空心螺釘與鋼板內固定治療后踝骨折的對比研究*

張鵬 李平元 何雙建 楊照耀 徐峰 徐希斌 陸健 曹成 周龍

后踝是參與踝關節骨與韌帶復合體并維持其穩定性的重要組成部分，臨床上有7% ～ 44%的踝關節骨折合并后踝骨折，單純后踝骨折很少見[1]，旋轉和（或）軸向暴力是導致后踝骨折的常見損傷原因，常常合并內、外踝骨折及下脛腓韌帶的損傷[2]。雖然后踝骨折的治療仍存在很大的爭議，但“大部分后踝骨折需切開復位內固定”這一觀點已被大多數學者及臨床醫師認同及接受[3]。同時，對后踝骨折累及脛骨遠端關節面多少時需手術治療，以及選用何種內固定仍存在較大爭議[4-5]。本文回顧性分析南京大學醫學院附屬蘇州醫院2016年5月至2022年5月行外科手術治療的63例后踝骨折累及脛骨遠端關節面≥25%患者的臨床病歷資料，其目的是比較經后外側入路由后向前三枚空心螺釘三角分布固定與鋼板固定治療后踝骨折的臨床療效，為此類型后踝骨折的治療提供一種更加經濟且有效的方法選擇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①未超過3 周的閉合性踝關節骨折累及后踝，且術前CT證實后踝骨折累及關節面≥25%；②年齡≥18歲；③術前無嚴重的踝關節疾病及功能障礙；④無下肢血管、神經合并損傷，無偏癱及精神障礙性疾??；⑤具有完整隨訪資料，且患者具有良好的依從性，能進行合理的功能鍛煉。排除標準：①病理性骨折；②雙側同時發生下肢骨折或同側下肢骨折合并其他部位骨折；③Pilon 骨折；④合并嚴重的心肺疾病、一般情況差而不能耐受手術；⑤術前X線、CT或骨密度檢查提示嚴重骨質疏松。

1.2 一般資料

按上述標準共納入南京大學醫學院附屬蘇州醫院骨科2016年5月至2022年5月的63例踝關節骨折患者，根據后踝骨折固定方法不同分為三枚空心螺釘三角分布固定組（空心釘組）和鋼板固定組（鋼板組）?？招尼斀M33例，男20 例，女13 例；年齡18 ～ 70 歲，平均（43.5±8.7）歲；合并踝關節脫位10例，合并下脛腓關節損傷8例，三踝骨折19 例；骨折根據Lauge-Hanson 分型：旋后-外旋型18例，旋前-外旋型10 例，旋前-外展型5 例；受傷至手術時間6 h ～ 9 d，平均（6.9±1.8）d；急診手術9例，擇期手術24例。鋼板組30例，男19例，女11例；年齡20 ～ 69歲，平均（42.3±9.1）歲；合并踝關節脫位13 例，合并下脛腓關節損傷11 例，三踝骨折17 例；骨折根據Lauge-Hanson分型：旋后-外旋型17例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型4例；受傷至手術時間4 h ～ 9 d，平均（7.1±1.6）d；急診手術7例，擇期手術23例。兩組患者術前均經踝關節CT證實后踝骨折累及脛骨遠端關節面25% ～ 50%，且術前兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒捌浼覍賹χ委煼椒ㄖ橥?，且得到醫院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者術前的一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 術前處理

根據患者皮膚條件及腫脹程度選擇擇期或急診手術。合并踝關節脫位者入院前即刻行手法復位，恢復患肢脛距關節的基本對位對線。擇期手術者術前應用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物進行脫水消腫。加強患肢護理，及時處理皮膚張力性水皰（注射器抽吸水皰液，注意保持水皰表皮完整性），皮膚挫傷及擦傷等。術前所有患者常規行踝關節X線、CT 平掃及三維重建，并根據CT 測量及記錄后踝累及脛骨遠端關節面的比例。特殊骨折類型行踝關節MRI 檢查，以了解韌帶損傷情況，制定詳細的術前治療方案[6]。

