不同側支循環狀態下直接取栓與橋接取栓治療急性前循環大血管閉塞性腦卒中療效及安全性比較

高 宇，李子昂，張 健，劉韓鵬，張 平，閆瑞芳，岳軍艷，崔紅凱

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院神經介入科,河南 衛輝 453100;2.新鄉醫學院第一附屬醫院神經內科,河南 衛輝 453100;3.新鄉醫學院第一附屬醫院磁共振科,河南 衛輝 453100;4.新鄉醫學院第一附屬醫院放射科,河南 衛輝 453100)

急性前循環缺血性腦卒中是腦血管疾病中常見的類型,其發病率、致殘率、病死率高[1-3]。目前,缺血性腦卒中的治療手段非常有限,及時再通閉塞的血管仍是目前循證醫學支持的唯一有效治療方式[4];臨床上常依據影像學檢查并結合發病時間對急性缺血性卒中患者采取靜脈溶栓、血管內直接取栓術或者橋接取栓治療。研究證明,橋接取栓治療(靜脈溶栓聯合機械取栓)對急性前循環缺血性腦卒中有較高的血管再通率并能有效降低術后腦出血的發生[5-6]。近年來多項研究表明,橋接治療與直接取栓治療有著相同的臨床療效,但橋接取栓可能會延誤機械取栓的時間,從而增加出血的風險以及治療費用[7]。腦側支循環是在主要供血動脈嚴重狹窄或閉塞情況下,正常血流受損或受限時,補償腦血流的輔助血管結構。研究表明,側支循環影響腦缺血卒中的發展速度和嚴重程度[8-9]。在不同側支循環狀態下,采取不同干預措施對急性前循環缺血性腦卒中的預后是否有影響尚不清楚。因此,本研究分析不同側支循環狀態下采取不同干預措施的臨床療效及安全性,以期為急性前循環缺血性腦卒中個體化治療提供一定臨床參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2023年3月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的93例急性缺血性前循環卒中患者為研究對象。其中男67例,女26例;年齡 31～97 (62.1±12.1)歲,基線阿爾伯塔腦卒中計劃早期診斷評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECT)得分6～10(7.2±1.2)分,美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分6～35(17.0±7.3)分;合并高血壓68例,合并糖尿病26例,合并心房顫動36例;閉塞部位:頸內動脈末端40例,大腦中動脈53例;病因:心源性26例,大動脈粥樣硬化46例,不明原因11例;側支循環狀態:側支循環良好43例,側支循環較差50例。病例納入標準:(1)年齡>18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》急性缺血性腦卒中診斷標準[10],并伴有神經系統功能缺損;(3)計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查證實為近端前循環缺血性卒中(頸內動脈或大腦中動脈M1、M2段);(4)發病6 h內接受血管內治療或標準內科治療;(5)首發病例或既往有卒中病史,但不影響本次發病后神經功能評分。排除標準:(1)患有嚴重肝腎功能不全者;(2)頭顱計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)顯示有與本次發病有關的腦出血、腦腫瘤、腦外傷等其他顱腦病變者;(3)本次發病前有嚴重神經功能缺損者,卒中改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分>3分;(4)病歷資料不完整者;(5)有CTA禁忌證及CTA檢查有偽影者。將發病時間小于4.5 h符合靜脈溶栓的患者納入橋接取栓組(n=46),發病時間超過4.5 h或具有溶栓禁忌證患者納入直接取栓組(n=47)。2組患者的年齡、性別、基線ASPECT評分、基線NIHSS評分、合并高血壓占比、合并糖尿病占比、合并心房顫動占比、基線收縮壓、肌酐、基線血糖、血小板計數、閉塞部位、腦卒中病因、側支循環狀態比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;結果見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核通過,患者或者患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients between the two groups

1.2 治療方法

2組患者嚴格按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《急性大血管閉塞性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》[11]要求進行治療方法的選擇及治療。

直接取栓組:評估患者病情并結合實驗室檢查結果、既往史等情況選擇合適的麻醉方式;麻醉完畢后,患者取仰臥位,頭架固定并連接電生理監測,術區常規消毒、鋪無菌巾;以改良的Seldinger技術穿刺右股總動脈,在短導絲指引下置入6F動脈鞘,在泥鰍導絲指引下將引導管至于頸內動脈,行全腦血管造影術,明確閉塞責任血管以及側支循環代償情況;隨后,將6F導管置入責任血管中,使用Transend微導絲將Rebar27微導管送至責任血管閉塞部,明確血栓位置與范圍;經微導管將Solitaire支架釋放于血栓閉塞處,觀察血流情況,5 min后收回裝置,必要時進行多次取栓,1根導管取栓次數最多不超過3次;最后,行腦血管造影復查,由至少2位高年資主治醫生對血流再通情況進行評估。術后進行顱腦CT復查是否有腦出血,嚴格觀察患者生命體征,進行重癥監護。

