DWI檢查的ADC值與胰腺癌伴肝轉移患者治療預后的關系

楊珊珊,沈松柏,胡良先,華雙一

胰腺癌是惡性程度較高的一種消化系統腫瘤,近年來的發病率與死亡率均逐漸升高[1]。胰腺癌具有較高的隱匿性,往遠處轉移的情況更是在早期即可發生,胰腺癌的常見轉移器官是肝臟[2]。胰腺癌伴肝轉移患者的生存率較差,患者的5年生存率在5%以下[3]。如何正確地評估患者腫瘤情況,對患者的治療方式的選取與治療后的方案調整均具有重要意義。臨床中常用影像學對胰腺癌進行評估,常見的有磁共振成像(MRI)、計算機斷層掃描(CT)、超聲等方式,其中MRI具有無輻射、多序列和多方向成像、軟組織分辨率較好等特點,其在胰腺癌的診斷與鑒別中已得到廣泛應用[4]。但常規的MRI掃描在胰腺癌的精確診斷中效果一般,而彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)可以較好地對腫瘤進行鑒別診斷。表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)可通過DWI被檢測出來,因其表示了自由水分子在腫瘤中的擴散情況,可反映腫瘤的細胞密度、功能活動等情況,能夠更加客觀地對疾病進行評價和描述[5]。本研究旨在探究DWI檢查的ADC值與患者治療預后的相關關系,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019-10至2022-01于本院收治的經病理學檢驗確診為胰腺癌伴肝轉移的患者,納入標準:(1)經臨床病理學和影像學診斷,確診為胰腺導管腺癌伴肝轉移[6];(2)年齡>18歲;(3)術后行釓噴酸葡胺DWI檢查;(4)臨床及隨訪資料完整;(5)行根治性手術,且合并化療。排除標準:(1)因運動或其他原因造成MRI檢查圖像不佳;(2)既往有心、肝、腎等重大臟器及代謝類等基礎性疾病;(3)存在凝血功能異?；蚋腥拘约膊?(4)如胰腺鱗癌、胰腺囊性腫瘤等其他類型胰腺癌;(5)圍手術期死亡者;(6)合并其他類型腫瘤患者。最終納入96例胰腺癌伴肝轉移患者,男59例,女37例;年齡42～78歲,平均(60.57±13.43)歲;體質量指數(body mass index,BMI)為17～25 kg/m2,平均(22.43±2.11)kg/m2;原發腫瘤位置胰頭61例,胰體尾35例;胰腫瘤最大直徑平均值(4.23±2.54)cm。本研究回顧性收集資料,未干預治療方案。

1.2 方法 使用1.5T PHILIPS Achieva 磁共振成像儀及腹部相控陣表面線圈進行掃描,呼吸門控進行輔助。先進行常規MRI掃描,獲取矢狀位T2WI,冠狀位T2WI等圖像。而后從靜脈注入劑量為0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業有限公司,國藥準字H10950270),0.9%氯化鈉注射液20 ml 助推。于注射后第20秒、50秒、180秒時采集動脈期、靜脈期、延遲期軸位圖像,用快速容積三維成像序列,重復時間(repetition time,TR)2.7 ms,反轉時間(inversion time,TI)5.0 ms,回波時間(echo time,TE)1.3 ms,矩陣270×224,掃描視野(scan field of view,FOV)380 mm×300 mm,層間距2.5 mm,層厚5 mm,激勵次數(number of excitation,NEX)0.72。于靜脈期與延遲期間獲取冠狀位增強圖像,TR 3.8 ms,TI 5.0 ms, TE 1.6 ms,矩陣256×200,FOV為400 mm×400 mm,層間距2.4 mm,層厚3.2 mm, NEX0.72。DWI用自旋回波-平面回波成像(single shot EPI,SE-EPI)序列,TE 79 ms,TR 5200 ms,矩陣128×128,FOV為200 mm×200 mm,層間隔1 mm,層厚4 mm, b值0.600 s/mm2。

1.3 圖像處理與分析 圖像數據處理在GE ADW4.6工作站上進行,在T1WI增強圖上選取組織強化最為明顯的感興趣區域(region of interest,ROI),以此描繪時間-信號強度曲線。選取DWI圖像b=600 s/mm2時的ADC圖,對照T1WI的增強圖像,在ADC 圖中對病灶的最大層面處選取ROI,ROI 面積理論上需大于2 mm2,并大于3個像素,選取時盡量避開壞死出血區,并盡可能地保證病灶的完整性。對每個病灶的ROI進行3次重復測量,取平均ADC值。病灶的測量均由兩名具有5年以上豐富的胰腺診斷經驗的影像科醫師進行雙盲法測量,若有不一致,加入第三名影像科主任醫師,采取少數服從多數以得出統一結果。

1.4 手術及隨訪方式 手術治療為根治性手術(如胰十二指腸切除術及肝腫瘤切除術),化療方式為吉西他濱或吉西他濱聯合替吉奧或替吉奧,通過Seldinger術經股動脈插入導管,經腹腔干及腸系膜上動脈灌注化療。對患者隨訪時間以手術后為起點,以門診復查、電話或住院復查等方式進行隨訪,以月為生存單位,以術后12個月為收集止點,記錄患者術后12個月的生存情況。

