外側柱入路肘關節松解術治療肘關節僵硬的應用療效研究*

楊志超 劉洋 李文偉 魏明 趙靖 沈先月 黃威*

肘關節僵硬指由各種原因引起的肘關節功能障礙的總稱，整體發病率為8.6%[1]。肘關節僵硬的主要臨床表現為肘關節活動受限，屈肘、伸肘和前臂旋轉活動范圍不能滿足日?；顒雍凸ぷ餍枨?。根據Morrey 等[2]的研究，認為肘關節屈伸和旋轉活動達到100°基本可以滿足日常生活的需求；然而當肘關節屈曲＜120°或伸肘受限＞30°，或前臂旋前、旋后＜45°時，則認為存在肘關節僵硬[3]。肘關節僵硬由多種因素引起，如肘部外傷、炎癥性疾病、骨關節炎、手術治療后康復鍛煉不當等，臨床工作中應不斷提高對肘關節僵硬疾病的認識，針對不同病因采取相應的治療措施改善肘關節的功能。

目前，臨床上治療肘關節僵硬的方法包括非手術治療（物理康復治療、藥物治療等）和手術治療（關節鏡松解手術和開放性松解手術），通過非手術治療仍不能滿足日?；顒有枨蟮闹怅P節僵硬患者，常需進行手術松解治療。手術松解治療方法和手術入路的選擇常取決于肘關節僵硬類型、異位骨化部位、患者自身情況等多種因素[4]。治療嚴重肘關節僵硬需要開放性松解手術，常用手術入路為肘關節內-外側聯合入路[5]，肘關節內側切口常常對尺神經存在一定侵擾，并影響后續的肘關節功能鍛煉及患者滿意度。本研究回顧性分析了中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）在2022年2月至2023年6月采用外側柱入路肘關節松解術治療肘關節僵硬患者的臨床資料，現將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①肘關節僵硬程度重度及以上；②患者有手術意愿且保守治療無效；③術前影像學檢查提示肘關節間隙存在，關節軟骨無嚴重破壞；④術前評估能耐受手術并能配合手術及后續康復治療。排除標準：①關節軟骨損害嚴重；②肘關節僵硬伴肘管綜合征；③手術野局部有感染病灶；④合并嚴重基礎疾病難以耐受麻醉及手術；⑤骨性強直。

1.2 一般資料

回顧性收集2022 年2 月至2023 年6 月在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）關節外科采用外側柱入路肘關節松解術治療的肘關節僵硬患者的臨床資料，共21例納入研究。其中，男15例，女6例；年齡12 ～ 61歲，平均（49.4±13.0）歲。本研究經過中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）倫理委員會的批準（2023-RE-301），所有參與患者及其家屬均已明確知曉并同意參與該研究。

1.3 手術方法

所有患者均采用全身靜脈麻醉，取仰臥位，患肢外展置于手術臺上，手術部位充分暴露并消毒、鋪巾，患肢上臂中上段綁無菌止血帶。取肘關節外側向前弧形切口（外側柱入路），依次顯露，沿肱骨前側骨膜下剝離，將肱橈肌、橈側腕長伸肌從外側髁剝離松解，再向遠端在橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌間松解，顯露并切除前方關節囊，注意保護外側副韌帶；術中用骨刀和磨鉆在原冠突窩及橈窩處將增生的骨質去除以再造滑車運動通道。再沿肱骨遠端后側骨膜下剝離，將肱三頭肌從外側髁剝離松解，分離部分肱三頭肌腱止點，暴露并切除后方攣縮關節囊，顯露鷹嘴及肱骨滑車關節面，用骨刀鑿除鷹嘴尖增生骨質，用骨刀、磨鉆在原鷹嘴窩內將增生的骨質去除以再造鷹嘴運動通道，使肱尺關節活動自如。術中被動屈伸肘關節活動范圍達0°—0°—130°，活動時肘關節穩定無脫位，沖洗器徹底沖洗切口內骨碎屑，查無活動性出血，肱骨遠端前后方手術區域分別放置引流管1 根，另戳孔引出固定，加固縫合肘關節外側結構，逐層縫合關閉切口，紗布包扎切口，術畢（見圖1）。

圖1 A. 麻醉后術前肘關節伸直受限；B. 麻醉后術前肘關節屈曲受限；C. 肘關節外側柱入路切口；D. 外側柱入路肘前間隙顯露充分；E. 外側柱肘后間隙顯露充分；F. 肘前和肘后間隙去除骨贅，對照物為20 mL注射器

1.4 術后處理

術后當天康復醫生即進行床邊肘關節功能鍛煉，常規給予鎮痛、預防性抗感染治療，引流管引流液少于10 mL時給予拔除。術后給予吲哚美辛口服5 周，預防肘關節異位骨化。

1.5 觀察指標

記錄患者的手術時間、術中出血量及手術并發癥情況。采用肘關節活動度（range of motion, ROM）的變化、Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score, MEPS）及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）比較術前及末次隨訪時的臨床結果。采用滿意度量表評價患者手術滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、比較不滿意五個等級。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 16.0進行統計學分析。術前及末次隨訪時患者的肘關節ROM、肘關節MEPS評分及VAS評分以均數±標準差表示，采用t檢驗進行數據分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

21例患者手術均成功完成，所有患者在手術后都接受了隨訪，隨訪時間為3 ～ 16 個月，平均（9.3±3.1）個月。手術時間為39 ～ 155 min，平均（84.2±25.5） min；住院時間為3 ～ 16 d，平均（8.8±3.1）d；術中無血管、神經損傷，術中出血量為5 ～ 50 mL，平均（24.5±15.3）mL。術后均未出現切口感染、異位骨化等并發癥發生。

