成人腎上腺術中超聲表現

鐘曉緋,鄧莉萍,聶 玲,盧 強*

(1.四川大學華西醫院超聲醫學科,2.放射科,3.病理科,四川 成都 610041)

超聲內鏡(endoscopic ultrasound, EUS)和術中超聲(intraoperative ultrasound, IOUS)現已用于術中評估和監測腹部臟器,對探查腎上腺、診斷腎上腺腫瘤具有重要價值[1-2]。目前超聲腎上腺成像研究多集中于胎兒及新生兒[3-4],而對成人行經腹壁超聲腎上腺成像具有一定難度。IOUS較EUS具有更大操作空間及視野,其空間分辨率相比常規經腹壁低頻超聲更佳。本研究觀察成人腎上腺IOUS表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—12月71例四川大學華西醫院因肝臟、膽道或胰腺病變而接受外科手術治療患者,男42例、女29例,年齡17～77歲、平均(51.4±9.2)歲;包括肝臟占位56例、膽管結石9例、胰腺占位6例;均無腎上腺相關病史;其中67例經CT檢查、4例經MR檢查顯示雙側腎上腺均無明顯異常。本研究獲醫院倫理委員會批準(2023年審[2023]號)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用Siemens Somaton Definition FLASH雙源CT。囑患者仰臥、足先進,雙臂上舉過頭,行上腹部掃描,范圍從膈頂至雙腎下極;參數：管電壓120 kV,管電流參考曝光量210 mAs,實時動態曝光劑量調節技術CARE Dose 4D,準直器寬度128×0.6 mm,球管旋轉時間0.5 s,螺距1.0,層厚5 mm,重建層厚5 mm。之后采用高壓注射器經肘靜脈以2.3～2.5 ml/s流率注入非離子型碘克沙醇對比劑(320 mgI/ml)1.2 ml/kg體質量,分別于其后30、70 s采集動脈期和靜脈期圖像;參數：動脈期掃描層厚5 mm、重建層厚5 mm,靜脈期掃描層厚2 mm、重建層厚2 mm,其余參數同平掃。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀、體部相控陣線圈。囑患者仰臥,先行上腹部MR平掃;參數：冠狀位半傅里葉采集單次激發快速自旋回波(half Fourier acquisition single shot turbo spin echo, HASTE)序列,TR 1 000 ms,TE 90 ms,層厚3 mm,層間距0.6 mm;軸位彌散加權成像(diffuse weighing imaging, DWI),TR 1 200 ms,TE 73 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm,b值為0、50、600、800 s/mm2;軸位T2WI,TR 2 100 ms,TE 90 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm;軸位同反相位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2或1.1 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm;三維容積內插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination, 3D-VIBE),TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,層厚2.4 mm。之后采用高壓注射器經肘靜脈以2.0～2.5 ml/s流率注入釓貝葡胺或釓噴酸葡胺0.2 ml/kg體質量,分別于其后20～25 s、45～55 s及65～75 s采集動脈期、門脈期及靜脈期圖像;參數：軸位3D-VIBE,TR 3.95 ms,TE 1.92 ms,層厚2.4 mm;冠狀位3D-VIBE,TR 4.42 ms,TE 1.55 ms,層厚2.5 mm;軸位T1WI,TR 180 ms,TE 2.2 ms,層厚6 mm,層間距2.4 mm。

1.2.3 IOUS 采用GE Vivid4、開立S50Pro或Toshiba Aplio500彩色超聲儀,Ⅰ型平面線陣探頭,頻率5.7～10.0 MHz、晶體尺寸4.5 cm×1.0 cm,或頻率5.0～8.5 MHz、晶體4 cm×1.0 cm,或頻率4.0～11.0 MHz、晶體4.5 cm×1.0 cm。囑患者仰臥,分別經肝臟、胰腺、腎臟上極及胃壁聲窗掃查雙側腎上腺并存儲圖像：掃查右上腹時,根據肝臟游離情況將探頭置于肝右前葉下部膈面或肝腎隱窩,于肝右葉深面、下腔靜脈外側、右腎上極內側定位右側腎上腺,微調探頭角度,存儲右腎上腺圖像;掃查左上腹時,將探頭置于胃或胰尾淺面,于脾血管短軸、左腎上極內側定位左側腎上腺,調整探頭角度,存儲左腎上腺圖像。

1.3 圖像分析 基于CT/MRI、IOUS,局部放大雙側腎上腺橫斷面/斜斷面圖像,分別測量雙側腎上腺最大及最小厚度,測量2次后取平均值為最終結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示計量資料,組間行t檢驗。采用組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC)評價測量結果的一致性,以ICC>0.8為一致性好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

IOUS中,成人雙側腎上腺表現為雙側邊界清晰、形態不規則的“Y”“人”“V”或“L”形弱回聲結構(圖1)。于脾動、靜脈短軸切面可見部分左側腎上腺呈“海鷗”征(圖1B);右側腎上腺可與周圍結締組織共同構成由弱-強-弱回聲構成的“夾心餅干”征(圖1C),其周圍結締組織表現為包繞腎上腺走行的稍強回聲區(圖1F)。

圖1 IOUS圖示腎上腺 A.右側腎上腺位于下腔靜脈后外側,呈開口向左的“Y”形(箭); B.左側腎上腺位于左腎上極內側,可見“海鷗”征(箭); C.右側腎上腺位于肝右前葉深面與膈肌之間,呈“夾心餅干”征(白箭),易與膈肌(黃箭)相混淆; D.纖細的左側腎上腺略呈“L”形(箭); E.右側腎上腺呈開口向左的“V”形(箭); F.纖細的右側腎上腺(箭)和腎周脂肪囊 (IVC：下腔靜脈;LK：左腎;RAR：右側腎上腺;D：膈肌;V：椎體;RK：右腎;RL：肝右葉)