橋接取栓組:確定患者在發病4.5 h內靜脈溶栓時間窗內且無溶栓禁忌證,結合CT、MRI平掃等影像學檢查評估患者病情;使用阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠,批準文號S20110052)靜脈溶栓,劑量0.9 mg·kg-1,最大用量為90 mg,其中10%在最初1 min內靜脈推注,剩余的90%在1 h內使用微量泵持續泵入;隨后,行CT平掃評估是否出現腦出血,并進行CTA檢測以明確是否有顱內大血管閉塞,如果患者病情持續不緩解,并伴隨顱內血管持續閉塞,立即與患者家屬溝通行機械取栓,方法同直接取栓組。

1.3 觀察指標

1.3.1 影像學評估

(1)側支循環血管狀態評估[12]:采用改良Tan量表對CTA進行側支循環評估,將閉塞的大腦中動脈遠端區域有>50%血流灌注定義為側支循環良好,≤50%的血流灌注定義為側支循環較差。(2)血管再通:根據《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識2022》使用改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis grading for cerebral infarction,mTICI)進行評估。0級:無灌注;1級:僅有微量的血流通過閉塞段,極少或無灌注;2 a級:前向血流部分灌注小于一半下游缺血區;2b級:前向血流部分灌注大于一半下游缺血區;3級:前向血流完全灌注下游缺血區。分級≥2b被認為血管再通。

所有的影像學評估都應由專業的神經影像學小組(1名神經學專家,1名影像學專家以及1名影像學副高職稱以上醫生)在對干預以及臨床措施不知情的情況下獨立評估,結果如存異議,需3人進一步商議后確定出合理的結果。

1.3.2 取栓時間

記錄入院至影像學檢查時間(入院院前登記后至首次影像學檢查的時間間隔)、入院至股動脈穿刺時間(入院院前登記后至動脈穿刺開始的時間間隔)、動脈穿刺至血管再通時間(實施股動脈穿刺開始計時,至取栓成功血管再通時間間隔)。

1.3.3 療效及安全性評估

療效以血管再通以及預后為觀察指標;安全性以術后出血轉化、癥狀性腦出血及死亡(術中或術后1周內死亡)為觀察指標。

預后功能評估:術后90 d行mRS評分,mRS評分0～2分為預后良好,>2分為預后較差。

出血轉化及自發非創傷性癥狀性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH):術后24～48 h及時進行頭顱平掃CT的復查,評估是否具有出血轉化;SICH被定義為:有腦出血且24 h內出現神經功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者的取栓時間、安全性以及療效比較

直接取栓組與橋接取栓組患者入院后影像學檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間、血管再通率、預后良好率、病死率、SICH發生率比較差異無統計學意義(P>0.05);直接取栓組患者出血轉化率顯著低于橋接取栓組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 2組患者取栓時間、安全性及療效比較Tab.2 Comparison of thrombus removal time, safety, and efficacy of patients between the two groups

2.2 不同側支循環狀態下2組患者取栓時間、安全性及療效比較

直接取栓組與橋接取栓組側支循環良好患者入院后影像學檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間及血管成功再灌注率、預后良好率、病死率、SICH發生率比較差異無統計學意義(P>0.05);直接取栓組側支循環良好患者出血轉化率顯著低于橋接取栓組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 2組側支循環良好患者的取栓時間、安全性及療效比較Tab.3 Comparison of thrombus removal time,safety,and efficacy of patients with good collateral circulation between the two groups

直接取栓組與橋接取栓組側支循環較差患者入院后影像學檢查時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至血管再通時間及血管成功再灌注率、預后良好率、病死率、SICH比較差異無統計學意義(P>0.05);直接取栓組側支循環較差患者出血轉化率顯著低于橋接取栓組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 2組側支循環較差患者的取栓時間、安全性及療效比較Tab.4 Comparison of thrombus removal time,safety,and efficacy of patients with poor collateral circulation between the two groups

2.3 不同側支循環狀態患者的術后安全性以及療效比較

側支循環良好與側支循環較差患者的血管成功再灌注率、預后良好率、病死率、SICH以及出血轉化率比較差異無統計學意義(P>0.05);結果見表5。

表5 不同側支循環狀態患者的術后安全性以及療效比較Tab.5 Comparison of postoperative safety and efficacy of patients with different collateral circulation 例(%)

