經椎旁肌間隙入路與經皮入路椎弓根螺釘內固定治療無神經癥狀胸腰椎骨折的療效比較

金耀 盧慧 姜為民 王根林 鄒俊 陳潔

胸腰椎骨折是脊柱外科中最常見的損傷，約占脊柱骨折的90%［1-2］。胸腰椎骨折若治療不當，將嚴重影響病人的生活質量，甚至致殘致畸［3］。目前較為成熟安全的手術治療方式多采用傳統后正中入路［4］，但在傳統后正中入路的手術過程中，需要廣泛剝離以及長時間地反復牽拉椎旁肌肉，使部分肌肉出現缺血或去神經化［5］，遠期隨訪時容易出現腰背肌無力、慢性疼痛、僵硬等并發癥［6-9］。經椎旁肌間隙入路和經皮入路椎弓根螺釘內固定術與傳統后正中入路相比，可以有效地降低對椎旁肌肉的損傷，減少手術出血［5，10-14］，相關資料在國內外已有充分研究，而這兩種術式在椎弓根螺釘置入精確度方面的差異則鮮有報道。為此，筆者采用回顧性病例對照研究分析蘇州大學附屬第一醫院2017 年2 月至2018年10月收治的59例無神經癥狀的單節段胸腰椎骨折病人的臨床資料，比較椎旁肌間隙入路和經皮入路椎弓根螺釘內固定術的療效。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①具有明確的脊柱外傷史；②受傷時間小于2 周的新鮮骨折；③經X 線、CT、MRI 等輔助檢查確診為胸腰段椎體（伴附件）的骨折；④無明顯神經癥狀。

排除標準：①胸腰椎骨折脫位或骨折塊進入椎管，有明顯神經受壓癥狀；②骨質疏松性椎體壓縮性骨折；③骨折椎體數≥2 個；④合并有嚴重的器質性疾病、精神疾病及嚴重的其他全身性疾病者。

二、一般資料

共納入胸腰椎骨折病人59 例，其中男51 例，女8例；平均年齡為46.8歲（19～67歲）。骨折分型：A1型19例，A2型7例，A3型33例；骨折節段：T11椎體1例，T12椎體14例，L1椎體27例，L2椎體17例。經肌間隙入路組24 例，采用經椎旁肌間隙入路；經皮入路組35例，采用經皮入路，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05，表1）。本研究獲蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（2023倫研批第065號）。

表1 兩組胸腰椎骨折病人一般資料比較

三、治療方法

所有病人入院后予絕對臥床，完善相關術前檢查，排除各項手術禁忌證，術前仔細核對病人臨床資料。

經肌間隙入路組手術方法（T12為例）。全麻成功后，病人取俯臥位，“C”型臂X線機透視定位T12椎體并作標記。常規消毒鋪巾，清點器械及敷料并記錄。以T12為中心作腰背部后正中線縱向切口，長10～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側稍作剝離。旁開棘突約2 cm切開筋膜，鈍性分離最長肌及多裂肌，牽開最長肌及多裂肌，從兩肌間隙顯露T11、T12、L1關節突。以人字嵴頂點，結合橫突中點及上關節突外緣為定位點依次鉆孔、探道，在T11、T12、L1置入6 枚椎弓根定位導針，術中透視位置良好。取出定位針，沿釘道依次置入6枚椎弓根螺釘，再次透視確認椎弓根螺釘置入深度及位置滿意。置入經預彎的連接棒，擰緊螺釘復位骨折椎體前柱，松開尾帽并適度撐開復位骨折椎體中后柱，鎖緊尾帽。透視見T12椎體復位滿意，沖洗切口，徹底止血，清點器械及敷料無誤后，逐層關閉傷口。

