殼聚糖抗菌成膜噴劑在鼻咽癌患者PICC所致接觸性皮炎治療中的應用效果

羅曉華,鄭藝君,王麗紅,林丹鳳,張紅梅,劉志慧

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)廣泛應用在腫瘤化學藥物治療(以下稱:化療)中,但易引發導管相關性皮膚損傷(catheter-associat-edskinimpairment,CASI)[1,2]。2021年版美國INS《輸液治療實踐標準》相比2016年版新增了兩大重要內容,CASI的評估與護理就是其中之一[3]。CASI是指醫用粘膠移除后,在置管部位及其周圍皮膚出現持續30 min及以上的流膿、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚異?，F象[4]?；熤萌隤ICC導管患者是CASI的高危人群。其中接觸性皮炎(contact dermatitis,CD)是CASI中較為常見的一種類型,指皮膚黏膜接觸某些物質后,在接觸部位發生的炎癥反應[5],中重度接觸性皮炎給患者帶來巨大痛苦甚至引發導管感染和增加醫療負擔[6,7]。殼聚糖是外科創傷制劑的研究熱點,具有抑菌、抑瘢痕、止血及止痛等作用[8]。殼聚糖抗菌成膜噴劑是包括殼聚糖、純化水、甘油、明膠、聚乙烯醇等成分的噴霧藥品[9],已有學者將殼聚糖抗菌成膜噴劑用于預防和治療一次性心電電極片相關性皮膚損傷[10,11],獲得滿意效果,尚未發現將其運用于PICC所致接觸性皮炎的研究。本研究將殼聚糖抗菌成膜噴劑運用于PICC所致接觸性皮炎的換藥中,并且選擇發病率高的鼻咽癌患者作為研究人群,取得較好的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-05至2022-04在我院因置入PICC所致接觸性皮炎的94例鼻咽癌患者為研究對象,納入標準:(1)符合鼻咽癌診斷標準[12],預計生存期>1年;(2)初次接受同步放療并置入PICC導管;(3)留置PICC前穿刺局部無皮膚異常;(4)留置PICC導管期間穿刺部位周圍皮膚發生接觸性皮炎。排除標準:(1)既往有地塞米松注射液過敏史,或PICC置管所致接觸性皮炎史,或者其他過敏性皮膚疾病史;(2)合并糖尿病或免疫抑制或者多器官衰竭;(3)精神或認知、溝通障礙;(4)無法配合治療全過程或中途退出研究者。共納入94例患者,以2020-05至2021-04的46例患者為對照組,2021-05至2022-04的48例患者為觀察組。兩組患者均采用同步放化療(直線加速器6 MV光子線調強放療、奈達鉑40 mg/m2周同步化療,放療周期7周,前1周住院放化療,后6周居家單純行放療,7周后出院)。接觸性皮炎分3度標準:輕度為輕微的皮膚瘙癢,偶爾伴有散在紅斑;中度為皮膚瘙癢感明顯,敷貼下皮膚潮紅,穿刺點周圍有較多丘疹;重度為瘙癢難忍,出現濕疹樣水皰,水皰破潰后皮膚糜爛伴明顯滲液,給患者帶來巨大痛苦甚至引發導管感染和增加醫療負擔[6,7]。兩組一般資料及初診時接觸性皮炎分度情況比較差異無統計學意義(P>0.05),且兩組患者時間季節性一致,具有可比性(表1)。 本研究經醫院倫理委員會批準(批準號:LH20230022),患者本人或其家屬了解本研究并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組鼻咽癌患者治療前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC維護方法 依據標準進行規范化維護[13,14]。對照組:消毒待干后,取用預先用2 ml注射器抽吸好的5 mg地塞米松注射液,將注射液推注于無菌棉球上,再將沾有注射液的棉球在接觸性皮炎患處皮膚均勻涂抹后待干,貼膜固定。觀察組:消毒待干后,在距離穿刺周邊皮膚約2 cm上方噴涂殼聚糖抗菌成膜噴劑(40 ml/瓶),每次用量以能夠覆蓋皮膚損傷處為準,待干后貼膜固定。

1.2.2 質量控制 所有操作由4名PICC?？谱o士完成,采用相同廠家、相同材質導管,均經B超引導下貴要靜脈途徑置入導管,采用同質化標準進行換藥流程和接觸性皮炎知識的培訓,由兩名護士固定對研究對象實施換藥和皮炎治療效果的觀察和記錄,由另外兩名護士進行換藥信息和費用的登統計和復核工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 判定標準:(1)治愈,瘙癢完全消失,無紅斑及丘疹;(2)顯效,瘙癢消失或基本消失,無滲液,且紅斑、丘疹消退≥60%;(3)有效,瘙癢減輕,無滲液,紅斑、丘疹消退21%～59%;(4)無效,瘙癢、滲液等癥狀無明顯緩解,甚至加重,紅斑、丘疹消退≤20%[15]?？傆行?%)=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.3.2 導管相關并發癥 導管脫出指因意外致使導管拉脫喪失功能;導管移位指導管在患者體外部分在使用過程中向外移動0.5 cm以上,導管前端在中心靜脈內位置有所移動,但不影響導管使用功能[16,17];局部感染定義為:導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物[18]。

