翼管神經切斷術治療變應性鼻炎的研究進展

龔婉揚 許 昱

近年來,變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)的患病率呈逐年增加趨勢,已引起全球多領域的廣泛關注和高度重視。據統計,全球已有10%～40%、超過4億人口罹患變應性鼻炎[1～3]。AR的發作嚴重影響患者的生活質量,并對人們的工作、學習、社交等造成極大影響。據文獻報道,除直接的醫療相關費用外,變應性鼻炎造成的間接經濟損失近年來已超過哮喘,給社會造成了巨大的負擔[4,5]。

內鏡下翼管神經切斷術(vidian neurectomy,VN)作為AR的外科治療手段,在難以控制的重度持續性變應性鼻炎的治療中起到了重要的輔助作用。近年來,隨著翼管周圍精細解剖的深入及相關內鏡技術等的發展,VN越來越多被應用于臨床,相關的追蹤報道也越來越多。本文就近年來的研究,歸納總結了VN治療變應性鼻炎的機制、進展、療效及并發癥情況。

一、變應性鼻炎及其發病機制

變應性鼻炎是個體接觸變應原后由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介導的炎性介質釋放、多種細胞因子共同參與的鼻黏膜慢性非感染性炎性反應性疾病,以鼻癢、噴嚏、鼻漏、鼻塞為主要癥狀[5]。

變應性鼻炎的發生與環境、個體的遺傳背景、免疫狀態等均有關[6]。其主要的免疫學機制為Ι型超敏反應,當機體初次接觸變應原后,鼻黏膜局部的多種免疫細胞活化,炎性細胞因子釋放,產生特異性IgE,特異性IgE與肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面受體結合,形成致敏狀態。當抗原再次入體時,迅速與上述致敏細胞結合,促使其發生脫顆粒,釋放組胺、白三烯等,這些炎性細胞因子興奮副交感神經,引起血管擴張及腺體分泌,導致鼻黏膜局部的炎性癥狀,同時抗原可促進記憶性漿細胞增殖分泌,炎性介質可激活局部內皮細胞等,并趨化Th2細胞和嗜酸性粒細胞等,從而進一步加重局部炎性反應,導致組織水腫,加重鼻塞、流涕等癥狀[1,2,7,8]。

近年來,隨著對AR研究的深入,越來越多的研究提出變應性鼻炎的神經——免疫機制。不僅局部炎性興奮副交感神經末梢可引起不適癥狀,鼻腔黏膜的神經末梢釋放的神經介質如血管活性腸肽(vasoacctine intrestinal peptide,VIP)、P物質等,亦對局部的血管舒縮及腺體分泌具有至關重要的調節作用[9]。同時,神經中樞接收感覺神經傳輸的信號后可引起中樞致敏,進一步通過傳出神經釋放神經肽類物質,從而加劇局部炎性反應,形成局部-中樞-局部的循環[10]。變應性鼻炎的癥狀均有神經反射的參與,神經機制與免疫機制相互作用,共同促進了變應性鼻炎的發生。

2022版《中國變應性鼻炎診斷和治療指南》中,AR的治療原則為“防治結合,四位一體”,藥物治療和免疫治療為指南推薦的一線治療,但部分患者由于各種原因,藥物治療和免疫治療后癥狀仍難以控制,臨床上稱為難治性變應性鼻炎[11]。針對這部分患者,指南提出可將外科治療作為AR的輔助治療,而內鏡下翼管神經切斷術是的重要手術方式。