1.3.2 手術方法

采用腰麻或連續硬膜外麻醉，患肢抬高3 ～ 5 min 后應用氣囊止血帶止血，按照順序依次復位外踝、后踝及內踝骨折。對術前X 線或CT 檢查顯示下脛腓關節分離的患者，術中選用螺釘或帶袢紐扣鋼板固定（螺釘固定者，術中根據下脛腓損傷程度選用1 ～ 2 枚全螺紋螺釘或半螺紋空心螺釘固定，固定螺釘在離脛距關節面3 ～ 4 cm處由后向前呈25° ～ 30°通過腓骨，并平行與關節面固定3 ～ 4層骨皮質）；合并有內外踝骨折者，內踝采用2枚空心螺釘經皮或切開內固定，外踝可選用外踝解剖鋼板或重建鋼板固定（重建鋼板需按外踝解剖特點予以預彎塑形）。

空心釘組：33 例患者后踝骨折采用3 枚空心釘由后向前三角分布固定?；颊卟捎闷脚P位，患肢適當屈髖、膝關節內收，使用骨膜剝離器撬撥、并過度背身踝關節復位后踝骨折塊，C 臂X 線機透視確認復位滿意后經皮3 枚克氏針三角分布臨時固定；對于復位欠佳者選擇經腓骨肌和踇長屈肌間的后外側入路，經肌間隙顯露后踝，復位后踝骨折塊及恢復關節面平整，3 枚克氏針三角分布臨時固定，沿上述3 枚克氏針由后向前擰入3 枚長度適宜的? 4.0 mm或? 4.5 mm空心螺釘。

鋼板組：19 例患者應用后踝解剖鋼板固定，11 例患者采用橈骨遠端T 形鋼板固定。術中根據內踝骨折與否采用健側側臥位或漂浮體位，后踝顯露選擇經腓骨肌和踇長屈肌間隙的踝關節后外側入路，術中注意保護腓腸神經，復位后踝骨折塊，克氏針臨時固定，C 臂X 線機透視確認關節面恢復平整后，選用后踝解剖鋼板或橈骨遠端T形鋼板固定。

1.4 術后處理

術后患肢均使用布朗氏架或枕頭抬高，常規預防使用抗生素24 h。術后2 d患肢即行主動肌肉收縮鍛煉；術后2周進行主被動相結合的踝關節屈伸功能鍛煉；術后4 周下地不負重鍛煉活動；術后8 ～ 12周視骨折愈合情況逐漸負重行走且加強患肢踝關節屈伸功能鍛煉，下脛腓關節固定螺釘術后12周取出；根據骨折愈合情況于術后12 ～ 18個月取出內固定物。

1.5 評價指標

記錄兩組患者的術中出血量、手術時間。術后1 年內隨訪時間為：前3個月每月1次、半年1次，半年后每6個月隨訪1次，均攝踝關節正側位X線片，觀察骨折復位和生長情況，記錄骨折愈合時間及出現的并發癥。應用美國足踝關節協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝—后足功能評分系統[7]評價術后踝關節功能，通過關節活動度（range of motion, ROM）評估術后踝關節活動范圍。X線片顯示踝關節間隙減小或有骨硬化、骨贅、囊性變等影像學表現即可診斷為創傷性關節炎，并依據Morrey-Wiedeman X線分級標準[8]進行分級評價。

1.6 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均得到12 ～ 48 個月的隨訪，平均（20.5±2.1）個月。

2.1 兩組患者的手術一般情況比較

空心釘組的手術時間短于鋼板組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、后踝愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具體數據見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、后踝愈合時間比較

2.2 兩組患者的并發癥發生情況比較

空心釘組有1例患者后踝移位大于2 mm，于術后11個月發生脛距關節炎，按Morrey-Wiedeman X線分級為Ⅱ級，并發癥發生率3.03%。鋼板組有1例患者并發外側切口遠端皮緣壞死，常規換藥3周后結痂愈合；有2例發生脛距關節炎，按Morrey-Wiedeman X線分級Ⅰ、Ⅱ級各1例；有1例患者術后出現患肢踇趾屈曲攣縮；并發癥發生率為13.33%?？招尼斀M并發癥發生率低于鋼板組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。兩組患者隨訪期間均未見內固定物松動、退出，骨不連，骨折不愈合等并發癥。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者的功能評價比較

