糖尿病對關節鏡下肩袖修復術后病人肩關節功能恢復影響的臨床研究

王東 李朋 趙峰 吳劍波 邱關羿 張宇明

肩袖損傷是造成肩關節疼痛的主要原因之一，有研究表明糖尿病病人相較于非糖尿病病人更容易發生肩袖疾?。?］，行肩袖修復手術的風險更高，更易發生術后肩袖再撕裂［2］；而且，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人在關節鏡下肩袖修復術（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）后所經歷的疼痛明顯增加，肩部功能明顯較差［3］。但亦有一些研究得出了相反結論［4-6］，且糖尿病對關節鏡下肩袖修復術后肌腱-骨愈合的不良影響還沒有很好的文獻記錄。

因此，本研究通過對2019 年5 月至2022 年5 月在我科接受ARCR 治療的62 例肩袖損傷病例進行回顧性分析，探討糖尿病對關節鏡下肩袖修復術后病人肩關節功能恢復的影響，為今后的臨床工作提供經驗。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為肩袖中撕裂（1 cm＜大小≤3 cm）、大撕裂（3 cm＜大小≤5 cm）的病人；②MRI及術中確診為肩袖撕裂且無其他疾病表現；③保守治療2個月后無明顯效果者。

排除標準：①隨訪數據不全者；②合并其他影響肩關節活動疾病者；③術后未按康復計劃鍛煉者；④糖尿病病人合并并發癥者。

二、一般資料

根據納入與排除標準，本研究納入因肩袖損傷在我院行全肩關節鏡下縫線橋縫合術的肩袖撕裂病人共計62例，其中糖尿病組30例，男18例，女12例，年齡為（62.10±11.87）歲；對照組32 例，男18 例，女14 例，年齡為（63.87±12.98）歲。兩組病人性別（P=0.765）、年齡（P=0.577）、體重（P=0.418）、損傷部位（P=0.469）、撕裂大?。≒=0.277）及病程（P=0.409）的差異均無統計學意義（表1）。

表1 糖尿病組與對照組一般資料比較

入選的糖尿病病人均符合世界衛生組織WHO（1999 年）頒布的糖尿病診斷標準［7］（有糖尿病癥狀并空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h 后血糖≥11.1 mmol/L），且病程為5～10 年。糖尿病病人入院后均進行嚴格的血糖控制管理以及糖尿病健康教育。

三、手術方法

所有病人均采用全身麻醉、側臥體位，患側在上，使用規格為3 000 mL/袋的等滲鹽水作為灌流液。麻醉成功后，采用肩關節懸吊支架將患肢懸吊于前屈20°，外展40°位置，牽引重量為3 kg。在肩峰后緣向下2 cm、向內1 cm建立后側入路，喙突外側建立前側入路，依次探查關節盂、盂唇、肱二頭肌長頭腱以及肩袖破口范圍，在肩峰外側緣中點向下2 cm處建立外側入路，探查肩峰下間隙，探查撕裂肌腱的范圍、回縮程度、肌腱周圍粘連情況，清理撕裂肌腱的毛糙邊緣，使之新鮮化。確定錨釘置入大致方位后，置入內排錨釘（PEEK，直徑5.0 mm），使用縫合器依次穿過肌腱并打結，然后將內排縫線相互交叉穿過外排錨釘（PEEK，直徑4.5 mm），依次置入至少2枚錨釘，收緊相互交叉的縫線，完成外排錨釘置入。

四、術后處理

所有病人均遵循標準的術后康復計劃。使用外展支具固定肩部6周，術后第一天進行被動運動，包括鐘擺運動、被動前屈運動和外旋運動。在術后6周或完全恢復被動活動范圍之前，不允許進行主動鍛煉。術后6 周開始主動輔助訓練，此后逐漸引入肌肉強化訓練。6個月后可以完全恢復運動或繁重的勞動。

五、評價指標

分別記錄兩組病人術前1 周、術后3 個月、6 個月和12個月各時間點肩關節最大外展角度值，以及肩關節功能評分，包括疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、美國肩肘外科協會（American shoulder elbow surgeon，ASES）評分、加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關節評分以及Constant-Murley 評分。ASES、UCLA 以及Constant-Murley 三項評分細則見表2。據此對手術效果進行評估。

表2 ASES、UCLA以及Constant-Murley三項評分細則

六、統計學處理

本研究采用SPSS 26.0 統計學軟件（IBM 公司，美國）對數據進行分析處理，肩關節最大外展角度值等計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本研究中的兩組病人均得到術后隨訪，隨訪方式為門診及電話隨訪，平均隨訪時間超過1年。62例病人均未出現傷口感染、術后僵硬、術后再撕裂等并發癥。

一、肩關節最大外展角度

兩組病人組內肩關節最大外展角度值比較結果顯示，術后肩關節最大外展角度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術前1 周、術后3 個月、術后6 個月時肩關節最大外展角度小于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后12 個月時兩組病人肩關節最大外展角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 糖尿病組與對照組術前術后各指標分析（±s）

