腹腔鏡胰十二指腸切除術及腹腔鏡全胰切除術治療胰腺癌的單中心臨床分析

孫蒙清 白雪松 李佳頤 何小東 韓顯林

1中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京 100005；2中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科，北京 100005

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤，浸潤范圍廣、預后差、手術難度大。1994年，Gagner和Pomp[1]首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy, LPD），這一術式一直以來被認為是腹部外科中最具挑戰性的手術之一。在過去的10年中，臨床上以腹腔鏡或機器人輔助為主的各類胰腺微創手術，如LPD和腹腔鏡全胰切除術（laparoscopic total pancreatomy, LTP）等技術不斷完善，安全性不斷提高。目前，腹腔鏡技術在胰腺良性或低度惡性腫瘤手術中的應用已經得到了普遍認可，相較于傳統開腹手術，其具有減輕疼痛、減少出血、促進術后恢復等優勢；而在高流量的胰腺疾病中心，LPD和LTP等技術也已經被應用于胰腺癌患者。腹腔鏡或機器人輔助胰腺癌根治術中國專家共識（2022年版）[2]推薦在技術條件成熟的胰腺外科中心，可針對胰頭癌患者開展LPD。目前，胰腺外科學界對于LPD、LTP等腹腔鏡技術治療胰頭、頸部胰腺癌的討論焦點主要圍繞圍術期安全性、可行性、腫瘤根治效果等方面。本研究通過總結筆者團隊近5年手術經驗，探討LPD和LTP對胰腺癌患者的安全性和根治性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年12月至2023年8月間北京協和醫院基本外科單一主刀手術團隊連續87例行LPD或LTP胰頭頸癌患者的臨床資料。其中男性47例，女性40例，年齡（60.1±9.4）歲，體重指數（22.7±3.1）kg/m2。納入標準：（1）術前影像學評估考慮腫瘤為可切除或交界可切除患者；（2）手術方式為根治性LPD或LTP；（3）術后病理證實為胰腺癌。所有入組患者均簽署知情同意書。

二、手術方法

患者麻醉滿意后取仰臥分腿位，5孔法進Trocar及腹腔鏡。探查腹腔未見轉移后，做Kocher切口，將十二指腸胰頭向內側翻起，探查腸系膜上動脈（superior mesenteric artery， SMA）以判斷腫瘤的可切除性。解剖門靜脈（portal vein， PV）與腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein， SMV），判斷腫瘤與PVSMV的關系，確定腫瘤的可切除性及是否需要聯合PV-SMV切除重建。切除膽囊，先后離斷遠端胃、膽管、近端空腸。LPD患者在PV-SMV前方切斷胰腺，最后離斷胰腺鉤突。對于腫瘤累及胰頸部或遠端胰腺的患者，行LTP一并切除遠端胰腺及脾臟。所有患者均清掃系膜三角淋巴結，將SMA和腹腔干根部裸化。部分患者行16組淋巴結清掃。

對于腫瘤累及PV-SMV患者行聯合血管切除重建，方式包括PV-SMV側壁切除、直接縫合，PV-SMV節段切除、對端吻合，PV-SMV節段切除、人工血管搭橋。血管重建在完全腹腔鏡下完成。部分患者因出血等原因中轉開腹，則在開腹直視下完成血管切除重建。

消化道重建采用Child重建法。LPD患者，將遠端小腸從橫結腸系膜打孔提至橫結腸上方，依次行胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合。最后于膽腸和胰腸吻合口后方各放置1根引流管自腹壁引出；LTP患者，僅做膽腸吻合和胃腸吻合，留置膽腸吻合口旁引流管和脾窩引流管各1根。

三、觀察指標和隨訪

記錄患者的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后主要并發癥發生率、二次手術發生率、圍術期死亡率、術后住院時間、淋巴結清掃個數、腫瘤病理分期、R0切除率等。術后主要并發癥包括B級以上術后胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、術后出血等。其中，術后胰瘺定義和診斷標準采用2016版國際胰腺外科研究組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）定義的診斷條件[3]。術后并發癥分級采用Clavien-Dindo分級方法[4]（以下簡稱CD分級）。腫瘤病理分期基于第8版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌TNM分期[5]。

術后隨訪采取電話隨訪方式。記錄患者術后化療開始時間、術后無瘤生存時間及術后生存時間。隨訪時間截至2023年9月。

四、統計學處理

應用SPSS 24.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制患者的術后總生存曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術情況

87患者中78例（89.7%）行LPD，9例（10.3%）行LTP（表1）。16例（18.4%）患者行PV-SMV血管切除重建，其中側壁切除、直接縫合9例，節段切除、對端吻合4例，節段切除、人工血管搭橋3例。11例血管切除重建在完全腹腔鏡下完成，5例為開腹血管重建。2例患者因胰頭癌侵犯十二指腸，引起急性上消化道大出血而行急診LPD術。手術時間（279.8±74.0）min，術中出血量（520.1±743.2）ml，總住院時間（15.9±6.3）d，術后住院時間（11.5±6.0）d。其中中轉開腹5例（5.7%），原因均為術中出血，其中1例為術中SMA出血（出血量600 ml），4例為PV-SMV出血（出血量1 000～5 500 ml）。