空心釘組末次隨訪時AOFAS 功能評分為（93.2±2.8）分，高于術后6、12 個月的（89.2±4.8）分、（91.7±5.2）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中優18 例、良12例、可2 例、差1 例，優良率90.9%。鋼板組末次隨訪時AOFAS 功能評分為（91.5±3.7）分，高于術后的6、12 個月的（86.9±5.6）分、（88.9±5.9）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中優14例、良13例、可2例、差1例，優良率90.0%。末次隨訪時兩組患者的AOFAS 功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。兩組患者踝關節的背屈、跖屈、內翻、外翻ROM 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組患者術后踝關節AOFAS踝-后足評分比較（-x±s，分）

表5 兩組患者術后末次隨訪時踝關節ROM的比較（-x±s，°）

典型病例1：患者，男，39歲，右三踝骨折并下脛腓關節損傷，據Lauge-Hanson分型屬旋后-外旋型Ⅳ°，下脛腓關節行帶袢紐扣鋼板固定，后踝應用3枚空心釘三角分布固定（見圖1）。

圖1 A. 術前X線片示三踝骨折，距骨半脫位；B. 術前CT示后踝骨折累及脛骨遠端關節面約33%；C. 術前CT示下脛腓關節損傷并分離；D. 術前CT三維重建示三踝骨折，骨折移位明顯；E. 術后X線片示踝關節解剖結構正常，骨折對位對線及鋼板螺釘位置良好；F. 術后14個月X線片示鋼板螺釘固定在位，骨折線消失，關節面平整，無骨性關節炎表現；G. 術后24個月功能評估示踝關節活動良好，AOFAS功能評分為91分

典型病例2：患者，男，29歲，右三踝骨折并下脛腓關節損傷，據Lauge-Hanson分型屬旋后-外旋型Ⅳ°，下脛腓關節行螺釘固定，后踝應用鋼板固定（見圖2）。

圖2 A. 術前X線片示三踝骨折，距骨半脫位；B. 術前CT示后踝骨折累及脛骨遠端關節面約45%；C. 術前CT示下脛腓關節損傷并分離；D. 術前CT三維重建示三踝骨折，骨折移位明顯；E. 術后X線片示踝關節骨性解剖結構正常，骨折對位對線及鋼板螺釘位置良好；F. 術后3個月X線片，取出下脛腓固定釘，下脛腓關節關系正常；G. 術后16個月X線片示鋼板螺釘固定在位，骨折線消失，關節面平整，無骨性關節炎表現；H. 術后24個月功能評估示背伸活動欠佳，AOFAS功能評分為88分

3 討論

3.1 后踝骨折內固定治療的手術適應證

后踝與下脛腓后韌帶及腓骨遠端共同組成下脛腓骨韌帶復合體，是維持踝關節穩定的重要骨性解剖結構。后踝骨折發生移位將影響脛距關節面的穩定性，若治療不當會造成脛距關節面受力重新分布，損傷關節軟骨及軟骨下骨，從而導致創傷性關節炎的發生，嚴重者將引起長期慢性踝關節疼痛及不適。因此，后踝骨折是典型的關節內骨折，需遵循關節內骨折治療的原則，但目前對于后踝骨折的手術治療指征仍未統一，從而導致踝關節整體治療效果參差不齊[9-10]。人體生物力學證實踝關節內的應力主要集中在關節面的中間2/4 區域，而前1/4 及后1/4 關節面沒有承受負荷，因此既往一般觀點認為應將后踝骨折塊累及關節面超過25%時作為外科手術治療的標準[11]。

后踝固定與否的決定性因素是骨折塊大小嗎？但目前更多的臨床觀察證實單一依據骨折塊大小確定手術是不充分及嚴謹的，應綜合考慮骨折塊移位程度、骨折累及脛骨遠端情況、下脛腓關節的穩定性、骨折的粉碎情況等多種因素[12]。Drijfhout等[13]對累及脛骨遠端關節面超過5%且移位＞1 mm的后踝骨折進行復位內固定，隨訪發現創傷性關節炎的發生率低于對照組。另外，Langenhuijsen等[14]通過臨床觀察認為當后踝骨折累及關節面超過10%且移位＞1 mm時，需對后踝進行良好復位內固定，且內外踝也應得到滿意的解剖復位固定，從而降低創傷性脛距關節炎的發生率，提高臨床療效。Boraiah等[15]認為，后踝骨折塊累及脛骨遠端關節面＞20%時應手術進行內固定治療。筆者既往回顧性分析了103 例嚴重閉合性踝關節骨折并脫位臨床資料，當后踝骨折塊大于10%時就應行切開復位內固定[16]。本研究中空心釘組有1例患者AOFAS評價為差，考慮為骨折復位欠佳所致。綜上所述，筆者認為后踝骨折行外科手術的適應證應綜合多個因素，其中骨折塊大小以及下脛腓骨韌帶復合體穩定性是首要評估的因素，建議對于后踝骨折累及關節面超過10%，且移位＞1 mm或有下脛腓關節不穩定者應行內固定治療。