二、翼管神經切斷術治療變應性鼻炎的機制及發展歷史

翼管神經(vidian nerve)由巖淺大神經的副交感神經纖維和來源于巖深神經的交感神經纖維共同組成,經蝶腭神經節換元后發出節后纖維分布到鼻腔。研究表明,翼管神經受電刺激后,局部鼻黏膜血管阻力減小,血管劇烈舒張,局部微循環障礙導致細胞間水腫,鼻腔容積減小,鼻黏膜腫脹,腺體分泌亢進,與鼻炎發作時局部的鼻塞、鼻漏等癥狀相吻合;而當切斷翼管神經后,鼻腔局部可檢測的組胺、肝素、5-羥色胺等炎性介質減少,鼻黏膜內小動脈、小靜脈恢復正常,微循環改善,黏膜容積縮小,腺體分泌亦可逐漸恢復正常[12～14]。同時,還有研究發現,翼管神經切斷術后患者下鼻甲及鼻中隔黏膜中的血流量顯著下降[15]。

因此,針對頑固性持續性變應性鼻炎,在藥物保守治療效果不佳的情況下,《中國變應性鼻炎診斷和治療指南(2022年,修訂版)》[6]推薦將翼管神經切斷術作為一種重要的外科治療手段。翼管神經切斷術最早由Golding Wood等提出,用于治療血管運動性鼻炎。受限于手術器械、解剖研究不足等原因,早期的翼管神經切斷術因手術創傷大、術野暴露困難、并發癥多等原因未能廣泛推廣[11]。近年來,隨著內鏡技術和術中導航技術的發展,以及對翼管周圍精細解剖探索的深入,翼管神經阻斷術不斷改進,并發癥發生率減少,逐漸重新應用于臨床。

同時,為防止翼管神經切除術的損傷,緩解患者的鼻部癥狀,少數研究者采用局部射頻和(或)局部注射的方式,阻斷翼管神經的傳導功能,稱為翼管神經阻滯。該術式經鼻入路,局部定位翼管神經所在解剖部位,射頻阻滯或注射利多卡因+地塞米松混合液。但該法亦受限于翼管定位困難等原因,未普及推廣,鮮見長期的追蹤報道,療效的判斷缺乏更多臨床循證的證據[16～18]。

三、翼管神經切斷術的入路及解剖基礎

翼管位于蝶骨大翼根部內側,前后溝通翼腭窩與破裂孔,是一對細窄骨性通道,多自后外上向前內下略微傾斜,呈沙漏狀或前窄后寬的不規則喇叭狀,左右可不對稱,其前口開口于翼腭窩后內側壁、蝶骨翼突根部,位于圓孔前口的內下方,后口通破裂孔前外側,與顱內溝通[19～21]。根據翼管與蝶竇的相對位置關系,可將翼管分為3型:Ⅰ型:翼管完全位于蝶竇內;Ⅱ型:翼管位于蝶竇底或部分突入蝶竇;Ⅲ型:翼管完全植入蝶骨體內。翼管神經由巖淺大神經及巖深神經的神經纖維匯合而成,經破裂孔出顱后通過翼管,在翼管中與同名的翼管動脈伴行,后于翼管前口經翼腭神經節換元,發出節后纖維形成各分支,鼻后神經叢支配鼻腔黏膜,淚腺神經支配淚腺,咽支支配鼻咽部黏膜,最終移行為腭大神經,支配上腭的黏膜[20,21]。

傳統的翼管神經切斷術有經上頜竇、經腭、經鼻中隔等入路,隨著內鏡技術的發展均已逐漸被廢用。鼻內鏡下翼管神經切除術常用的入路主要為經中鼻道翼管神經切除和經蝶竇翼管神經切除。經中鼻道入路的手術方式為沿中鼻甲后端附著緣上方切口,分離骨膜直至蝶腭孔后緣,進入翼腭窩,于翼管前口處分離并切斷翼管神經[22,23]。經蝶竇入路則是根據前述翼管分型確認手術方式,其中Ⅰ型和Ⅱ型的患者術中直接在內鏡下開放蝶竇,于竇腔內辨認翼管并切除翼管神經,Ⅲ型翼管神經的患者則需在術中磨除部分顎骨蝶狀突起,必要時可能還需同時切除后篩的部分骨質,暴露翼腭窩以辨認和切除翼管神經[24,25]。另外,近年來有研究提出內鏡下高選擇性翼管神經切除術,手術經中鼻甲入路,暴露蝶腭孔,分離翼管神經的分支及其伴行血管,僅切斷支配鼻腔黏膜的鼻后神經叢和翼管神經的咽支[24,26]。

