急性胰腺炎有創治療相關腸瘺的臨床分析

閆夏曉 周婧雅 曹劍 徐強 韓顯林 張晟瑜 吳東

1中國醫學科學院北京協和醫院消化內科，北京 100730；2北京協和醫院疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，北京 100730；3北京協和醫院病案科，北京 100730；4北京協和醫院放射科，北京 100730；5北京協和醫院基本外科，北京 100730

AP發病率約為34/10萬，是世界范圍內急診入院的首位消化疾病，且有逐年遞增的趨勢[1]。約20% AP患者會出現胰腺和（或）胰周壞死，可繼發感染及其他全身并發癥，是病程后期出現第二個死亡高峰的重要原因，也是有創干預的主要指征[2]。消化道瘺是AP病程后期的嚴重并發癥之一，可能繼發腹腔內出血、腹腔感染等，進一步導致病情惡化，延長患者住院時間并增加治療費用，增加疾病后期死亡風險[3-4]。AP相關的消化道瘺可累及胃、腸道、膽囊等空腔臟器，發生率為12%～18%[5-9]。其中腸瘺的發生與AP的自然病程發展相關，也與手術中過度清創和引流管放置等有創操作密切相關[4,10-15]。目前，AP的有創干預策略包括多種引流和清創方式的序貫或聯合使用，其中延期的升階梯（step-up）多元化微創治療已成為主流模式，并逐漸取代手術清創[16-19]。有創干預尤其是經皮穿刺引流和內鏡透壁引流對AP并發腸瘺影響的研究較少，亦尚未形成管理共識。因此，本研究回顧性分析北京協和醫院行有創干預的AP患者，旨在分析有創干預相關腸瘺患者的臨床特征。

資料和方法

一、研究對象和分組

收集2003年1月至2022年12月間北京協和醫院177例行有創干預的MSAP和SAP患者的臨床資料。根據有創干預術中或術后有無相關性腸瘺發生，將患者分為腸瘺組和無腸瘺組。納入標準：（1）MSAP或SAP診斷符合修訂版亞特蘭大分級標準[20]；（2）均行針對胰周并發癥的有創干預，包括經皮穿刺引流、內鏡下透壁引流或清創、外科手術清創等。排除無胰腺及胰周病變的腹部影像學資料者。有創干預指征：臨床懷疑或證實的感染、持續存在的癥狀、胰管中斷綜合征伴相關癥狀、腹腔間隔室綜合征、持續的急性出血、腸壞死、胰胸瘺、胰性腹水等。本研究經北京協和醫院倫理委員會批準（批準號I-22PJ553）。

二、腸瘺的診斷標準和治療

腸瘺的診斷符合以下5項之一：（1）經皮引流管引流出或清創手術切口溢出消化液、食糜或糞便等胃腸內容物；（2）經竇道造影顯示竇道與消化道相通；（3）口服或經胃管注入亞甲藍，可見亞甲藍自創口或竇道溢出；（4）胃腸道造影或經胃腸鏡等內鏡檢查明確可見瘺口部位；（5）手術中明確有胃腸壁全層穿孔。不包括用于治療的內鏡下透壁引流或假性囊腫消化道吻合術后產生的內引流。根據臨床實際，不對腸瘺和穿孔進行嚴格區分。

腸瘺的治療包括保守治療、微創治療和手術等方式的單獨或序貫使用。保守治療包括繼續并加強已有的沖洗引流、抗感染、腸內外營養支持等，微創治療包括經皮引流和內鏡下治療等，手術治療包括瘺口修補術或近端造瘺術等。

三、觀察指標

記錄患者的年齡、性別、病因、SIRS、器官功能衰竭、修訂版亞特蘭大分級、BISAP評分、Balthazar CT分級、局部并發癥胰外受累情況、局部并發癥繼發感染情況、干預指征、干預時機、干預策略、住院時長、重癥監護時長和結局。其中局部并發癥繼發感染定義為有引流物病原學培養陽性結果。腸瘺組患者記錄腸瘺的發現時間、臨床表現、診斷方式、治療和結局。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布的計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者臨床特征比較

