部署前軍事人員復原力干預方案有效性的Meta分析

孫占穎,宋 咪,陳靜茹,甘雪洋,高 遠

復原力也稱心理彈性、心理韌性,是指從挑戰中抵抗、適應、恢復以及成長的能力[1]。由于現代軍事行動特殊性、復雜性和不確定性,軍事人員極有可能面臨真槍實彈、血腥恐怖、傷殘死亡等多種應激源,過度應激會導致其產生嚴重精神障礙和認知功能損害,表現為焦慮、恐懼、注意缺失及行為失控等,造成非戰斗減員[2,3],海灣戰爭多國部隊因精神緊張自殺或誤殺的傷亡占總傷亡的85%,戰斗應激反應所致的戰斗減員占戰爭總減員人數的30%以上[4];而成功應對且平穩度過應激事件的個體則被認為具有較高復原力[5]。復原力已被認為是個體降低創傷后應激反應的保護因素[6,7],近幾年世界范圍內軍隊在部署前廣泛實施復原力訓練計劃以預防或減輕部署后戰斗應激反應[8,9]。

然而,關于部署前軍事人員復原力干預方案有效性研究尚未達成一致。2018年Joyce等[10]報告了復原力培訓方案和干預措施的有效性,但研究對象既包括軍人也包括平民;最近的一項系統評價則謹慎地認為,軍事人員及前線救援人員在部署前采用認知行為干預(cognitive behavior therapy,CBT)和正念方法的復原力干預方案是有效的[11]。本研究旨在評價部署前軍事人員復原力干預方案的有效性,以期推進軍事人員復原力干預方案建設,預防和減輕創傷后應激所帶來的不良后果,增強部隊整體戰斗力。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為軍事人員;(2)干預措施為心理干預,如CBT、壓力接種/管理、生物反饋、正念、心理教育課程等;(3)研究類型為隨機對照研究;(4)對照組為常規心理干預或空白對照;(5)結局指標為復原力評分,包括心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)[12]、簡化心理彈性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)[13]、復原力量表(resilience scale,RS)[14]、成人心理彈性量表(resilience scale for adult,RSA)[15]等。排除標準:(1)部署中或部署后進行的研究;(2)不能獲取原文、重復發表者;(3)不能獲取干預前后復原力評分完整數據也不能實現轉化者;(4)非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 在 PubMed、Embase、Medline、the Cochrane Library、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫中檢索有關部署前心理干預方案對軍事人員復原力影響的文獻,檢索時限為建庫至 2023-08-30。通過多次預檢索后確定檢索策略,采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索,英文檢索詞:military personnel、military、army、soldier、national guard、marines、navy、airforce、pilots、airman、armed forces、coastguard、sailor、submariner、resilience,psychological、adaptation,psychological、stress,psychological、adjustment,stress、adjustment disorders、intervention、management。中文檢索詞:軍事人員、軍人、陸軍人員、士兵、國民警衛部隊、海軍陸戰隊、海軍人員、空軍人員、飛行員、武裝部隊人員、武警、海岸警衛人員、水手、潛水艇人員、韌性,心理學、應激,心理學適應,心理學、適應不良、干預、管理。

1.3 文獻篩選及資料提取 首先閱讀標題,在排除明顯無關的文獻后,進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括第一作者、發表年份、國家、研究類型、干預方法、干預時間、試驗組和對照組樣本量、結局指標和結果測量數據、偏倚風險評價的關鍵要素。如有需要,通過郵件或電話聯系原始研究作者獲取不確定但對本研究非常重要的信息。由兩名經過循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選和信息提取,然后進行交叉核對,如遇分歧則請第三方定奪。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane系統評價手冊Version 6.3[16]的臨床隨機對照研究質量評價標準進行評價,對每項內容作出“高風險”“不清楚”“低風險”的判斷。7項內容均達“低風險”評為“A”,1項及以上“不清楚”為“B”,1 項及以上達“高風險”評為“C”。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。選用連續性變量Meta分析的方法,使用標準化均數差(SMD)為效應量,計算95%可信區間(CI)。通過I2評價各研究之間的異質性,檢驗水準為α=0.05。若P>0.05,且I2<50%,采用固定效應模型;反之則采用隨機效應模型,并通過敏感性分析進行異質性來源分析。結局指標中心理彈性量表(CD-RISC、CD-RISC-10、RS、RSA等)均為高優指標,即得分越高,研究對象的復原力水平越高。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻2714篇(Pubmed 772篇,Embase 206篇,Medline 9篇,the Cochrane Library 63篇,CBM 595篇,中國知網581篇,萬方104篇,維普 384篇),去除重復文獻93篇,閱讀題目和摘要后納入105篇,閱讀全文復篩后最終納入9篇文獻進行 Meta 分析,包括英文文獻3篇、中文文獻6篇。

2.2 納入研究基本特征及質量評價 共納入1441名軍事人員,其中試驗組712名,對照組729名,對照組均采用常規心理干預或無干預。評估工具主要包括CD-RISC、CD-RISC-10和RSA量表。其中中國6篇,美國1篇,泰國1篇,印度1篇。納入研究的文獻特征分析見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

采用Cochrane系統評價手冊Version 6.3的臨床隨機對照研究風險偏倚評估工具和質量評價標準對納入的研究進行評價,其中6項研究未具體說明隨機分配方法,8項研究可能出現選擇性發表偏倚,9項研究文獻質量評級均為B級(表1,圖1)。