1.3.3 愈合時間和換藥次數 愈合時間為從開始發現接觸性皮炎到完全愈合所需的時間。換藥次數為從發現接觸性皮炎開始到完全愈合總的換藥次數。

1.3.4 醫療費用 除醫保能報銷的其他費用,包括殼聚糖費用(觀察組每名患者治療期間均只開具1支殼聚糖)和敷料費用、患者的交通費用。為保障數據的可比性,均在放療第2周起計算交通費,均以20元/次錄入數據。

1.3.5 患者滿意度評分 每次維護結束后,讓患者自評滿意度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),共包括 0～10分,≥6 分為滿意,評分越高表示滿意程度越高[19]。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療第1周和第2周,觀察組治療效果均明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組鼻咽癌患者接觸性皮炎治療效果比較 (n;%)

2.2 導管相關并發癥 從發生PICC所致接觸性皮炎到完全治愈期間,兩組患者導管移位和脫管方面均無明顯差異(P>0.05)。觀察組與對照組在導管局部感染率方面有統計學差異(P<0.05,表3)。

表3 兩組鼻咽癌患者接觸性皮炎治療期間并發癥發生情況比較 (n;%)

2.3 單次換藥時間、換藥頻率及愈合時間 觀察組單次換藥時間為(13.45±5.19)min,對照組單次換藥所用時間為(21.67±2.36)min,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。在換藥次數方面,觀察組(3.30±0.69)明顯比對照組(5.67±0.96)少,差異有統計學意義(t=-13.594,P<0.055)。觀察組愈合時間[(10.43±0.52)d]明顯比對照組[(18.15±0.33)d]縮短(t=-86.308,P<0.001)。

2.4 患者自付費用及滿意度比較 兩組患者自付費用[(109.21±23.72)元vs.(101.12±39.89)元]無統計學差異(t=-1.089,P>0.05)。觀察組患者滿意度明顯高于對照組[(8.71±0.82)vs.(6.43±0.64)],差異有統計學意義(t=-1.089,P<0.01)。

3 討 論

3.1 臨床療效 本研究顯示,在療效方面殼聚糖抗菌成膜噴劑優于地塞米松注射液,分析原因可能是,地塞米松注射液作為糖皮質激素,短期使用有一定效果,但長期使用,存在引起角質異常分化,角質細胞生長下降以及功能紊亂等可能[20,21],而殼聚糖抗菌成膜噴劑具備吸收局部滲液、抗感染、促進傷口愈合等性能[8],故在治療PICC所致接觸性皮炎療效上更加顯著。

3.2 導管相關并發癥 局部涂抹油性藥物或者涂抹不均勻會增高導管脫管發生率[22-24],而局部使用殼聚糖抗菌成膜噴劑時,因非油性制劑,且噴凃均勻,所以能夠較好避免因黏貼不牢固而導致導管脫管。在控制局部感染率方面殼聚糖優于地塞米松注射液,因為殼聚糖抗菌成膜噴劑具有物理及生物雙重抗菌機制,能夠殺滅病原微生物,可避免感染對皮膚損傷愈合的影響[8],對耐藥菌同樣有效,無色透明,透氣,貼合性好,噴涂后可以形成一層分子級保護膜,隔離細菌、真菌等病原微生物,且能有效隔離3M貼膜與皮膚的直接接觸,而地塞米松注射液為激素藥物,容易形成耐藥性,故效果不如殼聚糖抗菌成膜噴劑。

3.3 換藥時間、換藥頻率與愈合時間 本次研究中,觀察組單次換藥時間短于對照組,主要因為在操作流程上觀察組比對照組更加簡化,觀察組使用殼聚糖抗菌成膜噴劑,噴涂方便,只需噴涂薄薄一層,快速干燥并在皮膚表面形成一層保護膜,而對照組使用地塞米松注射液,需要將地塞米松注射液掰開安剖瓶、取用注射器抽吸藥物、用注射器向PICC穿刺局部推注藥液、使用棉簽涂抹藥液、待干。 過頻的換藥因消毒液的化學刺激和清洗擦拭時的物理刺激,可加重局部皮膚損傷風險[25]。殼聚糖具有抗菌、減輕炎癥反應、促進傷口愈合的功效[26-28],在治療接觸性皮炎方面效果顯著,故能縮短治療周期,減少換藥總次數。

3.4 費用及患者滿意度 與使用地塞米松注射液治療比較,殼聚糖抗菌成膜噴劑治療PICC所致接觸性皮炎不會增加患者經濟負擔?？赡芤驗闅ぞ厶钳熜Ш?單次噴涂使用量少,整個療程只需開具40 ml。有專家推薦在中心血管通路部位使用粘膠去除劑和皮膚保護膜作為風險管理策略的一部分,然而目前粘膠去除劑和皮膚保護膜未完全納入醫療保險范圍,有增加患者經濟負擔的可能[29]。故在尋求經濟、有效的治療PICC所致CD的形式下,殼聚糖抗菌成膜噴劑具備一定優勢。

殼聚糖抗菌成膜噴劑在減輕炎癥反應、促進傷口愈合、緩解患者局部不舒適癥狀[26-28]方面更具優勢。殼聚糖抗菌成膜噴劑能有效治療PICC所致CD,且能減輕護理工作量、降低局部感染率、提高患者滿意度,同時不會增加導管移位率、脫管率和患者經濟負擔。本研究存在不足:單中心研究,樣本量較小,今后應進一步擴大樣本量,以便對殼聚糖抗菌成膜噴劑的臨床實用性做進一步的探索。