四、內鏡下翼管神經阻斷術的療效

根據已有報道,翼管神經切斷術具有顯著的近期和遠期臨床效果。在2011年的一項針對難治性變應性鼻炎患者的短期研究中,翼管神經切斷術在術后6個月內顯著改善了患者的打噴嚏、流涕癥狀,且患者術后的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分均顯著低于術前[27]。針對翼管神經切斷術臨床療效的系統評價分析結果亦顯示,翼管神經切斷術治療重度變應性鼻炎有效率優于藥物保守治療,可有效降低患者的鼻結膜炎生活質量測評表(rhinoconjunctivitis quality of life question naire,RQLQ)及VAS評分,改善患者生存質量,減輕鼻部自覺癥狀[28]。譚國林等[23]開展的一項隨訪長達3～6年的臨床研究證實了鼻內鏡下翼管神經切斷術有效改善了中重度持續性過敏性鼻炎患者的遠期預后。接受翼管神經切斷術的患者在術后1年及術后3年的RQLQ評分及VAS評分顯著低于術前,且較僅接受部分下鼻甲切除術和(或)鼻中隔成形術的患者具有更高的有效率;隨訪期結束時患者的主觀療效評價顯著有效率及一般有效率分別為64.7%和24.7%,遠優于藥物保守治療組的1.5%和17.6%,亦較鼻中隔成形術和(或)部分下鼻甲手術組的6.5%和41.3%更高。

國內另一項研究證明了單側翼管神經阻斷的患者術后可雙側獲益,單側翼管神經阻斷的患者術后6個月至2年的隨訪期內,RQLQ評分及VAS評分均顯著低于鼻中隔成形術及下鼻甲成形術組[29]。其他對比單側翼管神經切除患者手術前后VAS評分及用藥的研究亦證實了單側翼管神經切除可在長達3年的隨訪期內有效降低患者的VAS評分,改善生存質量,并有望輔助AR合并哮喘患者的臨床控制[30,31]。在針對變應性鼻炎合并哮喘患者的預后觀察中,翼管神經切斷術可有效改善AR相關的癥狀及患者生活質量,并可顯著改善AR與哮喘共病的關系、減少患者哮喘用藥[32]。

五、內鏡下翼管神經阻斷治療的并發癥

不同程度的眼干是常見的并發癥,發生率為20%～40%,可能的發生機制多為手術切斷翼管神經主干,導致其分支淚腺神經無法正常調節淚腺的分泌功能。臨床上干眼癥根據疾病嚴重程度?？煞譃檩p度、中度和重度干眼,輕度眼干通常以人工淚液作為常規治療,隨著干眼癥狀的加重,可輔以乳液、凝膠及軟膏類藥物的使用[33]。所見報道由翼管神經切斷術后的的眼干均為輕度眼干,一般無需特殊治療,僅少數患者需要接受透明質酸鈉滴眼液治療,但大多數患者可在術后1～6個月內自主恢復或代償[22,23,25,32]。