經皮入路組手術方法（T12為例）。全麻成功后，病人俯臥于Jackson 碳素纖維床上，體表畫出標志線，常規消毒鋪巾。在后正中線T12棘突水平作一長約2.5 cm 縱行切口，顯露T12棘突，將參考架夾具固定在T12棘突上?！癘”型臂X 線機進入第一次掃描獲取術中三維影像，并將影像資料傳輸至StealthStation 導航系統中。在體表移動Passive Planar Probe，通過3D 影像導航系統確定椎弓根螺釘進釘點處的皮膚切口位置，用尖刀作一長約2.0 cm切口，置入已經注冊的Universal Drill Guide，調整頭尾側傾角和內外側傾角，使其投影在矢狀面及橫斷面導航影像上均通過椎弓根軸線。經Universal Drill Guide 電鉆鉆孔，插入導絲，沿導絲攻絲，在T11、T12、L1依次置入6 枚螺釘。經皮下置入經預彎的連接棒，沿螺釘延長桿先擰緊傷椎和遠端尾帽，然后進行撐開，恢復椎體高度，再擰緊近端螺釘尾帽。再次透視掃描，確認椎弓根螺釘位置準確，骨折復位良好。沖洗切口，徹底止血，清點器械及敷料無誤后，逐層關閉傷口。

四、術后處理

兩組病人術后均予以生命體征監測，營養神經、消腫、止痛等對癥處理，指導雙下肢肢體功能鍛煉。術后48 小時切口引流量小于50 mL 時拔除引流管。拔除引流管后行胸腰椎正側位X 線檢查，明確骨折復位情況及螺釘位置。術后72 小時支具保護下下床活動。手術切口定期換藥，防止感染。

五、評價指標

手術時間、術中出血量、切口總長度、術后下床時間、住院總時間等手術指標作為觀察指標。術前、術后1 周及術后6 個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評價病人疼痛指標。術前及術后1周內行腰椎正側位X線及CT檢查，比較兩組椎體前緣高度百分比、Cobb 角，評價病人骨折復位情況。采用Richter分類標準比較兩組椎弓根螺釘置入精確度。

六、統計學分析

應用SPSS 25.0統計軟件（IBM公司，美國）。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例和（或）百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。所有檢驗均為雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

病人隨訪（16.1±4.2）個月（12～28 個月）。經肌間隙入路組的手術時間顯著少于經皮入路組［（114.00±48.56）minvs.（153.29±52.46）min］，住院總時間顯著多于經皮入路組［（12.92±4.97）dvs.（10.40±4.14）d］，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組術后1周及術后6個月的VAS 評分均較術前顯著降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術期相關指標比較（±s）

表2 兩組胸腰椎骨折病人圍手術期相關指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別經肌間隙入路組經皮入路組t值P值例數24 35術后6個月1.54±0.51*1.37±0.49*1.290 0.202--手術時間（min）114.00±48.56 153.29±52.46-2.911 0.005術中出血量（mL）82.92±59.96 97.71±24.86-1.309 0.196切口總長度（cm）10.58±0.93 10.49±0.85 0.417 0.679術后下床時間（d）3.33±0.87 3.14±0.77 0.885 0.380住院總時間（d）12.92±4.97 10.40±4.14 2.114 0.039 VAS評分（分）術前8.21±1.06 8.11±1.35 0.286 0.776術后1周3.96±0.95*3.60±1.19*1.226 0.225

兩組術后的椎體前緣高度百分比均較術前顯著增加（P＜0.05），Cobb 角均較術前顯著減?。≒＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。經肌間隙入路組螺釘置入精確度Richter評分為Ⅰ級128釘，Ⅱ級13 釘，Ⅲ級3 釘，經皮入路組為Ⅰ級171 釘，Ⅱ級22 釘，Ⅲ級1 釘，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組胸腰椎骨折病人骨折復位及螺釘置入精確度比較

典型病例如圖1、2所示。

圖1 病人，女，55歲，因“摔倒致腰背部疼痛3小時”入院，行經椎旁肌間隙入路螺釘內固定術 a、b：術前腰椎正側位X線片可見L1椎體骨折；c：經椎旁肌間隙入路術中圖片；d、e：術后5天復查X線片可見L1椎體骨折復位良好，椎體前緣高度恢復，內固定位置良好

圖2 病人，男，53歲，因“騎電動車摔傷致腰背部疼痛5天”入院，行經皮入路椎弓根螺釘內固定術 a、b：術前腰椎正側位X 線片可見L1椎體骨折；c：經皮入路術中圖片；d、e：“O”型臂X線機實時導航明確術中椎弓根螺釘的三維位置；f、g：術后3天復查X線片可見L1椎體骨折復位良好，椎體前緣高度恢復，內固定位置良好