1.5 觀察指標 收集患者的年齡、性別、BMI、胰腫瘤最大直徑、肝轉移瘤直徑、肝轉移瘤數目、原發腫瘤位置、神經侵犯情況、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、手術方式、化療、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(blood platelet count,PLT)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)及原發腫瘤ADC值。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 單因素分析結果顯示,兩組患者的年齡、胰腫瘤最大直徑、肝轉移瘤直徑、肝轉移瘤數目、淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、Alb、ADC值之間均存在統計學差異(P<0.05),而兩組患者的性別、BMI、腫瘤所處位置、神經侵犯情況、Hb、PLT無統計學差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組胰腺癌伴肝轉移患者相關因素的單因素分析

2.2 影響患者預后的logistic多因素分析 對上述單因素分析中有統計學意義的計數資料進行賦值(表2)。將單因素分析中有統計學意義的年齡、胰腫瘤最大直徑、肝轉移瘤直徑、肝轉移瘤數目、淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、Alb、ADC值代入多元logistic進行回歸分析,結果顯示,肝轉移瘤數目、淋巴轉移、腫瘤分化程度、ADC值均可獨立影響患者的預后(P<0.05),其中ADC值為獨立保護性因素,其余皆為獨立危險因素(表3)。

表2 logistic多因素分析變量賦值表

表3 影響胰腺癌伴肝轉移患者治療預后的logistic多因素分析

2.3 典型病例 患者,男,49歲,病理檢查為胰腺導管腺癌伴肝轉移,原發腫瘤位置為胰頭,患者ADC值為1.22 mm2/s,術后12個月存活(圖1A);患者男,55歲,病理檢查為胰腺導管腺癌伴肝轉移,原發腫瘤位置為胰頸,患者ADC值為0.99 mm2/s,術后12個月死亡(圖1B)。

3 討 論

3.1 胰腺癌伴肝轉移患者病理狀態對其預后的影響 胰腺癌是常見的消化系統惡性腫瘤,美國及中國胰腺癌發病情況與致死情況在惡性腫瘤中高居前列[7,8]。胰腺癌發病隱匿性較高,且通常合并肝轉移,大部分患者出現癥狀時已處于晚期,既往研究顯示,胰腺癌TNM分期Ⅰ期的患者5年生存率大約為8%,而Ⅳ期患者的生存率大約為3%[9,10]。DWI是目前臨床中診斷胰腺癌的常用影像學檢查方式,既往有研究顯示,DWI檢查的ADC值對于腫瘤的病理情況具有較好的顯示效果[11]。故本研究以胰腺癌伴肝轉移患者為研究對象,根據患者12個月后的生存情況進行分組,探討ADC值及其他相關因素與患者預后的相關性,為臨床診斷及治療方案改善提供相應臨床依據。

本研究中,肝轉移瘤數目、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、ADC值均可獨立影響患者治療預后(P<0.05),其中ADC值為獨立保護性因素,其余皆為獨立危險因素。肝轉移瘤數目越多,其治療越困難,腫瘤侵襲速度越快,患者預后越差。存在淋巴結轉移患者的腫瘤細胞分裂速度更快、細胞生長更為迅速、腫瘤體積更大,更容易對其他區域進行侵襲,其預后情況更差[12]。本研究顯示腫瘤低分化程度的患者預后情況較差,原因可能為處于低分化狀態的腫瘤細胞增值潛力相對更高,從而導致其發生轉移的可能性更高,影響預后,而中-高分化的腫瘤細胞多為成熟狀態,其生長速度較緩,腫瘤的惡性程度較低,產生多處轉移的概率較小,故預后較好[13]。

3.2 胰腺癌伴肝轉移患者ADC值對其預后的影響 ADC值是DWI檢查中的一個定量指標,其值與組織微循環中的灌注和水分子的彌散情況有關,水分子在組織中擴散越慢,則其信號衰減越慢,DWI表現為高信號,而ADC值則降低,反之ADC值則越高[14,15]。ADC值越低,反映細胞組織間隙越小,腫瘤細胞密度越高,其細胞增殖速度越快。本研究中死亡組患者的ADC平均值為(0.97±0.13)mm2/s,明顯低于存活組的(1.12±0.15)mm2/s,提示患者腫瘤ADC值越低時,其預后情況越差。這與史旭波等[16]在ADC與根治性手術胰腺癌患者的預后情況中結果較為相似。陸海鳳等[17]的研究亦認為早期的ADC值與患者的預后具有密切聯系,其能對胰腺癌患者化療早期療效作出有效評估。胰腺癌患者大多因胰腺導管上皮細胞癌變導致病變,因此病變后的腫瘤細胞也相應地處于一種有序的致密排列狀態,此時大量的增生纖維則在細胞間質中生成,導致細胞間壓力增大,細胞外空間變小,進而影響組織間的水分子擴散速度,造成ADC值較低,提示患者預后較差[18,19]。

綜上所述,肝轉移瘤數目、淋巴結轉移、腫瘤分化程度、化療、ADC值均可獨立影響胰腺癌伴肝轉移患者治療預后,臨床可通過此類數據調整完善后續的治療方案,以緩解患者臨床癥狀和改善預后。但本研究由于時間等因素,樣本量較小,納入研究的時間范圍較短,研究結果有一定局限性,后續研究應以多中心大樣本的研究為主。