2016年開展的一項研究報道了偶發的術后干眼持續存在的病例,但該患者的評估未達到干眼癥的診斷標準[34]。翼管神經切除后的鼻腔干燥同樣常見報道,這可能是由于神經阻斷后局部鼻黏膜的腺體分泌減少[23]。但鼻干的癥狀亦可自主代償,未見術后進展為萎縮性鼻炎的報道。上唇/腭部麻木也是常見的并發癥之一,發生率為3%～10%,此癥狀多由于損傷了翼管神經支配硬腭黏膜的腭大神經功能所致,可給予患者維生素B口服治療,但癥狀多可于1年內自行消失[22,23,25,32]。術后出血在鼻內鏡下翼管神經切斷術的報道中可見,亦屬于常見的短期術后并發癥,多于術后1周內出現,亦偶見報道超過術后1周后發生的鼻出血稱為遲發性出血,與術后初期的創面滲血相區分[35,36]。術后鼻腔出血經鼻腔填塞后均可自行止血,前鼻孔填塞后仍存在活動性出血的,可予以經后鼻孔栓塞、鼻內鏡下電凝止血、鼻內鏡下蝶腭動脈電凝等方式止血[25]。其余的相關并發癥在文獻報道中少見,偶有淚液分泌障礙、溢淚、咽痛、術后粘連、鼻腔異味等[26]。未見視力喪失、術后大出血、動眼神經損傷、展神經損傷等嚴重并發癥的案例報道。

六、改良術式

由于翼管神經阻斷術后淚腺支配的神經缺如,造成術后眼干、無淚等癥狀,而腭大神經的離斷導致患者術后腭部麻木,影響了部分患者的生活質量,近年有專家提出高選擇性翼管神經阻斷術,即僅切除蝶腭神經節后發出的鼻后神經叢及咽支,以保護翼管神經的分支淚腺神經及腭大神經的功能。此術式在保留神經主干的基礎上將翼管神經分支切斷,緩解患者鼻部癥狀的同時,保留主干神經的生理作用,也最大程度保留了患者的淚液分泌功能,對術后患者的遠期生活質量提高具有重要意義[7,26.37]。Ogawa等[14]研究顯示,鼻后神經切斷同樣有效改善了AR患者的打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀,且患者均未出現眼干癥狀。

一項長達1年的隨訪研究同樣證明了選擇性翼管神經切除能顯著改善患者的流涕、打噴嚏癥狀而不發生干眼[7]。2020年Yan等[26]分別觀察了高選擇性翼管神經阻斷治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉合并中-重度AR術后6個月、1年及2年的療效,在鼻息肉切除、鼻中隔重建和下鼻甲黏膜下消融術的基礎上進行了選擇性翼管神經阻斷術的患者,VAS、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分均較未行翼管神經阻斷的對照組更低,且包括鼻塞、鼻漏、打噴嚏的VAS評分各單項均較術前顯著降低,實驗組隨訪結束時的整體有效率可達94.6%,亦顯著高于對照。手術患者中沒有出現淚液分泌障礙或萎縮性鼻炎。另有短期研究表明,選擇性翼管神經切斷組鼻炎患者流清涕和鼻塞的臨床癥狀評分改善明顯優于篩前神經切斷組,但對鼻癢和打噴嚏的臨床癥狀評分改善效果不及篩前神經阻斷[38]。

七、展 望

內鏡下翼管神經切斷術作為AR 的輔助治療手段,在治療難以控制的中、重度持續性變應性鼻炎的治療中亦起到了關鍵性的作用。臨床醫生在進行臨床決策時,應該充分評估患者的疾病情況,結合患者訴求,嚴格掌握手術適應癥,幫助患者從治療中獲益。

多項研究表明,鼻內鏡下翼管神經切斷術治療難治性變應性鼻炎的有效率高,可有效改善患者生活質量及鼻部癥狀,但眼干、腭部麻木等并發癥較常見,一定程度上影響了患者術后的生活。近年來提出的選擇性翼管神經阻斷術有望避免上述并發癥的出現,但其臨床療效及安全性仍有待于開展更多臨床研究予以進一步證實。單側翼管神經切除治療變應性鼻炎有效的研究報道,亦為AR的外科治療提供了新的思路及方向。

近年來影像導航的發展迅速,術中導航技術與內鏡技術的發展和結合亦突飛猛進,這些都為變應性鼻炎的外科治療提供了更多的可能性。隨著精準醫療時代的到來,未來的翼管神經阻斷術也可能實現個體化治療,結合患者自身解剖變異和病情,為不同患者制訂個性化的手術方案。