177例患者中MSAP患者83例，SAP患者94例。其中男性112例，女性65例，中位年齡43歲。有創干預指征中90例（50.8%）為局部并發癥合并可疑感染征象，58例（32.8%）為持續存在的癥狀，19例（10.7%）為難以自行緩解的腹腔積液及腹內壓升高。共21例（11.9%）于有創干預術中或術后發現腸瘺，其中8例于經皮穿刺術中或術后，13例于外科手術術中或術后。51例行內鏡下引流或內鏡下清創，無內鏡操作后腸瘺發生。72例患者在有創干預后引流物病原培養陽性，明確存在繼發感染，其中15例（20.8%）發生腸瘺；105例引流物病原培養陰性患者中，6例（5.7%）發生腸瘺，腸瘺發生率差異有統計學意義（χ2=9.34，P=0.002）。

與無腸瘺組比較，腸瘺組患者的性別、病因、器官功能衰竭情況、亞特蘭大分級、CT分級、干預時機等方面差異均無統計學意義（表1）。腸瘺組患者的中位年齡較?。?6歲比45歲，P=0.014），發生SIRS（95.2%比59.6%，P=0.001）、局部并發癥胰外受累（100.0%比67.3%，P=0.002）和繼發感染（71.4%比36.5%，P=0.002）的比例更高。所有腸瘺患者均存在影像學或術中所見的胰周及腹腔、腹膜后受累（圖1）。自起病至發現腸瘺的中位時間為84 d，平均91 d；首次及末次有創干預至發現腸瘺的中位時間分別為65 d和10 d。腸瘺組中位住院時間（71 d比40 d，P=0.002）和重癥監護時間（8 d比0，P=0.016）更長，而住院病死率差異無統計學意義。腸瘺組1例患者在腸瘺控制穩定后轉院，3例放棄治療出院，1例因降結腸瘺繼發的腹腔感染和多器官功能衰竭死亡。

圖1 1例急性胰腺炎合并腸瘺的影像學表現。起病第77天，十二指腸水平段周圍及腸系膜區、右側腹膜后、右側結腸旁溝多發滲出及包裹性積液，向下延伸至右側盆腔（1A），升結腸多發腸壁增厚水腫（1B）。起病第83天，經引流管造影升結腸顯影（1C）

表1 腸瘺組和無腸瘺組患者的臨床特征比較

二、腸瘺患者的診斷及治療

腸瘺發生部位主要為結腸（13例，61.9%）和十二指腸（6例，28.6%），具體包括十二指腸降部6例、空腸1例、升結腸4例、橫結腸1例、降結腸3例，1例同時出現升結腸和降結腸腸瘺，5例未明確具體部位，根據臨床表現推斷為小腸瘺1例和結腸瘺4例。

5例次為造影或清創術中偶然發現，7例次表現為體溫升高，11例次出現引流物性質改變，包括引流量增多和（或）引流物中可疑腸內容物，4例次合并腹腔內或消化道出血。所有患者均存在影像學或術中所見的胰周及腹腔、腹膜后受累，腸瘺確診主要通過經引流管造影（11例）或消化道造影（5例）。

5例患者在發現腸瘺后直接行瘺口修補術或空腸造口術；16例（76.2%）首選非手術治療，因治療效果不佳，其中4例放置新的經皮穿刺引流管引流，5例升級為手術治療。13例結腸瘺患者中，9例首選非手術治療，4例首選瘺口修補或近端造口術；8例非結腸瘺患者中，7例首選非手術治療，僅1例在術中發現腸瘺時即進行修補。16例患者接受腸內營養，其中5例未因腸瘺停用腸內營養，11例發生腸瘺后曾停用腸內營養（中位時長24 d）而后恢復，均好轉出院。

討 論

AP的嚴重程度在早期階段主要取決于全身炎癥反應和器官功能衰竭；在晚期階段，胰周并發癥的發展及可能繼發的感染，使病程復雜化，此時通常需要多學科綜合管理，尤其是經皮介入引流、內鏡透壁引流或清創和外科清創等不同策略的合理應用。局部并發癥的形成及有創干預本身帶來的醫源性損傷系AP患者并發腸瘺的危險因素，引流物性質的改變?？商崾灸c瘺的存在，通過臨床表現和后續造影檢查可明確診斷。治療方面，多首選保守治療，但超過半數結腸瘺患者最終需要修補或近端造瘺。合并腸瘺患者所需的住院和重癥監護時間更長。