2.1 腎上腺顯示率 CT/MRI中,腎上腺顯示率為97.18%(138/142)。IOUS腎上腺顯示率為95.07%(135/142),左側97.18%(69/71)、右側92.96%(66/71),且可見CT/MRI未能顯示的4側腎上腺。

2.2 腎上腺厚度 IOUS與CT/MRI測量腎上腺厚度結果的一致性均好(ICC=0.86、0.93,P均<0.05);IOUS所測腎上腺厚度均大于CT/MRI(P均<0.05)。見表1和圖2、3。

表1 基于不同影像學方法測量成人雙側腎上腺厚度結果(mm, n=71)

圖2 IOUS測量腎上腺厚度 A.右側腎上腺呈“V”形; B.左側腎上腺“L”形 (黃線為最大厚度,紅線為最小厚度) 圖3 CT測量腎上腺厚度 A.右側腎上腺最小厚度; B.右側腎上腺最大厚度; C.左側腎上腺最小厚度; D.左側腎上腺最大厚度 (黃線為最大厚度,紅線為最小厚度)

3 討論

腎上腺屬內分泌器官,位于腹膜后,由源于中胚層的皮質和源于神經外胚層的髓質共同構成,并為腎筋膜[即杰羅塔(Gerota)筋膜]包繞,結構上可分為較細的內、外肢及較粗的體部。右腎上腺常呈與膈肌腳平行的斜線形或倒“V”字形;左腎上腺形態多變,不同層面所見形態不同,多與胰尾處于同一層面。既往研究[5]顯示,正常成人腎上腺質量為4～5 g,厚度約3～10 mm、一般不超過同側膈肌腳;本研究結果與之相符。

成人腎上腺病變可致相關病理生理改變[6-7]。影像學評估及測量腎上腺相關參數對于診斷腎上腺病變具有一定價值[8-9]。CT圖像中,成人正常腎上腺呈均勻低密度,且因其被Gerota筋膜包繞故而邊緣清晰。產前超聲可通過測量腎上腺體積評估胎兒生長情況。一項納入107胎胎兒的產前超聲研究[10]顯示,生長受限胎兒腎上腺體積及血流均增加。新生兒腎上腺體積約為腎臟的1/3,且腎周脂肪少,距體表較近,經腹壁超聲可用于觀察新生兒腎上腺。超聲對診斷成人腎上腺疾病具有重要價值[11],亦可用于引導經皮或內鏡下腎上腺腫塊穿刺活檢術[12];但經腹壁低頻超聲成像受操作者經驗及個體因素影響較大。

本研究中,IOUS對左、右側腎上腺的顯示率分別為97.18%及92.96%;盡管以高頻率探頭行近距離成像,仍未能顯示7側(7/142,4.93%)腎上腺,包括5側右腎上腺和2側左腎上腺。分析可能原因：①部分病例存在肝腫瘤,尤其其中位于右腎上腺前方者將增加IOUS成像距離而導致聲波衰減、縮小操作空間,而左腎上腺與探頭的距離通常小于右側;②Ⅰ型探頭矩形或梯形成像視野較小,若未見胰尾、下腔靜脈肝后段、腎上極、椎體或膈腳等解剖標志,則定位及辨識成人腎上腺較為困難;③手術室內設備較多,超聲成像可能受電子噪聲干擾。此外,需注意鑒別左側腎上腺與其淺面的胃腸壁結構,前者主要呈均勻弱回聲、腎周脂肪呈稍強回聲,而后者可見強弱相間回聲,動態掃查追溯消化道結構有助于鑒別;右側腎上腺亦應與其深面的膈肌相鑒別,后者緊貼椎體骨皮質強回聲的淺面并延續至下腔靜脈后方、腹主動脈淺面。

成人腎上腺體積較小且形態不規則,個體差異較大,規范操作及測量、實施質量控制至關重要。Ⅰ型高頻超聲探頭成像尺寸較小,最大成像深度約10 cm,最大成像寬度約4 cm,難以于單幅圖像中完整顯示正常腎上腺。本研究測量腎上腺厚度時,于確定腎上腺最大橫斷面或斜斷面后存儲1幅最佳圖像,將成像深度控制在8 cm以內、以3～5 cm最佳,并使成像焦點位于靶區;之后局部放大圖像,測量腎上腺走行相對平直處的最大及最小厚度,以盡量避免測量誤差。本研究IOUS測量腎上腺厚度大于CT/MRI,可能與超聲成像為斜斷面有關。另外,成人正常腎上腺髓質成分較少,聲像圖難以分辨皮質與髓質界限。本研究發現,IOUS中部分腎上腺內部隱約可見邊界不清的稍強回聲區域,可能為未萎縮或增生的髓質或超聲部分容積偽像,有待后續進一步研究。IOUS掃查空間及角度均不同于常規經腹壁超聲成像,應遵循無菌操作原則、按照特定流程進行檢查,并注意掌握掃查力度及超聲成像標準切面。

綜上所述,成人腎上腺IOUS表現為邊界清晰、形態不規則的雙側弱回聲,左側顯示率較高,右側低于左側。但本研究樣本量較小,有待后續加以完善。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：鐘曉緋研究設計和實施、查閱文獻、圖像分析、統計分析、撰寫和修改文章;鄧莉萍圖像處理、數據分析、修改文章;聶玲圖像分析、修改文章;盧強指導、審閱文章。