表1 87例胰腺癌患者的手術方式及血管重建情況

二、術后并發癥發生情況

術后17例（19.5%）發生并發癥，其中CD 3級以上并發癥6例（6.9%）。術后膽瘺4例（4.6%），其中1例為術前留置經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）管拔除后膽瘺，3例為膽腸吻合口瘺。膽瘺患者術后平均13.5（426）d拔除膽腸引流管。術后胃排空障礙6例（6.9%）。術后出血3例（3.4%），其中1例為術后胰瘺、膽瘺合并感染，于術后12 d出現遲發性出血，行腹腔干、腸系膜上動脈分支動脈造影未見對比劑外溢，經支持、保守治療后好轉；1例為術后11 d SMA假性動脈瘤破裂出血，行SMA分支動脈造影及急診剖腹探查、縫扎止血后，患者于二次手術當日因失血性休克、彌散性血管內凝血死亡；1例為術后1 d腹腔引流管出血，經腹腔動脈造影發現胃左動脈小分支對比劑外溢，經栓塞止血后好轉，該患者同時合并B級胰瘺。二次手術、圍術期死亡均為1例（1.1%）。

LPD患者中，術后B級以上胰瘺5例（5/78，6.4%），其中2例為胰瘺合并術后出血；2例為術后胰瘺合并感染，行CT引導下腹腔積液穿刺引流；1例為帶管時間＞3周。術后肺栓塞1例，術后結腸瘺1例。

≥70歲的高齡患者15例，其中3例（20.0%）發生并發癥，與＜70歲發生率（19.4%）差異無統計學差異（P＞0.05）。

三、術后病理及分期

術后病理顯示胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）78例（89.7%），導管內乳頭狀黏液性腫瘤伴浸潤性癌8例（9.2%），腺鱗癌1例（1.1%）。腫瘤分期情況：T1cN0 5例（5.7%），T1cN1 6例（6.9%），T1cN2 4例（4.6%），T2N0 16例（18.4%），T2N1 34例（39.1%），T2N2 9例（10.3%），T3N0 3例（3.4%），T3N1 6例（6.9%），T3N2 4例（4.6%）。術中清掃淋巴結（25.9±11.4）個。所有患者均獲得R0切除。其中系膜三角淋巴結單獨送檢49例，轉移7例（14.3%）；38例行16組淋巴結單獨送檢，轉移4例（10.5%）。

四、術后隨訪

87例患者中7例患者失訪，隨訪時間為術后（11.23±7.76）個月。70例患者接受了術后化療，其中65例可準確提供化療開始時間，為術后（2.21±1.56）個月。27例患者死亡，其中1例為圍術期出血死亡，1例因術后遲發結腸瘺合并腹腔感染，25例為腫瘤復發轉移。80例隨訪患者的術后生存曲線見圖1，中位生存期為16.83（95%CI10.33～23.33）個月。

圖1 80例腹胰腺癌患者的術后生存曲線

討 論

已有研究表明，已經通過學習曲線、技術熟練的胰腺外科醫師行LPD和傳統開腹胰十二指腸切除（open PD，OPD）治療壺腹周圍癌，兩組患者在圍術期恢復方面差異無統計學意義[6-7]，但LPD組術后住院時間為15.0 d，顯著短于OPD組（16.0 d）；兩組的90 d死亡率相似，均為2%（P=0.76）,術后CD 3級以上的嚴重并發癥發生率差異亦無統計學意義（分別為29%、23%）。Stauffer等[8]研究顯示，與OPD組相比，LPD組手術時間顯著延長，但術中出血量減少，而兩組患者的住院時間、術后并發癥等差異無統計學意義。Zimmerman等[9]回顧比較了LPD與機器人輔助PD的圍術期并發癥發生率和死亡率，發現LPD與術后30 d內并發癥發生率降低獨立相關。Jiang等[10]薈萃分析表明，在胰腺癌的手術治療中，LPD與OPD相比，術后胰瘺及術后出血的發生率差異無統計學意義，而術后住院時間縮短，術中出血量更少。Feng等[11]的薈萃分析表明，LPD與OPD在術后30 d內患者死亡率、CD 3級以上并發癥發生率及術后胰瘺、胃排空障礙、術后出血的發生率差異均無統計學意義，但LPD的手術時間更長，術中出血量更少。本組LPD患者平均手術時間為279.8 min，較文獻報道短；平均術中出血量520.1 ml，較文獻報道偏多；術后住院時間為（11.5±6.0）d，術后90 d內死亡率為1.1%，與文獻報道相仿；圍術期并發癥發生率19.5%，其中CD 3級以上并發癥發生率6.9%，較文獻報道偏低?？傮w數據可體現LPD及LTP的安全性，支持在富有經驗的單位開展該術式治療胰頭頸部胰腺癌是可行的。