表3 糖尿病組與對照組術前術后各指標分析（±s）

注：與術前1周比較，*P＜0.05

糖尿病組（30例）觀察指標最大外展角度（°）術前1周術后3個月術后6個月術后12個月VAS評分（分）術前1周術后3個月術后6個月術后12個月ASES評分（分）術前1周術后3個月術后6個月術后12個月UCLA評分（分）術前1周術后3個月術后6個月術后12個月Constant-Murley評分（分）術前1周術后3個月術后6個月術后12個月對照組（32例）t值P值44.10±8.24 100.57±6.59*124.47±7.04*155.27±7.75*54.78±8.86 117.69±8.55*134.81±8.21*154.63±8.03*-4.908-8.788-5.312 0.320＜0.001＜0.001＜0.001 0.750 7.07±0.98 4.77±0.73*3.47±0.51*1.17±0.75*5.03±0.69 3.43±0.50*1.81±0.64*1.31±0.78*9.479 8.404 11.179-0.751＜0.001＜0.001＜0.001 0.456 34.57±5.25 48.50±4.32*65.27±4.62*83.40±6.25*42.06±4.30 50.84±3.90*72.81±4.42*84.75±6.41*-6.165-2.244-6.572-0.839＜0.001 0.029＜0.001 0.405 15.10±1.30 19.77±1.20*25.23±0.94*30.07±1.82*18.47±2.06 20.69±1.96*27.13±1.34*30.47±1.90*-7.749-2.217-6.412-0.850＜0.001 0.030＜0.001 0.399＜0.001＜0.001＜0.001 0.483 36.87±4.22 47.77±4.35*62.60±4.72*86.63±3.68*49.72±4.39 59.63±4.05*72.44±4.05*87.25±3.19*-11.737-11.108-8.830-0.706

二、VAS評分

兩組病人組內VAS 評分比較結果顯示，術后3、6、12 個月評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術前1 周、術后3 個月、6 個月時VAS 評分高于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后12個月時評分差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

三、ASES評分

兩組病人組內ASES 評分比較結果顯示，術后3、6、12 個月評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術前1周、術后3個月、6個月時ASES評分低于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后12個月時評分差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

四、UCLA評分

兩組病人組內UCLA 評分比較結果顯示，術后3、6、12 個月評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術前1周、術后3個月、6個月時UCLA評分低于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后12個月時評分差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

五、Constant-Murley 評分

兩組病人組內Constant-Murley 評分比較結果顯示，術后3、6、12 個月評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，糖尿病組病人在術前1 周、術后3 個月、6 個月時Constant-Murley評分低于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05），而在術后12 個月時評分差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

典型病例為一53歲女性病人，因反復右肩關節疼痛5個月入院，術前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂。在全身麻醉下行右肩關節鏡下肩袖損傷修復術，術后病人肩關節功能較術前得到明顯改善（圖1）。

圖1 病人，女，53歲，因反復右肩關節疼痛5個月入院，術前MRI檢查診斷為右岡上肌腱撕裂，在全身麻醉下行右肩關節鏡下肩袖損傷修復術 a、b：術前右肩關節正位及出口位X線片未見明顯異常；c：術前右肩關節MRI斜冠狀位PD加權像示岡上肌腱撕裂；d：等離子刀處理肩峰下滑囊；e：岡上肌腱破損部位；f：置入內排錨釘過程；g：縫合器過線過程；h：置入外排錨釘過程；i：完成修復后的岡上肌腱；j、k：術后復查右肩關節正位及出口位X線片未見明顯異常

討 論

糖尿病是一種以持續性高血糖為特征的復雜疾病，已被公認為會引起廣泛的肌肉骨骼疾病，包括腱鞘炎、關節僵硬等。而肩袖損傷多發生在連接骨和肌腱的足印區，該部位血運差、再生能力弱［8-9］。此外，肌腱損傷后的生物力學特性和愈合也受到糖尿病的影響。Vaidya等［10］發現糖尿病病人的肌腱變性且肌腱中的膠原蛋白組織紊亂。關于肌腱愈合，Nichols等［11］發現糖尿病狀態下發生的炎癥、血管生成和增殖過程的改變可能最終會擾亂肌腱的愈合和重塑。Bedi 等［12］使用肩袖損傷修復大鼠模型發現，持續高血糖與肌腱附著點的愈合失敗有關，與血糖正常的大鼠相比，持續高血糖的大鼠表現為較差的組織學特征以及肌腱結構的負荷和硬度降低。俞銀賢等［13］的一項臨床研究報道認為，糖尿病是肩袖損傷病人術后再撕裂的獨立危險因素。