3 討論

多個隨機試驗分析了急性前循環大血管閉塞性腦梗死進行血管內治療的安全性與有效性。如:ALBERS等[13]研究表明,機械取栓+藥物治療組90 d的mRS評分優于單純藥物治療組,這為后續研究不同時間窗與組織窗下機械取栓術的療效奠定了基礎。SUZUKI 等[7]研究報道,在急性缺血性大血管閉塞患者中,雖然與直接取栓相比,橋接取栓術有著明顯增高的腦出血風險,但二者癥狀性腦出血風險相似。有可靠的證據表明,腦出血風險增高與使用阿替普酶具有較強的相關性,阿替普酶的使用使癥狀性腦出血的風險提高3～10倍[14]。有研究報道,直接取栓術可使腦出血概率減低49%,這其中最主要是無癥狀腦出血的發生[15]。對于急性缺血性大血管閉塞患者,“時間就是大腦”的觀念一直被臨床工作者所認可[16];但是,由于阿替普酶的注射以及給藥需要一定時間,這可能使橋接取栓處于一個相對不利的地位。近年來,不同時間窗和組織窗下直接取栓與橋接取栓術治療急性前循環大血管閉塞性腦梗死的優缺點仍存在爭議。

本研究結果顯示,直接取栓組與橋接取栓組患者在血管成功再灌注、預后良好率、病死率、癥狀性腦出血率等方面并無顯著差異,而橋接取栓組患者術后出血轉化率較直接取栓術高;說明,2種手術方法的有效性和安全性相似。另外,直接取栓組與橋接取栓組患者的入院至股動脈穿刺時間上并無明顯差異;說明,在時間窗上橋接取栓中阿替普酶并沒有帶來明顯劣勢。此外,盡管接受直接取栓的患者時間窗較晚,癥狀相對較重,患者血管再通率高于橋接取栓,但取得90 d的臨床預后與橋接取栓相似。MITCHELL等[17]研究報道,在4.5 h的時間窗內直接取栓術與橋接取栓術術后的療效相似。然而,此項多中心研究中有50%的患者來自亞洲,在基于地區的亞洲組分析中顯示,橋接取栓在亞洲人群有更加良好的效果。

有研究報道,側支循環狀態是比時間窗更加重要的影響卒中預后的因素,近年來急性缺血性腦卒中的診療從時間窗的觀念開始向組織窗轉變[18]。理論上,良好的側支循環讓卒中病情進展緩慢,從而有足夠的時間進行治療,并讓患者獲得良好的預后。較差的側支循環與梗死核心的增加呈現明顯的線性關系[8];GUENEGO等[19]研究表明,低灌注強度比較高灌注強度比患者的梗死核心增長速度更快,而低灌注強度比預示著較差的側支循環。梗死核心增長率被認為是急性缺血性腦卒中預后的獨立危險因素[20];與梗死核心增長率較慢的患者相比,梗死核心增長率較快的患者病死率較高,安全性較差[21-22]。側支循環較好的患者可能因為梗死核心增長率較低,從而病情發展較慢。本研究從不同側支循環狀態方面對2種術式進行對比,結果顯示,在不同的側支循環狀態下,直接取栓組與橋接取栓組患者入院后影像學檢查時間、股動脈穿刺時間、手術取栓血管再通時間、血管成功再灌注率、預后良好率、病死率、SICH比較差異無統計學意義;說明,直接取栓與橋接取栓在不同的側支循環狀態下有相似的療效及安全性;這與FELDMAN等[23]研究結果相似。但與OLIVOT等[21]、LIN等[22]報道不一致,推測可能是本研究樣本量較少,從而造成差異無統計學意義。此外,本研究結果顯示,橋接取栓組出血轉化率高于直接取栓組,這可能與阿替普酶的使用有關。但有研究顯示,與出血轉化相比,癥狀性腦出血才是影響急性缺血性卒中臨床預后的主要原因,血管內取栓術后,無癥狀出血轉化與較差的臨床功能結果在統計學上并無相關性[24-25]。甚至有學者提出,在成功再灌注患者中,無癥狀出血轉化現象更為常見[26]。使用阿替普酶進行溶栓是被普遍認可的治療手段,但阿替普酶更容易導致出血轉化事件的發生。有研究顯示,與非亞洲人群相比較,亞洲人群接受阿替普酶溶栓并進行血管內取栓后,更容易出現癥狀性腦出血[27-28]。

本研究存在著以下局限性:(1)樣本量較小,是單中心臨床試驗,需要更大的樣本量以及多中心研究去進一步驗證研究結論。(2)對于側支循環的評估,采用了單時相CTA的影像學手段,并采取了基于CTA的側支循環Tan的評價模式,該種評價手段與多時相CTA以及CT灌注成像評估側支循環的優缺點沒有進行對比。

4 結論

不同側支循環血管狀態下直接取栓與橋接取栓治療急性前循環大血管腦卒中患者的療效以及安全性相似,但橋接取栓較直接取栓更易發生腦出血轉化。但本研究為單中心研究,后續將進行多中心前瞻性研究。