3.2 累及脛骨遠端關節面超過25%后踝骨折內固定的方法選擇

提高后踝治療臨床療效，不但要掌握其內固定治療的適應證，而且要選擇合適的內固定方式。目前，后踝骨折的內固定方式主要為鋼板和螺釘兩種，對于累及關節面小于25%的后踝骨折，螺釘內固定可獲得良好的穩定性并取得良好的臨床效果[17]。但對于累及關節面超過25%的后踝骨折的固定方式仍存在較大爭議[4]。O'Connor 等[18]對后踝累及關節面超過25%的兩組患者分別行1 ～ 2 枚螺釘及抗滑鋼板固定，經遠期隨訪發現相比于螺釘內固定，鋼板固定具有更佳的生物力學穩定性，但末次隨訪比較兩組踝關節功能無差異。王旭等[19]通過解剖鋼板與4.0半螺紋空心螺釘固定后踝骨折的生物力學研究發現，當后踝骨折累及關節面小于1/3或高度≤19.3 mm時，解剖鋼板可以提供更加堅強的固定及穩定性；而后踝骨折累及脛骨遠端關節面超過上述界限時，兩種內固定方式均不能提供良好的固定與穩定性。Erdem 等[20]通過鋼板及空心釘分別固定累及脛骨遠端關節面超過20%后踝對比研究發現，螺釘及鋼板均能對骨折塊進行堅強內固定，末次隨訪兩組功能差異無統計學意義。程邦君等[21]通過生物力學研究表明，當后踝骨折累及關節面超過25% ～ 50%時，呈三角分布的空心螺釘固定能提供更為良好的穩定，相比與鋼板固定創傷更小，且并發癥更少。楊小龍等[22]經小切口3 枚螺釘三角分布固定后踝，骨折塊固定牢固穩定，可早期功能鍛煉，術后8 ～10周骨折愈合良好，末次隨訪優良率為91.4%。

后踝是脛骨遠端穹窿型關節面向遠端延伸而成，根據后踝骨折的損傷原因及骨折特點，絕大數后踝骨折面呈近似底邊朝遠端的三角形，因此骨折塊類似“三棱錐形”。當后踝骨折累及關節面超過25%時，根據上述后踝骨折面及骨折塊形狀特點，本組33例后踝骨折行三枚空心螺釘三角分布固定，通過對比研究發現骨折愈合時間與鋼板固定無差異，但螺釘固定具有對周圍軟組織損傷小、手術時間短、出血量少，且術后容易取出等眾多優點。根據后踝骨折特點以及三角分布穩定原理，另外，由于螺釘系“由后向前”及“由小向大”固定，具有加壓穩定作用。因此，當后踝骨折累及關節面超過25%時，螺釘的三角分布固定可以提供良好的立體空間穩定性。筆者認為，累及關節面超過25%的非粉碎性后踝骨折行空心釘三角形分布固定可取得良好的穩定性，固定牢固可靠，是此類后踝骨折治療的一種經濟且有效的方法選擇。

本研究對比了三枚空心螺釘三角分布固定與鋼板固定在累及關節面≥25%后踝骨折中的應用，得出空心釘三角分布固定與鋼板內固定均可取得良好的臨床效果，但相對鋼板內固定而言，空心釘三角分布固定具有較多的臨床與經濟優勢，如創傷小、可微創、并發癥少、易取出等。本研究尚存一些不足與缺陷，如樣本量較少、缺乏長期隨訪及術后CT 掃描資料等，該結論須進一步生物力學實驗論證，還需大樣本、多中心的研究及應用更多種類的評價指標來深入研究驗證，特別是患有嚴重骨質疏松老年患者的治療應用有待進一步驗證與觀察。