz UST-547探頭。囑患者仰臥,常規消毒、鋪巾后,經12 mm戳卡將探頭探入腹腔,先于肝表面掃查全肝,觀察腫瘤大小、位置、數目及毗鄰關系等,明確有無術前檢查未發現的瘤灶;采用(4±1)孔法,根據擬切除范圍適當離斷肝周韌帶后,以間歇性全肝入肝血流Pringle法或經Laennec入路半肝、肝段阻斷法[7]阻斷血流。以LUS于肝表面標記腫瘤范圍、預離斷肝蒂投影及肝靜脈走行等,劃定切除線,并與術前CT三維重建進行對比;之后以超聲刀離斷肝實質,分離目標肝蒂并經LUS確認后離斷。完成切除后止血、放置引流管,將標本放入標本袋并經戳孔取出。LH過程中隨時監測切面及切緣。見圖1B～1F。

記錄手術時間、術中出血量、腫瘤切緣(以肝切面與腫瘤邊緣最短距離≥1 cm為寬切緣,<1 cm為窄切緣)、肝切除方式(解剖性肝切除：按照肝臟Couinaud分段進行手術,根據病情行單肝段切除或多肝段切除;非解剖肝切除：按照完整切除腫瘤原則進行手術)。

1.4 術后隨訪 術后1個月檢測肝功能及血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)等,復查腹部增強CT或MRI評估腫瘤有無殘留及復發;之后每6個月復查AFP、腹部增強CT或MRI,發現腫瘤復發時,根據情況予以手術切除、射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)或TACE及靶向治療等。隨訪截至2023年7月31日或患者死亡。

記錄術后并發癥(參考Clavien-Dindo分級)、術后住院時間、術后病理學檢查結果、無瘤生存期(手術當天至隨訪發現腫瘤復發)和總體生存期(手術當天至患者死亡或隨訪截止日)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示正態分布的計量資料,組間行t檢驗;以中位數(上下四分位數)表示非正態分布者,行Mann-WhitneyU檢驗。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數資料。以Kaplan-Meier法和log-rank檢驗進行生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 組間臨床資料差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。

2.2 手術及轉歸 2組均順利完成手術,圍手術期無死亡病例。組間腫瘤主體所在肝段、切除方式、腫瘤切緣、手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥分級差異均有統計學意義(P均<0.05),見表2。觀察組術后并發癥發生率為17.39%(8/46),包括胸腔積液2例、切口感染2例、腹腔積液2例、腹腔感染2例;對照組并發癥包括胸腔積液5例、腹腔積液3例、切口感染2例、肺部感染2例、腹腔感染2例,發生率(14/32,43.75%)明顯高于觀察組(χ2=6.475,P=0.011),后均經積極處理好轉并出院。

表2 接受與未接受術前CT三維重建及LUS引導下LH的HCC患者手術情況

2.3 生存分析 觀察組隨訪22～91個月,中位隨訪時間63個月;對照組隨訪19～91個月,中位隨訪時間67個月。隨訪期間觀察組死亡15例,死因包括肝衰竭14例、心肌梗死1例;對照組死亡14例,死因包括肝衰竭12例、心臟衰竭1例、肺部感染及呼吸衰竭1例。觀察組術后1、3和5年無瘤生存率分別為93.50%、79.60%和68.40%,對照組分別90.20%、58.80%和38.40%,觀察組整體無瘤生存率高于對照組(χ2=4.210,P=0.040);觀察組術后1、3和5年總體生存率分別為97.80%、93.10%和77.70%,對照組分別為96.80%、86.40%和70.70%,組間總體生存率差異無統計學意義(χ2=1.320,P=0.251)。見圖2。

圖2 LH后HCC患者生存曲線 A.無瘤生存率; B.總體生存率

3 討論

LH具有切口小、出血量少、術后恢復快及并發癥發生率低等優點,且療效與開腹肝切除術相當,其治療HCC的安全性及有效性已得到證實[8-9]。肝臟內部結構缺乏明顯解剖標志,且LH存在觸覺缺失和視野暴露受限等不足,術中難以保證肝臟切面正確且切緣足夠。LUS將超聲與腹腔鏡技術相結合,可避免腹壁和腸內氣體的干擾而為提供清晰的術中圖像,能夠彌補LH的不足[10-11]。

以往主要基于二維超聲、CT和MRI等診斷HCC并指導治療,無法完全模擬真實三維空間結構,術前規劃難以與術中實際準確吻合[12]。三維重建CT圖像可清晰顯示肝臟三維結構,為術前精準評估病灶、制定手術規劃提供充足信息,近年已廣泛用于臨床[13-14]。

已有研究[15-16]表明三維可視化技術聯合LUS可減少LH損傷、縮短術后恢復時間。本研究觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥分級及發生率均優于對照組;與上述研究相符。既往研究[17]發現,解剖性肝切除的出血量和損傷率均低于非解剖性肝切除。本研究觀察組腫瘤位于肝Ⅶ段和Ⅷ段(即切除困難段)、接受解剖性肝切除患者占比均高于對照組,分析原因,主要在于觀察組基于CT三維重建進行術前規劃,可直觀顯示腫瘤位置及肝內血管走行,且利用LUS能更有效地尋找擬離斷肝蒂、肝靜脈,更好地實施解剖性肝切除,故雖觀察組位于切除困難段腫瘤占比高于對照組,所需手術時間、術中出血量及并發生發生率亦低于對照組。

腫瘤微血管侵犯是HCC術后復發和轉移的獨立危險因素[18];存在微血管侵犯時,腫瘤切緣≥1 cm者術后無瘤生存率高于切緣<1 cm者[3,19-20]。本研究觀察組腫瘤寬切緣占比明顯高于對照組,且術后1、3及5年無瘤生存率均高于對照組,表明CT三維重建聯合LUS有助于實現根治性切除、提高無瘤生存率。

綜上所述,LUS聯合CT三維重建用于引導LH可降低術中損傷和并發癥發生率、提高無瘤生存率。但本研究為單中心小樣本回顧性分析,有待后續深入觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：王丹璞查閱文獻、研究實施、數據分析、撰寫及修改文章;赫嶸圖像處理和分析;賈哲、王米雪和張萌數據分析;何楠圖像處理;張瑤指導。