本組有創干預的AP患者中，腸瘺的發生率為11.9%。既往關于消化道瘺的研究多選取壞死性胰腺炎或接受外科清創術的患者為研究人群，報道的發病率因研究人群和研究中心不同而異。在荷蘭胰腺研究組的觀察性研究中，消化道穿孔或瘺的發生率為16.0%[9]。國內單中心研究報道的SAP患者中消化道瘺發生率為2.5%，壞死性胰腺炎患者中十二指腸瘺發生率為9.0%[20-21]。本研究納入的是病程中接受有創治療的AP患者，以“升階梯”的綜合微創治療為主，均為MSAP或SAP且合并有局部并發癥，其中40.7%（72/177）有病原學證實的局部感染。本研究結果顯示，腸瘺組較非腸瘺組的SIRS、胰周侵犯和繼發感染的發生率顯著增高。AP早期的全身炎癥反應和晚期的局部炎癥反應可能通過影響腸道血供導致腸道屏障的破壞[11]；胰周積聚的液體或壞死物也可能直接壓迫腸壁組織和腸系膜血管或促進血管內血栓形成，加重腸壁的缺血、水腫和壞死，最終導致穿孔和瘺的發生[4,10,12]。此外，腸瘺相關危險因素還包括高CRP、低蛋白血癥、早期器官功能衰竭、腹腔間隔室綜合征、CT氣泡征、高CT嚴重程度評分等[6,9,22-25]。

本研究21例AP合并腸瘺患者中，胰周并發癥均累及甚廣，范圍可至腸系膜區、經結腸旁溝至盆腔或經腹膜后至腰大肌間隙，多為感染性壞死或壞死物積聚。與既往研究報道類似，本組腸瘺好發部位為結腸和十二指腸，空腸瘺僅1例。解剖上，胰腺與十二指腸降部、水平部、橫結腸和結腸脾曲等部位毗鄰，胰周滲出或壞死亦可通過結腸旁溝向盆腔蔓延轉移；且小腸的血供豐富，而結腸的血供側支循環有限，更易受到AP病程中休克相關低灌注的影響。以上原因，可能解釋了腸瘺的好發部位。

由于解剖學因素和病理生理學特點，存在有創干預指征的AP患者與合并腸瘺的潛在風險人群高度重合。局部并發癥的處理對腸瘺的影響是多方面的，既可改善腸壁周圍炎癥環境從而降低腸瘺的發生，又可因有創干預帶來醫源性損傷直接導致腸瘺的發生。van Santvoort等[14]和Boxhoorn等[15]研究將消化道穿孔或瘺作為干預后并發癥，發生率分別為18.2%和8.7%。充分徹底的清創和引流管的放置可能對腸壁薄弱處及其血供產生影響，并加速瘺的發生。本研究單純經皮引流相關腸瘺中，62.5%為非結腸瘺；而接受手術清創的腸瘺中，結腸瘺占比更高（76.9%），這一差異可能與AP的嚴重程度相關。局限在胰頭周圍的病灶首先累及同為腹膜后器官的十二指腸，往往可通過引流控制；而嚴重廣泛的胰腺外壞死更易累及結腸，單純引流效果欠佳，多需升級為手術治療；此外，術中大范圍的清創對腸壁血供影響程度更大，可能造成感染播散，更易累及血供薄弱的結腸。因此，進行有創干預過程中應當力求對腸壁鄰近壞死組織的充分處理，同時避免對腸壁的刺激，注意清創時對腸道血供的保護和引流管放置位置、角度和時長等。本研究未發現內鏡治療后腸瘺的發生，與既往研究結果一致，支持內鏡引流作為創傷更小、并發癥更少的治療方式，是AP有創治療的一線選擇這一觀點[18]。

本研究對AP并發腸瘺的處理也遵循“升階梯”原則。8例非結腸瘺患者，除1例術中發現十二指腸瘺進行同期修補，其余均在接受保守治療后愈合。13例結腸瘺患者也多先接受保守治療（局部引流），因局部感染嚴重或合并有腹腔內出血等情況，最終9例（69.2%）需要手術。因此，針對AP合并腸瘺的處理原則，均以局部引流、抗感染和腸內或外營養支持等保守治療為主，必要時加強穿刺引流或外科手術。但本研究為單中心回顧性病例研究、樣本量相對有限，缺少長期隨訪信息，因此AP合并腸瘺的管理推薦仍需更大規模、前瞻性研究證據支持。

綜上所述，有創干預與AP合并腸瘺的發生、診斷和處理均密切關聯。從降低腸瘺風險角度，有創干預應盡量避免對腸壁的刺激；干預后應關注引流情況，及時發現、處理潛在腸瘺，避免病程復雜化。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明閆夏曉：數據整理、統計學分析、論文撰寫；周婧雅、曹劍、徐強、韓顯林：數據整理、統計學分析、論文修改；張晟瑜、吳東：研究設計、論文修改、經費支持