盡管糖尿病被認為是術后感染、骨腱愈合率降低和肩關節僵硬的危險因素，但對于糖尿病是否會影響肩袖修復術后肩袖組織的愈合還沒有明確的結論。Cho等［14］回顧性評估了232例非糖尿病病人、20 例糖尿病得到控制的病人［糖化血紅蛋白（HbA1c＜7.0%）］和21 例未受控制的糖尿病病人（HbA1c＞7.0%）的肩袖肌腱結構和肩袖肌腱修復術后的臨床結果，在術后至少6 個月進行磁共振成像評估后，他們注意到與糖尿病組相比，非糖尿病組的愈合率顯著提高，此外，他們報告說，與未受控制糖尿病組相比，糖尿病得到控制組的愈合率顯著提高。有趣的是，盡管有這些發現，但在2年隨訪結果中，兩組之間在靜息時疼痛、運動時疼痛、Constant-Murley評分和UCLA評分方面沒有發現顯著差異［14］。Clement 等［15］的研究發現，32 例糖尿病人和32 例非糖尿病人的術后1 年Constant-Murley 評分沒有顯著差異。在本研究中，糖尿病組與對照組的術后1 年隨訪結果沒有顯著差異，這與先前的研究結果一致，表明如果糖尿病病人在術前進行強化血糖控制，則可獲得與非糖尿病病人一致良好的臨床結果。

糖尿病對關節鏡下肩袖修復術后肩袖完整性的影響尚未得到充分記錄。最近的研究表明糖尿病不是肩袖再撕裂的潛在因素［16］。然而，這些研究并未具體評估糖尿病的臨床特征，包括糖尿病類型、血糖控制、病程和治療等。Cho等［14］報道，糖尿病病人的復發率（35.9%）顯著高于非糖尿病病人（14.4%），與此同時，未受控制的糖尿病病人的復發率（43.2%）顯著高于受控制的糖尿病病人的復發率（25.9%），他們的結論是持續高血糖增加了術后的肩袖解剖結構再撕裂的可能性。他們的研究結果得到了Bedi等［12］使用肩袖損傷修復大鼠模型進行的實驗研究的支持，患有糖尿病大鼠的纖維軟骨和組織膠原顯著減少，腱-骨界面的晚期糖基化終產物（AGEs）沉積增加。膠原纖維內AGEs的交聯被認為會損害肌腱的生物和機械功能，使肌腱變得更硬、彈性更差、更脆弱并且更容易撕裂［17］，糖尿病大鼠肌腱的最大負荷和剛度也顯著降低。Bedi 等［12］的實驗研究表明，圍手術期高血糖對肩袖修復后的肌腱-骨愈合有不利影響。Miyatake等［18］的報告則顯示了接受關節鏡下肩袖修復術的糖尿病病人的超聲或磁共振成像愈合率較差，但兩組病人的復發率沒有顯著差異。Huberty 等［19］的一項研究報道了關節鏡下肩袖修復術后肩關節僵硬的發生率為4.9%，這個數值在患有和不患有糖尿病的病人之間沒有顯著差異。在Miyatake等［18］和Huberty等［19］的報告中，未控制的糖尿病病人在手術前被送入醫院接受強化血糖控制和教育。我們分析，與Cho等［14］的研究相比，Miyatake等［18］和Huberty 等［19］的報告中圍手術期血糖控制不佳的病人要少得多，這與本研究的情況相類似。由于樣本量較小，關于血糖受控制的糖尿病病人和非糖尿病病人之間的復發率是否存在顯著差異還無法下此定論。因此，需要更大的樣本量來確定術前血糖控制是否與肩袖修復后的再撕裂有關。

糖尿病病人肩袖修復后的問題可能包括臨床結果是否較差、術后僵硬是否頻繁、復發率是否較高以及術后感染風險是否增加。這些信息對于血糖控制不佳的糖尿病病人關節鏡下肩袖修復后的預期結果具有重要的臨床意義。盡管圍手術期糖尿病病人血糖控制可能對肩袖修復后的肩袖結構完整性產生有益影響，但可能不足以降低關節鏡下肩袖修復術后再撕裂風險。骨-肌腱愈合至少需要2～3 個月。因此，即使糖尿病在圍手術期得到良好控制，手術后幾周內血糖控制不佳仍可能會增加修復后的肩袖再撕裂的風險。在本研究中，大多數血糖控制不佳的病人都進行糖尿病健康教育，使病人可以了解各種糖尿病急慢性并發癥和預防措施。已有研究報告了住院糖尿病健康對血糖控制的有益影響，這種影響在出院后仍可持續數月［20］?？梢韵胂?，我們的住院計劃可能降低了術前HbA1c 水平較高的病人出現肩袖組織生物和機械功能較差的風險。在本研究中，糖尿病病人（包括術前未控制的病人，圍手術期血糖控制良好并接受健康教育）在術后1 年顯示出與非糖尿病病人相當的臨床結果。因此，我們建議糖尿病病人入院后進行嚴格的血糖控制以及糖尿病健康教育計劃。

我們的研究存在幾個局限性。首先，本研究設計本質上是回顧性的。其次，如上所述，糖尿病病人的樣本量太小，無法進行亞組分析。第三，雖然之前的文獻證明了住院糖尿病教育項目對血糖控制的長期有效性，但本研究中我們沒有常規測量糖尿病病人手術后的HbA1c。

綜上所述，糖尿病對關節鏡下肩袖修復術后的病人短期恢復會存在影響，但長期臨床結果沒有顯著差異。圍手術期血糖控制良好的糖尿病病人在關節鏡下肩袖修復后表現出與非糖尿病病人相當的臨床和結構恢復。