討 論

目前傳統后正中入路在脊柱外科手術治療中仍然占據著舉足輕重的地位［4］，但隨著研究的不斷深入，大量文獻報道該術式會對椎旁肌肉帶來不可逆性損傷，并破壞脊柱后柱的穩定性。傳統后正中入路需要沿棘突及椎板廣泛剝離椎旁肌肉以及持續性反復牽拉，以暴露手術視野，使椎旁肌肉出現缺血、失神經支配，從而引起椎旁肌纖維變性、萎縮，與棘突及椎板形成瘢痕連接，術后遠期隨訪可以發現部分病人存在慢性疼痛、腰背肌無力、僵硬等癥狀。這些遠期并發癥的出現使得人們開始反思保護椎旁肌肉的重要性［15］。經椎旁肌間隙入路內固定從潛在肌間隙進入，不破壞肋間后動脈后支或腰動脈后支，有效地保護了腰神經后內側支的分支，對肌肉損傷小，減少早期疼痛，有利于病人的快速康復；同時對后路組織破壞少，使脊柱后路更加穩定，從而降低內固定物松動、斷裂等風險［16-17］。而“O”型臂X線機介導的經皮入路內固定因具有定位準確、單個切口及總切口長度小、出血少、避免剝離椎旁肌肉等優點，亦被認為可以有效減少對椎旁肌肉的損傷，進而減少術后早期疼痛及遠期并發癥的發生［18-19］。

本研究中，我們發現兩種手術方式在術中出血量、切口總長度、術后下床時間、術前及術后椎體前緣高度、術前及術后Cobb 角、椎弓根螺釘置入精確度以及術前、術后1周、術后6個月的VAS評分等多項指標中均未見明顯差異。雖然本研究條件中并未將傳統后正中入路納入研究范圍，但有充分研究證實，經椎旁肌間隙入路和經皮入路內固定在術中出血量、切口總長度、下床時間、VAS評分上，均顯著低于傳統后正中入路，而椎體高度恢復率、Cobb 角矯正率和螺釘精確度則等同或優于傳統手術，展現了其微創及快速康復的優勢。

同時我們也發現了一個貌似矛盾的結論，經肌間隙入路組的手術時間明顯低于經皮入路組，住院時間反而高于經皮入路組，深入分析后我們將“O”型臂X線機的應用這一影響因素加入其中。相比傳統的“C”型臂X線機，“O”型臂X線機因其昂貴的價格，在基層醫院并沒有獲得廣泛普及，其在置釘準確性、出血量及術后疼痛等方面的優勢也具有一定的爭議性，Universal Drill Guide 的注冊時間和圖像處理時間較長［20］、“漂移現象”的出現需要調整參考架夾重新掃描［21］等因素才是使經肌間隙入路組手術時間少于經皮入路組的真正原因。針對經肌間隙入路組的住院時間長于經皮入路組，我們認為這是由于兩種手術方式導致兩組病人的手術切口不同導致，經皮入路內固定手術為多個1～2 cm的小切口，皮膚及皮下軟組織與深層的肌肉及筋膜之間不作剝離，而經椎旁肌間隙內固定手術需要在后正中線作一長約10～12 cm的縱行切口，對皮下軟組織進行剝離并進行反復持續性牽拉，以暴露最長肌和多裂肌之間的潛在腔隙，影響了皮膚的血供，所以單一的長切口以及對皮膚血供的影響使得經肌間隙入路組病人在術后需要更長時間的傷口護理和更高的換藥頻次［22］，因此延長了該組病人的住院時間。

同時，本研究也有其局限性與不足之處，本文僅收集了術后1周的腰椎X線及CT結果，以比較兩組病人的椎體前緣高度百分比、Cobb角及椎弓根螺釘置入精確度，并未遠期隨訪評價兩種手術內固定方式對椎體力線、椎旁肌肉及相鄰節段退變的遠期影響，這些也將為我們進一步的研究提供指導方向。

綜上所述，針對無神經癥狀的單節段胸腰椎骨折，椎旁肌間隙入路和經皮椎弓根螺釘內固定術均具有手術時間短、出血少、對椎旁肌肉損傷小、有效減輕術后早期疼痛、骨折復位良好、螺釘置入精確度高等確切優勢。手術醫生應在開放手術中不斷積累經驗，熟練掌握脊柱的解剖結構及椎體曲度，從而減少病人的創傷，使病人從病痛中得以快速康復。