在手術的安全性得到支持后，進一步需要關注的是LPD和LTP對胰腺癌的腫瘤根治效果及患者遠期生存結果。Stauffer等[8]報道LPD組較OPD組可獲得更多的淋巴結清掃個數，平均為27（9～70）個，術后75.9%的患者接受了輔助化療，化療開始時間為術后54（23～187）d，中位生存期18.5個月，兩組患者生存期差異無統計學意義。Feng等[11]薈萃分析結果表明，LPD組患者相較于OPD組患者，R0切除率更高，術后化療開始時間更早，術后5年生存率更高。另有兩項薈萃分析均支持LPD較OPD可獲得更多的淋巴結清掃，擁有更高的R0切除率，而患者長期生存率差異無統計學意義[12-13]。Kutlu等[14]發現，在高患者流量的醫院，腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，在PDAC患者各種類型的胰腺切除術中（包括LPD、LTP及遠端胰腺切除術）均可提高術后輔助化療率，縮短化療的延遲。本組患者平均開始化療時間為術后2.21個月，中位生存期為16.83個月，生存期短于文獻報道?？赡芤驗榇蠖鄶祷颊叩氖中g時間集中在2022～2023年（62例，71.3%），隨訪時間僅不足21個月，隨訪患者的平均隨訪時間不到1年，因此生存曲線所得的中位生存期可能無法全面反映預后情況，尚需繼續跟蹤隨訪以獲得進一步的可靠數據。

胰腺癌的發病年齡較高，診斷PDAC的中位年齡為70歲左右[15]。而70歲以上高齡人群往往有更多的內科合并癥及更差的營養狀況，行LPD或LTP手術可能會面臨更大的風險。既往研究表明，在高齡人群中行OPD手術是安全可行的[16-17]。針對高齡PDAC患者人群開展LPD治療的研究較少。2020年Cai等[18]研究了高齡人群中LPD治療PDAC的圍術期安全性和術后中位生存期，提示在≥70歲患者人群中，術后短期結局（包括術后住院時間、并發癥發生率、術后90 d內死亡率等）和中位生存期與＜70歲人群相比差異并無統計學意義。Chapman等[12]對美國癌癥數據庫中接受LPD與OPD的75歲以上胰頭癌患者病死率進行分析，發現LPD患者30 d及90 d內病死率分別為4.9%和7.2%，顯著低于OPD。本研究將≥70歲以上人群的術后并發癥結果單獨統計，未發現差異有統計學意義，支持在高齡人群中開展LPD治療胰腺癌也是安全可行的。

完全腹腔鏡下PV-SMV切除重建對于外科醫師來講是極富挑戰性的技術。包括PV-SMV靜脈側壁切除直接縫合、肝圓韌帶補片修補、PV-SMV節段切除-對端吻合、人工血管搭橋等技術均可見于一些文獻總結和病例報道[19-21]。Sung等[22]于2023年評估了13例行腹腔鏡下PV-SMV切除重建在治療侵犯PVSMV的胰頭癌患者中的可行性和安全性，發現并發癥（包括門靜脈狹窄、門靜脈血栓、腫瘤復發等）發生率和病理結果與OPD相比差異無統計學意義。Peng等[23]總結了14例胰腺癌侵犯PV-SMV行LPD聯合血管切除重建患者，切除血管平均長度3.1（2～4.5）cm，手術時間395（310～570）min，靜脈阻斷時間為29.7（26～50）min，住院時間13.6（9～39）d。術后未發生B級以上胰瘺。1例患者出現術后消化道出血，經保守治療后好轉。本研究中，16例患者進行了PV-SMV血管切除重建，其中11例血管切除重建在完全腹腔鏡下完成。5例開腹重建的患者均因術中出血中轉開腹，也說明了手術操作的技術難度。所有PV-SMV重建患者的手術時間為（353.1±104.7）min，術中出血量（1062.5±1438.6）ml，術 后B級 以 上 胰 瘺1例（6.3%），CD 3級以上并發癥2例（12.5%）。隨著學習曲線的渡過，完全腹腔鏡下PV-SMV切除重建也可以得到逐步開展。

值得一提的是，本組2例患者因胰頭癌侵犯十二指腸，引起急性上消化道大出血而行急診LPD。其中1例出現B級胰瘺，無其他圍術期重大并發癥發生，說明急診LPD可以安全開展。急診LPD術式在國際上鮮有報道，第1例急診LPD為筆者手術團隊在2021年報道[24]。急診患者通常合并情況復雜，術前評估和準備時間有限，但在患者量大、經驗豐富的胰腺外科，可對有相關急診手術指征的患者開展急診LPD，其微創性和根治性均可使患者獲益。

綜上所述，針對胰頭頸部胰腺癌患者，包括在70歲以上高齡患者，開展LPD和LTP進行腫瘤的根治性手術，是安全、可行的。本研究的圍術期短期結果和長期隨訪結果均支持該結論。隨著學習曲線的渡過和腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下PV-SMV切除重建、急診LPD的較高難度的手術也可以得到安全的開展。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明孫蒙清：研究設計，數據收集整理，論文撰寫；白雪松：數據整理，統計學分析；李佳頤：患者隨訪；何小東：研究指導，工作支持；韓顯林：團隊主刀，研究設計，論文修改，經費支持