2.2 手術前、后肘關節ROM、MEPS及VAS評分比較

術前與末次隨訪患者肘關節ROM、MEPS及VAS評分與術前相比較均有明顯的變化，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1?；颊邼M意度評價：非常滿意17 例、較滿意3 例、一般1例，滿意率為95%（20/21）。典型病例：患者，男，16歲，左肘關節開放性骨折術后伴活動受限1年，行外側柱入路肘關節松解術（見圖2）。

表1 21例患者術前、術后ROM、MEPS及VAS評分比較（±s）

表1 21例患者術前、術后ROM、MEPS及VAS評分比較（±s）

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圖2 A. 術前肘關節伸直40°；B. 術前肘關節屈曲90°；C. 術后1 d肘關節伸直10°；D. 術后1 d肘關節屈曲110°

3 討論

肘關節由肱橈關節、肱尺關節及上尺橈關節組成，構成關節的肱骨滑車、尺骨上端的半月形切跡、肱骨小頭、橈骨小頭共同包裹在內[6]。肘關節有三個明顯的骨性標志，分別是尺骨的鷹嘴，肱骨的內側髁和外側髁，其主要功能是將手運送到并穩定在需要的位置上，完成上肢的屈伸運動及前臂的旋轉運動，以滿足日常生活和工作中的各種需求。肘關節僵硬經常導致上肢功能的顯著受限，創傷和炎癥是肘關節僵硬最常見原因。研究表明，當肘關節運動范圍減少一半時，可使上肢功能減少80%[3]。肘關節僵硬可由多種因素引起，如異位骨化、軟組織攣縮、畸形愈合等，可根據其病因和攣縮所在解剖位置分為關節內僵硬、關節外僵硬和混合型僵硬，常見原始致病原因為單純肘關節脫位、橈骨頭骨折、鷹嘴骨折、肱骨遠端骨折和復雜肘關節骨折脫位等[7]。在本研究中筆者發現21 例納入病例均為混合型肘關節僵硬。

近年來，隨著我國科技的不斷發展進步，越來越多的肘關節僵硬患者對肘關節活動范圍的要求越來越高，因此正確認識及處理肘關節僵硬變得極其重要[8]。目前肘關節僵硬的治療方法包括手術治療和非手術治療，對于保守治療6個月無效，肘關節伸直＞30°或屈曲＜130°、旋前或旋后＜50°的患者應進行手術治療[9]。治療目的主要是恢復肘關節活動度和功能改善，同時還要兼顧關節穩定性及緩解疼痛。肘關節僵硬的治療是一個具有挑戰性的過程，由于復雜的解剖結構以及相對較高的復發率和其他并發癥，因此，術前通過X 線和/或CT 等影像學檢查評估攣縮的原因是非常重要的[10]。開放性肘關節松解術已被證明可有效恢復肘關節的運動功能，在切開松解的過程中尤其要注意骨性結構的松解和周圍軟組織的松解。應盡可能地將骨贅及關節腔游離體徹底清除，特別要注意軟組織平衡，避免過多的剝離[11]，否則將影響肘關節的穩定性及術后康復鍛煉。手術過程中需要注意：①松解的范圍和程度，需要兼顧肘關節的穩定性和肘關節手術松解活動范圍的效果；②顯露過程中需要注意避免損傷橈神經；③肘關節骨贅需徹底清除，注意利用關節活動度暴露骨贅；④術中對肘關節屈曲改善的手術要點，肘前間隙骨贅的去除及肘后間隙攣縮軟組織的切除或采用Pie-crust拉花技術松解。

在開放性肘關節松解術過程中，目前內外側聯合入路仍然是大部分醫生的首選，外側入路暴露肘前間隙、內側入路游離保護尺神經后暴露肘后間隙。但在臨床實踐過程中，該技術存在一定劣勢，即手術創傷大、圍手術期疼痛加重以及內側切口對尺神經的侵擾往往影響后續的肘關節功能鍛煉，從而降低手術療效，延緩康復進程。相較之，本研究經外側柱單切口進入肘前和肘后間隙可達到肘關節360°充分暴露進行開放性松解。沿肱骨前側骨膜下剝離，將肱橈肌、橈側腕長伸肌從外側髁剝離松解，再向遠端在橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌間松解，顯露并切除前方關節囊，注意保護外側副韌帶；再沿肱骨遠端后側骨膜下剝離，將肱三頭肌從外側髁剝離松解，分離部分肱三頭肌腱止點，暴露并切除后方攣縮關節囊，顯露鷹嘴及肱骨滑車關節面。規避了傳統入路的不利影響，減輕患者的疼痛、減少圍手術期出血、避免內側切口對尺神經的侵擾和加快肘關節松解術后康復，可相應降低圍手術期風險及減輕醫護人員工作量。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，且未與內-外側聯合入路肘關節僵硬松解術進行比較；其次，本研究納入病例有限且隨訪時間較短，缺乏中長期的臨床結果。

綜上所述，采用外側柱入路進行肘關節松解術治療肘關節僵硬具有創傷小、疼痛輕且療效好的優點。對肘關節解剖結合的充分掌握及對肘關節僵硬病因的充分認識是手術順利完成、減少手術并發癥的重要前提。該項技術為肘關節僵硬患者的手術治療提供了一種安全且有效的術式選擇。