圖1 納入研究的偏倚風險評估

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總體分析 納入的9項研究中有7項研究[18-23, 25]使用CD-RISC,1項研究[17]使用RSA量表,1項研究[24]使用CD-RISC-10量表,結果顯示各研究間異質性I2=43%,采用固定效應模型進行Meta分析,復原力干預組的心理彈性評分高于對照組[SMD=0.57,95%CI(0.46～0.67),P<0.01],差異有統計學意義(圖2)。

圖2 復原力干預方案對復原力影響的森林圖

2.3.2 亞組分析 根據干預方法進行亞組分析,將6項干預方法為CBT的研究[17-20, 24, 25]進行Meta分析,異質性檢驗顯示I2=63%,采用隨機效應模型,結果為采用CBT方法的復原力干預組心理彈性評分高于對照組[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],差異有統計學意義(圖3)。此外,兩項研究[21, 23]采用正念方法,1項研究[22]采用生物反饋方法。

圖3 采用CBT方法的復原力干預方案對復原力影響的森林圖

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析采用不同效應模型及逐篇剔除法對檢驗結果進行對比分析。隨機效應模型結果[SMD=0.60,95%CI(0.42～0.77),P<0.01] (圖4),與固定效應模型無明顯差異。逐篇剔除文獻后,發現各效應值未見明顯變化。綜上,Meta分析結果較穩定。

圖4 復原力干預方案對復原力影響(敏感性分析)的森林圖

3 討 論

3.1 部署前復原力干預方案能夠有效提升軍事人員復原力 目前,世界范圍內許多國家已將復原力訓練作為一項預防性計劃而非醫療項目廣泛應用于部隊,如美軍的綜合士兵健康計劃(Comprehensive Solider Fitness program,CSF)[26]、加拿大軍隊的心理準備之路(road to mental readiness,R2MR)[27]、英軍的創傷風險管理(traumatic risk management,TRiM)[28]等,他們非常重視并且持續關注這些復原力項目的干預效果[29]。本研究重點評估和探討部署前復原力干預方案是否使得軍事人員復原力得到提升,Meta分析結果顯示:部署前復原力干預方案能夠有效提升軍事人員復原力[SMD=0.57(95% CI:0.46～0.67),P<0.01],亞組分析也支持這一結果。本研究與Joyce等[10]的研究結論類似,為軍事人員在部署前實施復原力干預提供了證據支持,有助于推廣應用復原力干預方案,預防和減輕創傷后應激反應,進而增強部隊整體戰斗力。

3.2 基于CBT方法的復原力干預方案能使軍事人員復原力得到提升 本研究根據干預方法進行亞組分析,結果表明,基于CBT干預方法的復原力干預方案能有效提升軍事人員復原力[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],與Doody等[11]報告的結果保持一致。CBT是通過認知和行為技術來改變或者重建不良認知為目標的一類心理干預方法,其核心是改變不合理的消極信念和想法,從而改變個體的心理及行為[30]。多項復原力干預方案以CBT為理論依據,通過復原力理論授課、心理應對技能培訓及應用,抵御個體在經歷壓力事件時侵入性思維,消除負面認知偏差,旨在改變軍事人員對壓力源的認知評估,預防和減緩軍事人員創傷后不良情緒和行為反應,進而提升復原力[11]。如美國陸軍國民警衛部隊實施的復原力培訓教練計劃(master resilence training,MRT)[31]和海軍進行的壓力復原力訓練系統(stress resilience training system,STRS)[32]項目等?；诂F有證據,我們認為CBT是部署前軍事人員復原力提升的可能途徑,但CBT方法具有一定的“文化特異性”,缺乏泛化性[33],需要根據參與對象的文化、民族、宗教信仰等制定干預方案。

3.3 復原力干預方案的潛在機制 復原力心理層面保護因素包括高水平自我認知、有效的自我調節、積極人格特質和應對方式等,其中樂觀、認知重評、正念特質等還能夠與生理因素相互作用,以增強應對創傷事件和創傷事件后適應能力[34]。如樂觀主義與大腦前扣帶皮層活躍程度相關,能夠減少應激暴露時的自主覺醒,預測個體創傷經歷后更短的恢復時間[35];較高水平的認知評估能夠使個體在壓力條件下增加體內皮質醇反應性,有助于減少負性情緒而提升控制執行水平[36, 37];正念強調專注于身體當下的活動、感覺和情緒,有助于減少壓力條件下的回避型應對,培育積極心理和提升心理承受和調控能力,是復原力的保護因素[38]。綜上,我們有理由推測能夠對復原力保護因素發揮直接或促進作用的方案都有可能成為有效的復原力干預方案。

3.4 展望 復原力表現為個體成功應對壓力的多種生理、認知和行為反應[39]。未來,我們可以采用多維度、多模態方式跨越多個系統、路徑或機制,構建個性化、系統化、多樣化復原力干預方案,例如,構建基于生物-心理-社會維度的綜合復原力干預方案[40],將復原力干預融入到日常軍事訓練中;結合自我報告,心理、神經認知測試、生理指標和客觀軍事記錄等多層次指標評估和驗證復原力干預方案的有效性[41];開發新的測量工具,更為便捷、精準捕捉體現復原力的多種指標,例如,可以通過賓夕法尼亞計算機化神經認知電池來測量實驗對象的復雜認知功能[42]。

綜上,本研究明確了部署前復原力干預方案能夠有效提升軍事人員復原力。但因納入研究的總數較少、復原力干預方法不一致、缺乏高質量的RCT研究,應謹慎對待分析結果,未來期待更高級別證據對此研究結果進行補充。